楊二雙，李欣，侯文博，馮俊

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種由多種因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈血栓形成從而產(chǎn)生一系列眼底改變的難治性視網(wǎng)膜血管疾病[1]。中老年人容易發(fā)病。因生活水平的提高，飲食條件的改善，RVO 的發(fā)病人數(shù)逐漸增多，年齡亦有逐漸變小趨勢。有研究[2]預(yù)測，至2040 年，亞洲受RVO影響的總?cè)藬?shù)將達2,100 萬。黃斑水腫（macular edema，ME）是其常見且首要的并發(fā)癥，可嚴重威脅患者視功能[3]。西醫(yī)認為黃斑水腫的形成是由視網(wǎng)膜長期的缺血缺氧導(dǎo)致。高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病、炎癥等多種因素使視網(wǎng)膜靜脈血流緩慢，血栓形成，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，毛細血管通透性增加、血-視網(wǎng)膜屏障被破壞，液體積聚在視網(wǎng)膜黃斑外叢狀層和內(nèi)核層之間，就形成了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的水腫[4]。臨床主要表現(xiàn)為患者中心視力下降、視物變形、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，長期的黃斑水腫可以造成光感受器的凋亡、視力不可逆的喪失[5]。黃斑水腫因消退困難和易復(fù)發(fā)的特點讓患者深受困擾，也讓臨床醫(yī)生十分頭疼。西醫(yī)主要采用抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物治療和激光光凝治療，短期效果可見，但遠期療效有待提升。中醫(yī)眼科專家也在不懈努力，積極探索治療黃斑水腫的有效手段。已有臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能有效消退黃斑水腫，并可降低其復(fù)發(fā)率。但是不同醫(yī)家因?qū)W術(shù)淵源不同，見解各異。馮俊教授（以下簡稱“馮老師”）深諳中醫(yī)之道，在汲取前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，提出剔絡(luò)化瘀、活血利水法治療RVO 繼發(fā)的黃斑水腫，方用效顯。

1 中醫(yī)學(xué)對RVO繼發(fā)黃斑水腫的認識

1.1 中醫(yī)病名

在中醫(yī)古籍里沒有明確提出“黃斑水腫”的病名。但是經(jīng)查閱古籍發(fā)現(xiàn)，古人所說的“視瞻昏渺”“視直如曲”“視大為小”的疾病癥狀和RVO 繼發(fā)黃斑水腫的癥狀相似。《審視瑤函》[7]中提到：“此癥謂目內(nèi)外無證候，但自視昏渺蒙昧不清也”；亦有“謂視直如曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”“此癥謂物之正者，而反視為歪斜也”的描述；以及傅仁宇的《審視瑤函》有過“視大為小”等證的記載，都與臨床所述的視力下降、視物變形的黃斑水腫的癥狀表現(xiàn)相符。

1.2 中醫(yī)病因病機

古代醫(yī)家對于“視瞻昏渺”“視直如曲”“視大為小”病因病機的認識各有千秋?！秾徱暚幒穂7]曰：“有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧”，闡述了氣血虧虛，氣虛不能運行血液，血虛不能濡養(yǎng)目系是導(dǎo)致水液外溢、視物不清的原因?！赌拷?jīng)大成·視惑》[8]中謂：“或飲食充胃，遏其隧道，臟氣不得發(fā)越，則視正為邪”，提到飲食積滯，傷及脾胃，致脾失運化，水濕停聚眼底黃斑部位而成視正為邪等視物變形的癥狀?！督饏T啟鑰》[9]云：“有視直如曲之一證，與此雖相類而究大異，蓋彼由內(nèi)絡(luò)氣郁，元府不和，而視直如曲，則由隱憂積郁傷肝，欲火炎熾損腎而致”，認為肝失平和，抑郁絡(luò)脈，肝火上炎，累及于腎可致視直如曲?！堆劭平痃R》[10]云：“肝者目之竅，腎者目之精。怒傷肝，恐傷腎，肝腎二臟受傷，加之熱爍真陰，故看大反小”，說明肝腎虧損與視大為小有密切關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)家古為今用，結(jié)合臨證經(jīng)驗，普遍認為脾、肝、腎三臟功能失調(diào)是形成黃斑水腫的主要病因病機。歸納概述如下：（1）脾失健運，內(nèi)濕叢生，積聚于眼底，發(fā)為黃斑水腫；（2）肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，氣血運行不暢，血不利則為水，水濕滯于眼底而發(fā)為水腫；（3）肝腎陰虧，血虛不行，瘀而化水；肝腎虧虛亦可致虛火妄動，肺受熱灼，治節(jié)失度，水受火熬，蒸騰于眼底，發(fā)為水腫。

