熊 偉，鐘仕利，邵世鋒，伍正彬

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科 400042)

重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種以局部組織損傷為特征的炎癥性疾病，可引起全身性炎性反應(yīng)及多器官功能障礙[1]。SAP因病情重、風(fēng)險(xiǎn)大，往往伴有多種局部或全身并發(fā)癥，而繼發(fā)于SAP的血管并發(fā)癥患者通常由于血栓形成，具有較高的死亡率，包括動(dòng)靜脈血栓形成和動(dòng)脈或靜脈假性動(dòng)脈瘤，其中靜脈血栓形成最常見，而動(dòng)脈栓塞相對(duì)少見，尤其腦梗死[2]。在國內(nèi)外已有少數(shù)針對(duì)SAP合并動(dòng)脈血栓形成的個(gè)案報(bào)道，但對(duì)SAP合并腦梗死的報(bào)道較少，現(xiàn)筆者對(duì)本病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，35歲，因“突發(fā)左上腹痛1 d，加重伴呼吸困難6 h”于2021年11月3日入院。既往史：既往營養(yǎng)過剩(體重90 kg左右)，近1年體重控制在85 kg左右，否認(rèn)糖尿病、高血壓等病史，否認(rèn)胰腺炎家族史。1 d前患者因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)左上腹痛，程度劇烈，改變體溫?zé)o明顯緩解，無惡心、嘔吐、呼吸困難等不適，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診處理，腹部CT提示:胰腺腫脹，邊界模糊，周圍見條片狀滲出影(圖1)，考慮急性胰腺炎，予以補(bǔ)液、抑酶、抑酸、抗炎等處理后腹痛緩解不明顯，呈逐漸加重趨勢，并伴腹脹、呼吸困難、尿少等癥狀，遂轉(zhuǎn)入本院重癥醫(yī)學(xué)科。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏162次/分鐘，呼吸35次/分鐘；血壓(BP)117/82 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)94%[吸入氧濃度(FIO2) 41%]，BMI 26.5 kg/m2，神志清楚，精神差，急性病容，表情痛苦，呼吸急促，心率162次/分鐘，腹部膨隆，左側(cè)腹部可見輕微發(fā)紫，腸鳴音消失，腹部張力高，上腹部壓痛，無反跳痛，腹部叩診鼓音。測膀胱壓力16.5 mm Hg，為腹腔內(nèi)高壓Ⅱ級(jí)。急查血淀粉酶653.9 U/L，脂肪酶534.8 U/L；血脂：總膽固醇11.76 mmol/L、甘油三酯12.16 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.27 mmol/L；肝功能：總膽紅素46.8 μmol/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88.0 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.7 U/L；腎功能：肌酐273.90 mmol/L；凝血六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間15.7 s、凝血酶時(shí)間>300.0 s、活化部分凝血活酶時(shí)間226.60 s、纖維蛋白原8.11 g/L、D-二聚體1 159.66 μg/L、國際標(biāo)準(zhǔn)比率1.38；血常規(guī)：白細(xì)胞10.47×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.9%；降鈣素原8.10 ng/mL、白細(xì)胞介素61 784 pg/mL。

圖1 上腹部CT示胰腺腫脹，邊界模糊，周圍見條片狀滲出影

患者入院后血流動(dòng)力學(xué)類型為高排低阻型，呈分布性休克表現(xiàn)，考慮胰周壞死并感染，遂予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、禁食水、補(bǔ)液、胃腸減壓、奧美拉唑抑酸、生長抑素抑酶、新斯的明穴位注射促進(jìn)胃腸動(dòng)力、大黃水灌腸通便、美羅培南抗感染、血液凈化(持續(xù)腎臟替代治療、血漿置換)等對(duì)癥支持治療。根據(jù)亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)，患者診斷為急性重癥壞死性胰腺炎、高脂血癥型，并發(fā)癥包括：Ⅰ型呼吸衰竭、急性腎功能損害、急性肝功能損害、急性腸道功能障礙、凝血功能紊亂。經(jīng)內(nèi)科綜合治療2周后，患者感染逐漸控制，呼吸情況改善停用呼吸機(jī)并拔除氣管插管，肝腎功能基本恢復(fù)正常，腸道功能逐漸恢復(fù)并進(jìn)行滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)。2021年11月23日清晨發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體偏癱無力，查體：神志清楚，精神狀態(tài)稍差，雙側(cè)瞳孔等大正圓，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌左偏，左側(cè)上下肢體肌力1級(jí)，腦膜刺激征(-)，四肢肌張力正常，右側(cè)Babinski征陽性，急診在局部麻醉下行頭顱CT血管造影術(shù)(CTA)檢查提示：急性缺血性腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈下干M3段閉塞(圖2)。

