首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吳紅剛 張歡

對于主動脈瘤，以往人們認(rèn)為這種疾病比較少見。先天性心臟病、大血管炎如多發(fā)性大動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎，或Beh?et綜合征及馬凡氏綜合征可導(dǎo)致動脈瘤的形成。在臨床上人們對于主動脈瘤多關(guān)注升主動脈瘤，因?yàn)樗謨措U(xiǎn)，一旦破裂可危及患者性命。而胸、腹主動脈瘤臨床較為少見，動脈瘤形成及發(fā)展較慢，對患者威脅小，故臨床上關(guān)注較少。過去的教科書及相關(guān)學(xué)術(shù)講座也較少提及腹主動脈瘤。隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展及普及，腹主動脈瘤的檢出率越來越高，人們逐漸認(rèn)識到對于腹主動脈瘤同樣不可小視，它的危害性不亞于升主動脈瘤。

病例

劉某，男，83歲。高血壓病史30年，血壓最高值194/110mmHg，一直服用鹽酸特拉唑嗪4mg，1次/日；硝苯地平30mg，2次/日；卡維地洛12.5mg，2次/日降壓治療，血壓控制尚可。5年前做常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤3cm大小，但無任何癥狀，故未行相應(yīng)治療。3年前體檢發(fā)現(xiàn)肌酐持續(xù)升高，在某三甲醫(yī)院診斷為高血壓腎病5期、腎衰竭，給予腹膜透析治療，因反復(fù)腹膜感染，2年前改為血液透析。近年來做腹部腹主動脈超聲示腹主動脈瘤約6cm×4cm×4cm大小，患者仍無任何癥狀，醫(yī)生也未做任何干預(yù)。1月前騎自行車摔倒，就診于某三甲醫(yī)院，診斷為：右股骨頸骨折。做腹部CT示雙腎動脈水平以下腹主動脈管腔局限性擴(kuò)張，最寬處約7.9cm。腹部超聲示腹主動脈中段局部呈瘤樣擴(kuò)張，范圍10.1cm×7.0cm×6.7cm，上緣與下緣均與正常管壁相連續(xù)，內(nèi)壁不光滑，表面可見強(qiáng)回聲，范圍7.4cm×1.1cm，超聲提示：腹主動脈瘤合并血栓。醫(yī)生經(jīng)綜合考慮建議不行手術(shù)治療，采取保守治療。故患者轉(zhuǎn)入筆者所在社區(qū)醫(yī)院保守治療并行血液透析。入院檢查：腎功能：Urea 27.54mmol/L，Cr 859.5umol/L，UA 414umol/L。血脂：TG 1.48mmol/L、CHO 3.56mmol/L、LDL-C 2.48mmol/L。凝血四項(xiàng)、感染八項(xiàng)：正常。甲狀腺功能：TT3：0.47ng/ml，TT4：40.90ng/ml，F(xiàn)T3：1.48pg/ml，F(xiàn)T4：5.74pg/ml。心肌標(biāo)志物：Myo 91.6ng/ml，BNP＞35000pg/ml，D-Dimer：5.6mg/L。血常規(guī)：RBC 2.51×1012/L，Hgb 79g/L。雙下肢靜脈超聲未見血栓。心臟超聲：主動脈竇33mm，升主動脈35mm，左房前后徑36mm×46mm×70mm，室間隔厚度15mm，左室后壁厚度11mm，左室（D）50mm，左室（S）31mm，LVWF 67%，右室前后徑21mm，右房橫徑37mm，肺動脈90cm/s，主動脈174cm/s，PW二尖瓣E峰110cm/s，A峰143cm/s，心包見液性暗區(qū)，左室后壁深約0.4cm，左室側(cè)壁深約0.4cm，超聲提示：左室功能正常低限，左房增大，室間隔增厚，心包積液（少量），主動脈瓣、二尖瓣返流（輕度）。腹部超聲：膽囊結(jié)石，腹腔積液（少許），雙腎囊腫。血管超聲：雙下肢動脈粥樣硬化，雙側(cè)脛后動脈閉塞。腹主動脈超聲：腹主動脈中段可見局部呈瘤樣擴(kuò)張，直徑＞3cm，范圍約10.1cm×7.0cm×6.7cm，上緣與下緣均與正常管壁相連續(xù)，內(nèi)壁不光滑，表面可見強(qiáng)回聲，范圍7.4×1.1cm，超聲提示：腹主動脈瘤合并血栓。動態(tài)心電圖：竇性心律，房性期前收縮，室性期前收縮，T波改變。入院后給予鹽酸特拉唑嗪4mg，1次/日；硝苯地平30mg，2次/日；卡維地洛12.5mg，2次/日降壓，患者血壓最高192/93mmHg，11月5日給予纈沙坦80mg，1次/日口服，血壓仍高，11月11日調(diào)整為奧美沙坦20mg，2次/日，血壓控制在180/90mmHg左右。規(guī)律血透，血透脫水開始為0.1kg，后控制在0.2kg，11月11日脫水量為0.4kg?；颊?1月12日22:45全身抽搐，意識喪失，測血壓85/45mmHg，血氧70%，心率62次/份，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)為竇性心律。經(jīng)吸氧、擴(kuò)容、升壓等措施，血壓進(jìn)行性下降，搶救無效死亡。后臨床證實(shí)為腹主動脈瘤破裂。