2 馮老師對RVO繼發(fā)黃斑水腫的認識

2.1 脈絡(luò)受損，血溢脈外，瘀而化水是基本病機

絡(luò)脈是經(jīng)脈主干別出分支的統(tǒng)稱?！鹅`樞·脈度》[11]中記載：“經(jīng)脈為里，支出橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》[12]曰：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)分支為一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)分支連系三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有纏袢”，則將絡(luò)脈分屬更為精細。絡(luò)脈遍布全身，細小分支相互纏絡(luò)，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通氣血，是維持機體正常功能活動的網(wǎng)狀生命內(nèi)穩(wěn)系統(tǒng)[13]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》[11]云：“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”，眼底絡(luò)脈細小繁茂，目受血而能視，皆因絡(luò)脈通而暢達。平素情志不和，累及于肝，使其失于調(diào)達，喪于疏泄，氣血精微不循其道，溢于脈外；年老體弱,氣血虧虛，氣虛運血無力，血虛運行遲緩，瘀滯乃成；飲食積滯，過食肥甘，傷及脾胃，脾失健運，水濕內(nèi)生，傷及氣血……，由此種種，氣虛、血虛、痰濕、血阻，虛實夾雜，交互助生，致脈絡(luò)受損。受損絡(luò)脈失于約束，氣血精微溢于脈外，血溢為瘀，水溢成濕。血阻脈中為瘀，血溢脈外亦為瘀，瘀血阻于眼底絡(luò)脈，神光被遏，故而視瞻不明；瘀而化水，積于黃斑，故而視物變形。因此，馮老師認為脈絡(luò)受損，血溢脈外，瘀而化水是RVO 繼發(fā)黃斑水腫的基本病機。

2.2 剔絡(luò)化瘀、活血利水是治療的基本原則

《靈樞·癰疽》[11]云：“津液和調(diào),變化而赤為血”,說明水、血均來于飲食物的水谷精微,化生于后天脾胃,故有“津血同源”之說；《靈樞·邪客》[11]亦云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，故而在生理上血水同源，相互化生，相互維系。然而《血證論》[14]有云：“瘀血化水，易發(fā)水腫，是血病而兼水也”“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“血積日久，亦能化為痰水”，是故在病理上血與水交互為病，水盛瘀難祛，血不利則為水[15]。二者纏合膠著，相互影響，然瘀血為標中之本，水濕為標中之標，治療需祛瘀以化水濕，又需利水以助散瘀。又因“氣為血之帥”，氣與水的關(guān)系亦與氣與血相似，故而治療期間應(yīng)注重氣的充足與暢達，正如吳鞠通[16]所言：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”“善治水者，不治水而治氣”?；谏鲜隼斫猓Y(jié)合唐由之教授氣血辨證理論的引導(dǎo)，馮老師認為剔絡(luò)化瘀、活血利水應(yīng)作為治療RVO 繼發(fā)黃斑水腫的基本原則。剔絡(luò)主要解決血液通道障礙,活血行氣主要改善血液流變，加快血液流動，利水主要針對水腫本身。而治療期間，注重患者臨床異質(zhì)性，調(diào)理臟腑以扶正，尋找病因以驅(qū)邪，則可改善脈道結(jié)構(gòu)異常。多向齊發(fā)，則血、水安于脈道，功能乃復(fù)。

眼底絡(luò)脈位處幽深，細微迂曲，縱橫錯雜，具有易于瘀滯、瘀血難祛的特點[15]，草木無情，輕清力弱，恐難以透達病根。蟲類藥屬“體陰而用陽”之品，“體陰”指蟲類生理特性，大多生于陰暗潮濕之地，少見天日，善行隙穴，故性偏咸寒；“用陽”指其功能偏向，為血肉有情之物。清代名醫(yī)葉天士[17]有言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物松透病根”，可借“蟲蟻迅速飛走之靈”“追拔沉混氣血之邪”。故蟲類藥多具有靈動走竄、搜剔疏拔、推陳致新之效。葉天士[17]亦指出：“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血?！睙o血者作用偏于氣分為主，能宣通清陽，通達上竅，行氣以疏血；有血者作用偏于血分，善行走竄以搜剔血絡(luò)，養(yǎng)血行血以生新血。馮老師汲取了中醫(yī)先賢蟲類用藥思想的精華，采用蟲類藥土鱉蟲與血中氣藥當歸共為君藥，土鱉蟲逐瘀剔絡(luò)，行癥瘕痞塊之瘀滯；當歸補血活血，兼以潤腸通便，二者一搜剔一活補，則頑固之瘀不能久羈，舊血行而新血生[18]。并可隨證加減桃仁、紅花等行氣活血，茯苓、車前子、澤瀉、益母草等滲利水濕，瘀水同治，更替輪轉(zhuǎn)，脈絡(luò)則可漸漸通利?！罢龤獯鎯?nèi)，則邪不可干”，臨證之時，亦要根據(jù)患者體質(zhì)，隨證加減疏肝脾、補腎陽、益氣陰等中藥以求補益培本。

