張 男，陸 艷△，耿朝輝，夏碧瑩，馬萊香

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院乳腺中心 200025；2.上海中醫(yī)藥大學護理學院 201203)

乳腺癌已然成為中國女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計,2020年全球新增乳腺癌患者226萬,占總體癌癥發(fā)病的11.7%[1]，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，乳腺癌患者5年生存率已達到90%。化療作為乳腺癌治療的重要手段之一，對提高乳癌生存率、改善預后起到十分重要的作用?；熎谌橄侔┗颊叱Ｃ媾R疼痛、疲乏、睡眠障礙、情緒障礙等癥狀的困擾，影響生活質量。而由于疾病本身特性及個體適應水平的不同，不同乳腺癌患者化療期間所面臨癥狀困擾的種類及程度存在差異，針對不同人群特征開展有針對性癥狀管理及健康干預對提升化療期體驗、改善生活質量具有重要意義[2]。然而，目前尚缺乏針對乳腺癌化療期癥狀困擾人群異質性特征的研究，故本研究旨在通過潛類別模型深入了解不同乳腺癌患者化療期的癥狀特征，并分析其影響因素，為以后醫(yī)護人員制訂更合理、更有針對性的化療期乳腺癌患者癥狀管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2020年4-8月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院行乳腺癌化療的患者207例作為研究對象。納入標準：患者病理診斷為乳腺癌，正處于化療期；明確自身病情，并且同意本次研究；有一定讀寫能力，意識清楚，語言交流正常。排除標準：有嚴重精神疾病、認知障礙和溝通障礙者；合并其他惡性腫瘤或其他嚴重的器質性疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括人口學資料(年齡、學歷、職業(yè)狀態(tài)、居住地、付費方式、婚姻狀況)和臨床資料(手術方式、有無新輔助化療、腋窩淋巴結清掃方式、共病數(shù)量)。

1.2.2疼痛數(shù)字評定量表(numericaI rating scale，NRS)

該量表評分準確簡明，是臨床上常用的單維度疼痛評價工具，曾被美國疼痛協(xié)會視為疼痛評估的金標準[3]。本研究采用該量表評估患者在過去 24 h內(nèi)最嚴重疼痛水平，其分值越高代表疼痛的程度越強。該量表分為4大類別，包括無疼痛(0 分)、輕度疼痛(1～3 分)、中度疼痛(4～6 分)和重度疼痛(7～10 分)。

1.2.3匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality indexs,PSQI)

PSQI于1989年由匹茲堡大學精神科醫(yī)生BUYSSE等[4]編制而成，包括19個條目，總分0～21分，得分越高表示睡眠質量越差。該量表在乳腺癌患者中應用的內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)為0.81[5]。

1.2.4慢性疾病治療相關疲勞功能性評估(the functional assessment of chronic illness therapy-fatigue，F(xiàn)ACIT-F)量表

FACIT-F由YELLEN等[6]在癌癥治療功能評定量表(FACT-G)的基礎上增加13個條目形成，量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)為0.93～0.95，且具有較高的會聚效度(r=0.66～0.73)。

1.2.5乳腺癌患者生存質量測定(functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B)量表

由國外學者于1997年研制發(fā)表，中國學者萬崇華等[7]將其漢化后用于評價中國乳腺癌患者的生存質量。評分越高提示生活質量越高。中文版FACT-B(V4.0)量表各維度 Cronbach’α系數(shù)為0.61～0.84，且具有較好的結構效度(r>0.65)。

1.2.6狀態(tài)-特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory，S-TAI)

S-TAI 是由SPIELBERGER[8]于1979年編制完成的自我測評問卷，由狀態(tài)焦慮和特質焦慮2個部分構成，分數(shù)越高說明個體焦慮水平越高。該量表廣泛適用于各類人群，內(nèi)部一致性信度Cronbach’α 0.75～0.94，且具有較高的會聚效度(r=0.65)[9]。