教訓(xùn)

①該患者高血壓史30年，后因高血壓腎病、腎功能衰竭行透析治療。發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤5年，未進(jìn)行任何干預(yù)措施，腹主動脈瘤越來越大，5年間從3cm逐漸增大到一年前6cm×4cm×4cm，一年后增大至10.1cm×7.0cm×6.7cm。從未進(jìn)行任何干預(yù)治療。該患者腹主動脈瘤發(fā)展比較快，如果早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，能夠明顯提高患者存活率。

②患者入院后血壓一直較高，考慮與患者骨折后局部疼痛有關(guān)，盡管臨床上考慮到疼痛加重其血壓，也給予相應(yīng)藥物，但是患者拒絕服用。

③患者腹主動脈瘤破裂與血壓高、骨折局部疼痛有關(guān)，這兩種因素共同促進(jìn)腹主動脈瘤破裂發(fā)生。盡管醫(yī)生采取了相應(yīng)措施，但是還是無效。

什么是腹主動脈瘤，有什么特點(diǎn)？

腹主動脈瘤（AAA）是指腹主動脈局限性擴(kuò)張至3.0cm以上，或較原直徑增大1.5倍以上。在超過65歲的患者中，大約5%男性和1%-2%女性患者有主動脈瘤，動脈瘤是由于主動脈壁的變性和炎癥引起彈性喪失后呈瘤樣擴(kuò)張。隨著年齡增長，AAA發(fā)病率也隨之增加，50歲以下較為少見，而74-84歲人群，男性AAA發(fā)病率達(dá)12.5%，女性達(dá)5.2%。根據(jù)Laplace定律，動脈瘤越大，其擴(kuò)張速度越快。動脈瘤直徑3.0-4.0cm，平均每一年擴(kuò)張1-4mm；動脈瘤直徑4.0-6.0cm，平均每一年擴(kuò)張3-5mm；動脈瘤直徑＞6.0cm，平均每一年擴(kuò)張7-8mm。動脈瘤直徑＞6cm，破裂風(fēng)險(xiǎn)每年＞20%。較小動脈瘤直徑（小于5-6cm），破裂風(fēng)險(xiǎn)每年約6%。動脈瘤破裂患者死亡率很高。破裂最常發(fā)生在腹膜后間隙和包裹。臨床上腹主動脈瘤比胸主動脈瘤更常見，在所有報(bào)道的主動脈瘤中，75%為腹主動脈瘤。95%的腹主動脈瘤位于腎動脈以下。