3 案例舉隅

患者，王某，女，36歲，主因“右眼視物模糊1周”于2017年9月7號初診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診。既往無特殊病史。視力：右眼0.2（矯正不提高）；左眼1.0。眼壓：右眼12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。右眼眼底照相示（圖1A）：視盤界清色正，視網(wǎng)膜顳下象限火焰狀出血，靜脈迂曲，間雜棉絨斑，黃斑中心凹光反射消失。光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）為566μm（圖2A），左眼黃斑區(qū)未見明顯異常。時有口干、口苦，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄膩，脈弦細澀。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；右眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停證）。治以剔絡(luò)化瘀、活血利水法治療，處方予以當歸12 g、土鱉蟲10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、茯苓15 g、車前子12 g、柴胡12 g、當歸尾12 g、郁金10 g、三七粉沖服3 g、陳皮10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、生黃芪30 g、炙黃芪30 g，21劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服，囑患者條暢情志，少用目力。并予患者行眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查，根據(jù)FFA 檢查結(jié)果于2017年9月14日行右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。

復(fù)診（2017年12月5日）：治療后3個月，患者自訴視物較前明顯清晰，口干口苦癥狀明顯減輕。右眼視力0.6；右眼眼底視盤邊界清，色正，視網(wǎng)膜火焰狀出血基本吸收，顳下方視網(wǎng)膜可見激光斑，視網(wǎng)膜血管走形尚可，靜脈迂曲，黃斑中心凹反光未見（圖1B）。OCT示右眼CMT為248μm（圖2B）。患者水腫消退明顯，避免攻伐太過，予原方剔絡(luò)化瘀力量減弱，去地龍，28劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

復(fù)診（2018年3月10日）：治療后6個月，患者訴視物清晰，口干口苦癥狀消失。查右眼視力：1.0；右眼眼底視盤邊界清，色正，視網(wǎng)膜出血完全吸收，顳下方視網(wǎng)膜可見激光斑，靜脈迂曲，黃斑中心凹反光未見（圖1C）。OCT 示右眼CMT 241μm（圖2C）。予上方加益母草25 g，郁金12 g，以增疏肝理氣、利水消腫之力，鞏固療效，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

圖1 患者王某治療前后右眼眼底像及OCT圖

按語：患者年輕女性，平素情志不舒，肝失條達，氣機郁滯，氣不行血，瘀血阻塞脈絡(luò)，氣血津液不循常道而溢脈外，血溢為瘀，水溢成濕，加之血不利則為水，水濕成患，積于眼底黃斑則成水腫。馮老師根據(jù)其癥狀及體征，辨病與辨證相結(jié)合，認為其為瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停之證?？诟煽啵喟导t，苔薄膩，脈弦細澀亦為瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停之象。故予剔絡(luò)化瘀、活血利水方法治療，加以疏肝理氣之藥。化瘀行氣利水三者共用，標本同治。治療期間，注意患者病情變化，辨別瘀血、水濕孰輕孰重，及時加減藥物和藥量。需要指出的是，RVO 病情復(fù)雜，治療周期長，反復(fù)繼發(fā)的黃斑水腫遷延不愈，故而需要堅持治療，方可取得滿意效果。

4 小結(jié)

中醫(yī)治療RVO百家爭鳴，多樣化的思路為RVO患者提供了多種治療方式的可能。馮老師提出脈絡(luò)受損，血溢脈外，瘀而化水是RVO 繼發(fā)黃斑水腫基本病機，其中痰濕與瘀血是其主要病理產(chǎn)物。剔絡(luò)化瘀、活血利水是基本治療原則。治療過程中，需結(jié)合患者實際情況，配合疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、溫腎助陽等方法治療。前期臨床研究[19]表明，剔絡(luò)化瘀法聯(lián)合激光治療缺血性RVO 繼發(fā)的黃斑水腫總有效率達86.7%，可加快眼底視網(wǎng)膜出血、滲出的吸收，從根本上改善甚至消退黃斑水腫，減少水腫復(fù)發(fā)率，亦可防止RVO 繼發(fā)黃斑水腫失治誤治所引發(fā)的并發(fā)癥及后遺癥，保護和挽救視功能。但中醫(yī)辨證治療皆要針對患者體質(zhì)，從整體觀出發(fā)，精準辨證，才有利于疾病的恢復(fù)[15]。大量臨床實踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療黃斑水腫療效較好，臨床值得推廣與應(yīng)用。