急診行“頸動(dòng)脈血管造影+腦血管造影+右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)+動(dòng)脈溶栓術(shù)”，術(shù)后血管造影見右側(cè)大腦中動(dòng)脈下干M3段再通(圖3)，術(shù)后予以肝素300～500 U/h抗凝，術(shù)后左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，2 d后改為依諾肝素4 000 U/d繼續(xù)抗凝治療。2021年11月30日患者出現(xiàn)劇烈嘔吐，意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)大腦半球梗死灶擴(kuò)大，水腫加重，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線左偏，立即予以甘露醇靜脈滴注脫水降顱壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診行“右側(cè)額顳頂開顱去骨瓣減壓術(shù)+顳肌下減壓術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)給予甘露醇脫水、抗凝、腦保護(hù)等治療。入院后第31天，在家屬的堅(jiān)持下不顧醫(yī)生的建議出院。

箭頭代表右則大腦中動(dòng)脈下干M3段閉塞。

箭頭代表術(shù)后血管再通情況。

CM:乳糜微粒；VLDL:極低密度脂蛋白。

2 討 論

SAP是常見的消化系統(tǒng)疾病，近年，SAP的發(fā)病率和死亡率在逐年上升，SAP可引起神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸循環(huán)、凝血系統(tǒng)等功能障礙，而SAP后的血管并發(fā)癥仍是其發(fā)病和死亡的主要原因[3]。SAP并發(fā)靜脈系統(tǒng)血栓在臨床中常見，內(nèi)臟靜脈是最常見的栓塞部位，有報(bào)道其發(fā)生率在1%～2%，其中脾靜脈最為常見，其次為門靜脈、腸系膜上靜脈最后是下腔靜脈、腎靜脈和肺血栓栓塞，但是腦血管動(dòng)脈血栓形成是SPA罕見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道較少[4]。

本例患者在SAP時(shí)突發(fā)單側(cè)肢體偏癱無力，急性起病，頭顱CTA示急性缺血性腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈下干M3段閉塞?；颊邽榍嗄昴行?，既往無冠心病、高血壓、糖尿病史，整個(gè)病程中心電圖呈竇性心律，心電圖和超聲心動(dòng)圖均正常，無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成，故心源性腦梗死的可能性較小，所以筆者考慮可能原因及機(jī)制：(1)SAP時(shí)大量胰酶激活使血管內(nèi)膜受損，炎性細(xì)胞因子過度釋放使組織產(chǎn)生毒素及炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管通透性增加致使血液淤滯及濃縮[5]；(2)SAP時(shí)腹腔和腹膜后大量滲出，低清蛋白血癥，低血容量性休克，有效循環(huán)血容量減少，組織灌注相對(duì)不足，影響腦血管灌注壓，直接減少腦局部血流灌注；(3)患者高脂血癥，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積升高，D-二聚體異常升高，微循環(huán)血液淤滯，凝血-纖溶系統(tǒng)失去平衡，胰酶釋放至循環(huán)，直接壓迫血管并形成周圍炎癥，易形成血管內(nèi)血栓；(4)SAP時(shí)，乳糜微粒的釋放和極低密度脂蛋白進(jìn)入體循環(huán)，加上C反應(yīng)蛋白升高，誘發(fā)血管內(nèi)凝血激活和血管閉塞，由脂肪栓塞引起腦梗死；(5)SAP時(shí)大量的胰酶釋放引起神經(jīng)細(xì)胞中毒、水腫代謝障礙從而發(fā)生腦血管病變；(6)SAP時(shí)氧自由基破壞細(xì)胞漿膜、質(zhì)膜、微器，從而釋放促凝血因子引起凝血、纖溶的連鎖反應(yīng)，使血管內(nèi)血栓形成[6]，發(fā)生機(jī)制見圖4。

本例患者是在清晨時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱無力，雖及時(shí)完善頭顱CT明確了急性腦梗死，并在“有效”的溶栓窗時(shí)間內(nèi)進(jìn)行腦血管造影及右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓、溶栓術(shù)，但手術(shù)后左側(cè)肢體肌力改善不明顯，同時(shí)腦水腫呈進(jìn)一步加重趨勢，筆者考慮清晨并非腦梗死的實(shí)際發(fā)病時(shí)間，患者腦梗死可能發(fā)生于夜間，因患者的“熟睡”而掩蓋了腦梗死的臨床表現(xiàn)以至于延誤了最佳的黃金救治時(shí)間窗。同時(shí)因上述的SAP的炎性反應(yīng)、血液淤滯、高脂血癥等綜合因素動(dòng)脈血管再通后可能再次發(fā)生栓塞。以上2點(diǎn)可能是預(yù)后不良的主要因素。

總之，動(dòng)脈栓塞是SAP少見的并發(fā)癥，而急性腦梗死是SAP的罕見并發(fā)癥[7]。在治療SAP時(shí)，應(yīng)及早控制全身炎性反應(yīng)、抑制胰酶活性、糾正低蛋白血癥、糾正低血容量、恢復(fù)血脂至正常水平、抗氧化、及時(shí)抗凝、加強(qiáng)血栓預(yù)防等治療。SAP時(shí)若患者出現(xiàn)神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙時(shí),應(yīng)高度警惕合并腦梗死的發(fā)生,盡早行頭顱CT或MRI檢查明確診斷，同時(shí)需注意與低血糖腦病、胰腺炎并發(fā)韋尼克腦病相鑒別,早期確診有利于治療及病情控制。