動脈瘤病因和危險(xiǎn)因素

主動脈瘤的主要危險(xiǎn)因素包括男性、吸煙、年齡65歲以上、伴冠狀動脈疾病，高血壓、有心肌梗死、外周動脈疾病病史和有主動脈瘤（AAA）家族史。大約1/4患者的一級親屬有腹主動脈瘤，腹主動脈瘤患者的一級男性親屬患腹主動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍。沙門菌和金黃色葡萄球菌感染可以引起真菌性動脈瘤。大血管炎如多發(fā)性大動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎，或Beh?et綜合征也可導(dǎo)致動脈瘤的形成。同動脈夾層一樣，粗暴的醫(yī)源性損傷也可導(dǎo)致本病。為了提高對腹主動脈瘤的診斷率、降低其死亡率，定期對腹主動脈瘤高危人群進(jìn)行篩查是十分重要的。篩查的主要好處是可減少AAA相關(guān)病死率，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會建議對有吸煙史、65-75歲男性、有腹主動脈瘤家族史的男性和女性應(yīng)進(jìn)行腹主動脈瘤常規(guī)篩查。2014年，美國預(yù)防服務(wù)工作組織（USPSTF）更新了其2005年超聲篩查AAA診斷指南，新指南建議，對有吸煙史、65-75歲男性、有腹主動脈瘤家族史的男性和女性應(yīng)進(jìn)行腹主動脈瘤常規(guī)篩查。在65-75歲吸煙的女性中也應(yīng)該進(jìn)行篩查，但不建議對65-75歲不吸煙的女性進(jìn)行篩查。

腹主動脈瘤臨床表現(xiàn)

大部分腹主動脈瘤無癥狀，只是在常規(guī)醫(yī)學(xué)或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。通常腹主動脈瘤破裂或快速進(jìn)展時(shí)會出現(xiàn)癥狀。一般來講腹主動脈瘤破裂患者可有突然、持續(xù)的銳痛或鈍痛，并可能會放射到腿部或臀部兩側(cè)。休克、面色蒼白、腹脹和終末器官損傷的表現(xiàn)均可能是動脈瘤破裂的征兆。腹主動脈瘤破裂典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：①腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛；②腹部可觸及搏動性腫塊；③低血壓或休克。診斷的關(guān)鍵在于對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時(shí)間進(jìn)行這些輔助檢查。臨床上經(jīng)典的“三聯(lián)征”只出現(xiàn)在25%-50%的患者。破裂的腹主動脈瘤因部位和破裂方式不同而有不同的表現(xiàn)。腹主動脈瘤腹腔破裂（20%）通常導(dǎo)致患者快速失血和死亡。大約80%的破裂腹主動脈瘤是腹膜后，當(dāng)破裂發(fā)生在腹膜后間隙和包裹時(shí)，腹膜后出血可暫時(shí)填塞，或“封鎖”幾個(gè)小時(shí)、幾天甚至幾個(gè)星期?；颊呖赡軙?bào)告有持續(xù)幾天或幾周的癥狀，而不是急性發(fā)作。腹膜后破裂的患者提出的主訴范圍可能從神經(jīng)系統(tǒng)到腹股溝或睪丸依賴性血腫和/或疼痛。

腹主動脈瘤體格檢查時(shí)注意的問題

大多數(shù)腹主動脈瘤患者可觸到搏動的腹部腫塊，這也是他們就診的目的。腹部觸診可在臍平面周圍觸及搏動性包塊，對這些患者檢查時(shí)要盡量避免深部觸診，以防動脈瘤破裂。但腹部體檢觸診準(zhǔn)確率并不高，常因肥胖（特別是腹部腰圍＞100cm）、腹脹和較小的動脈瘤使診斷的準(zhǔn)確率降低。腹部聽診有時(shí)可聞及血管雜音，其他部位血管雜音也很普遍，因?yàn)檫@些患者通常有多個(gè)大動脈粥樣硬化。研究發(fā)現(xiàn)，腹部體檢對AAA的診斷只有68%的敏感度和75%的特異性。無脈或肢端冰冷可能是動脈瘤附壁血栓引起遠(yuǎn)端栓塞的征兆。