1.3 資料收集方法

采用發(fā)放問卷的形式進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查前向患者做好解釋工作。問卷調(diào)查結束后由研究者當場收回。研究共發(fā)放問卷233份，回收有效問卷207份，有效問卷回收率88.84%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Mplus 7.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用適用于計量資料的潛在類別模型(latent class model,LCM)中的潛在剖面分析(latent profile analysis,LPA)法，以疼痛、狀態(tài)焦慮、特質焦慮、焦慮總分、疲乏、睡眠質量6個變量得分作為分類指標，識別乳腺癌化療期癥狀困擾的人群異質性特征。首先假定乳腺癌患者化療期癥狀特征只存在一個類別，即外顯變量間完全獨立，隨后逐步增加潛在類別個數(shù)，計算各模型參考值，參考信息指數(shù)和基于似然比(LR)的檢驗統(tǒng)計量確定類別個數(shù)。模型評價指標包括Akaike信息準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、樣本校正的BIC(aBIC)與模型分類準確性指標(熵值)，模型比較包含基于Bootstrap的似然比檢驗(BLR-T)LMR。模型擬合指標越小表示擬合得越好，熵值越接近于1表明分類越精確。綜合上述結果與臨床專業(yè)判斷確定最佳模型并進行命名。應用SPSS21.0軟件分析各組之間生活質量的得分，描述各組別人群的一般人口學特征、疾病信息的均值、標準差及構成比，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料(不滿足方差分析條件)采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況

本研究共調(diào)查了207例患者，均為女性，平均年齡(51.72±12.72)歲。中學學歷64例(30.9%)，退休104例(50.2%)，居住上海134例(64.7%)，醫(yī)保129例(62.3%)，已婚192例(92.8%)，乳房手術方式為非保乳手術122例(58.9%)，腋窩手術方式為腋清129例(63.9%)。

2.2 乳腺癌患者化療期間癥狀群潛類別模型分析

以患者疼痛、焦慮、疲乏、睡眠質量為分類指標，運行LPA，從單類別模型開始，依次增加模型中的類別個數(shù)，共擬合 6個LCM，綜合比較各個模型間的擬合指數(shù)與熵值，最終確定模型3為最佳模型，見表1。

表1 乳腺癌化療期患者癥狀困擾LCM擬合結果(n=207)

2.3 乳腺癌化療期患者癥狀群類別特征分析

根據(jù)3個潛類別癥狀群特征分布圖可知，類別1 (橙色線)的患者4種癥狀發(fā)生率均處于較高水平，將該類別患者命名為“高癥狀困擾組”，占總體的27.5%；類別2(灰色線)患者4種癥狀發(fā)生率處于中等，將該類別患者命名為“中癥狀困擾組”，占比42.0%；類別3(藍色線)的患者4種癥狀發(fā)生率均較低，命名為“低癥狀困擾組”，占比30.5%。見圖1。

圖1 乳腺癌化療期患者癥狀群3個潛類別癥狀群特征分布圖

2.4 3組患者生活質量分析

高癥狀困擾組FACT-B總分最低，3組在社會/家庭狀況及情感狀況維度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示，在社會/家庭狀況維度，低癥狀困擾組與中癥狀困擾組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012);在情感狀況維度，高癥狀困擾組與中癥狀困擾組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)。見表2。

表2 3組FACT-B得分差異比較分)

2.5 3組患者影響因素分析

進一步對3組患者的一般資料進行分析，發(fā)現(xiàn)3組在工作狀態(tài)、醫(yī)保狀態(tài)間有差異，提示上述2個因素是影響不同人群癥狀困擾的關鍵影響因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組一般資料的比較[n(%)]

續(xù)表3 3組一般資料的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 乳腺癌患者化療期癥狀困擾人群特征分析