診斷性檢查

如果腹主動脈瘤壁鈣化時(shí)，通過普通的腹部X光平片也可發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤。腹部超聲是最常用的篩選腹主動脈瘤的工具，因它無輻射和不需要靜脈注射對比劑而得到廣泛應(yīng)用，對直徑4.5cm以上動脈瘤來說，它是最經(jīng)濟(jì)和準(zhǔn)確的檢查手段，因此常用它來篩查腹主動脈瘤。但是腹部超聲不能評估主動脈分支，因此手術(shù)前應(yīng)用影像檢查明確主動脈解剖結(jié)構(gòu)是必要的。CT主動脈造影提供了動脈瘤的大小、形狀及分支，對于直徑大于4.5cm的動脈瘤優(yōu)于腹部超聲，而且它可評估血管外出血量和破裂程度。磁共振血管造影可準(zhǔn)確評估動脈瘤大小及病理，非常適合評估是否影響腎上腺和髂股動脈。常規(guī)主動脈造影是侵入性的檢查，如果有附壁血栓可低估動脈瘤大小。

腹主動脈瘤治療

治療策略是由患者的癥狀、動脈瘤大小、并發(fā)癥或終末器官受累情況決定藥物治療還是手術(shù)治療。對于動脈瘤直徑＜5cm的無癥狀A(yù)AA病人，應(yīng)定期監(jiān)測，根據(jù)動脈瘤大小、增長速率和臨床癥狀來決定手術(shù)時(shí)機(jī)。目前認(rèn)為，AAA直徑＞5cm的病人才考慮手術(shù)治療，然而經(jīng)腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的AAA約90%直徑＜5cm，屬于所謂“小AAA”。研究表明，這些病人雖經(jīng)手術(shù)治療，但并不能提高其存活率。因此，為使此類病人在疾病早期接受有效治療，避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大，對這些患者多采取如下治療方法：①戒煙：可能有一定療效，有研究發(fā)現(xiàn)病人吸煙會增加AAA擴(kuò)張速度（每年0.4mm）。②抗高血壓：從理論上講，降低病人的動脈血壓可減少動脈瘤的擴(kuò)張速率；然而，隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，β受體阻滯劑有助于改善AAA修復(fù)的圍手術(shù)期病死率，但對AAA擴(kuò)大的作用卻并不明顯；其他降壓藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）似乎也沒有明顯效果。③他汀類藥物：盡管有一些建議支持應(yīng)用他汀類藥物，可減少整體心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和改善AAA修復(fù)后病人的全因病死率，但降低AAA擴(kuò)張和破裂的證據(jù)很少。④抗生素：有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈壁中層繼發(fā)感染可能來自肺炎衣原體，其會促進(jìn)AAA發(fā)展，大環(huán)內(nèi)酯抗生素和強(qiáng)力霉素對抑制AAA增長有一定作用?？傮w來說，藥物治療對AAA的治療作用有限。近日，美國食品藥品管理局（FDA）發(fā)布安全警示，指出氟喹諾酮類抗生素可增加主動脈夾層和主動脈瘤破裂的幾率。FDA宣布，藥品制造商應(yīng)在該類藥物的產(chǎn)品標(biāo)簽中加上有關(guān)此風(fēng)險(xiǎn)的警示。

腹主動脈瘤手術(shù)治療

多數(shù)指南推薦的AAA手術(shù)適應(yīng)證：AAA直徑＞5.5cm或增長速率每年＞1.0cm，出現(xiàn)腹部、背部疼痛或觸痛，遠(yuǎn)端動脈栓塞癥狀。目前AAA手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和EVAR修復(fù)兩種方法。開放手術(shù)或主動脈腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）治療AAA是最主要的治療手段，多項(xiàng)隨機(jī)研究表明，從遠(yuǎn)期隨訪來看，在手術(shù)死亡率方面，開放手術(shù)和EVAR之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放手術(shù)30d的手術(shù)死亡率在4%-5%之間，而EVAR只有1%-2%，EVAR因微創(chuàng)、恢復(fù)快，明顯改善了AAA術(shù)后早期結(jié)果。在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院時(shí)間等方面，EVAR也有明顯優(yōu)勢。隨著EVAR手術(shù)技術(shù)和腔內(nèi)移植物材料結(jié)構(gòu)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在EVAR已成為治療AAA的首選方法。