研究發(fā)現(xiàn)高癥狀困擾組多個癥狀的發(fā)生率都偏高，中癥狀困擾組和低癥狀困擾組癥狀發(fā)生率依次下降。乳腺癌患者化療期疲乏的高發(fā)生率在諸多研究中已得到證實[10-12]，這可能與癌癥治療、肌肉代謝失調(diào)、炎癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等因素有關。當化療藥物進入人體，免疫系統(tǒng)功能下降就會引起各種不適，導致患者出現(xiàn)口腔潰瘍、手腳麻木、胃部不適等癥狀[13]，影響患者的自理能力，給患者帶來疲乏。此外，化療期出現(xiàn)的脫發(fā)、月經(jīng)紊亂等，致使患者女性特征減弱，易引起焦慮等負性情緒，對遠期治療效果的不確定感，亦會加重焦慮。針對高、中癥狀困擾組，護理人員可以鼓勵患者日常生活中參與一些有氧運動[14]或通過耳穴貼壓[15]等中醫(yī)治療緩解癥狀，減輕患者的疲乏、焦慮，改善睡眠，促進康復。因此了解不同患者癥狀體驗存在的差異，及時對患者出現(xiàn)的癥狀采取干預措施，從而提高患者的舒適度，對目前臨床護理工作以患者為中心的理念具有重要意義。

3.2 乳腺癌患者化療期高癥狀困擾組生活質量較差

研究顯示高癥狀困擾組FACT-B總分最低，這與國內(nèi)外許多研究結果一致[16-17]?；颊呷绻L期處于焦慮狀態(tài)下，會導致免疫系統(tǒng)難以處于最佳工作狀態(tài)，這時人的抵抗力就會下降，影響患者的生活質量。并且高癥狀困擾組疲乏癥狀顯著，是造成生活質量差的另一個原因，這與國內(nèi)研究[18-19]結果一致。低癥狀困擾組的患者，家庭狀況總分較高，對于癥狀較輕的患者，他們有更多精力可以和家人和朋友建立良好的關系。高癥狀困擾組的情感狀況總分較低，由于高癥狀困擾組易出現(xiàn)焦慮、緊張、失望等負性情緒，不僅影響患者的情感功能，而且會降低患者的整體生活質量[20]。高癥狀困擾組在治療過程中需要在情感上給予更多的理解與尊重，家人和朋友的支持可以促進患者去適應疾病和減輕治療相關的痛苦，醫(yī)護人員可以鼓勵患者多參與同伴支持活動，有相同經(jīng)歷的同伴支持者可以幫助患者緩解因疾病的不確定感而產(chǎn)生的負性情緒[21]。亦有研究表明音樂能使患者情感上的負面情緒得到改善，患者的情感和音樂相互交融，情緒得以宣泄釋放，日常生活中醫(yī)護人員可以推薦乳腺癌化療患者通過音樂療法改善自己認知功能和緩解焦慮情緒，從一定程度上改善患者的生活質量[22-24]。

3.3 影響不同人群癥狀困擾的關鍵影響因素分析

對3組的一般資料進行分析，發(fā)現(xiàn)3組人群在工作狀態(tài)、醫(yī)保狀態(tài)之間有差異，提示上述2個因素是影響乳腺癌患者化療期人群癥狀困擾的關鍵因素。研究得出高癥狀困擾人群在職人數(shù)較多，所以處于工作狀態(tài)的患者表現(xiàn)為更加焦慮，所有癥狀出現(xiàn)概率較高，這與張靜等[20]的研究結果不一致，其研究得出有工作及醫(yī)保的患者癥狀群發(fā)生率較低。對于本研究得到的結果分析原因可能是由于高癥狀困擾組患者會擔心因生病影響工作，疾病及治療會使原有的工作發(fā)生比較大的改變，需要請假合理安排工作與就診的時間，對患者造成了很大的困擾。

癥狀管理是癌癥患者健康管理的重要組成部分，高癥狀困擾患者各癥狀發(fā)生率高且生活質量較差，建議醫(yī)護人員在日常護理工作中應重點關注此類患者，更好地實施個體化、有針對性的干預措施，減輕疾病及治療帶給患者的痛苦，進而改善患者的生活質量。