冉 攀，張 軍△，李 娟，吳星燁，陽 昊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.胃腸外科；2.藥學(xué)部；3.呼吸內(nèi)科 400016)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是消化道最常見的間質(zhì)源性腫瘤[1-2]。多數(shù)GIST患者細(xì)胞中的酪氨酸蛋白激酶生長(zhǎng)因子受體(tyrosine protein kinase growth factor receptor，KIT)原癌基因存在獲得性功能突變,這種突變被廣泛認(rèn)為是GIST發(fā)病的關(guān)鍵因素[3]。KIT外顯子9突變是GIST的第二大基因分型，約占每年新診斷病例的10%，腫瘤原發(fā)部位常見于小腸[4]。

術(shù)后NIH復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為中高危的GIST，需每天口服伊馬替尼(imatinib，IM)行輔助治療，其標(biāo)準(zhǔn)劑量和有效血藥濃度分別為400 mg/d與1 100 ng/mL，但并未強(qiáng)調(diào)GIST之間的基因分型差異[5]。有研究報(bào)道，在晚期治療時(shí)，KIT外顯子9突變GIST是唯一從加量IM治療中獲益的基因型[4,6]。但輔助治療時(shí)，有關(guān)中高危KIT外顯子9突變GIST患者的術(shù)后研究仍較為缺乏[7]，基于此，本研究對(duì)本院7年間診治的中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST行回顧性分析，分析這類型患者的臨床病歷特征，旨在探討其采用IM輔助治療的有效性和必要性，以及是否應(yīng)增加IM劑量來改善預(yù)后，同時(shí)探討其預(yù)后、IM血藥濃度和每天IM服用劑量三者間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集2015年1月至2021年10月本院收治的54例中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST患者的臨床病歷資料。分為服藥組和未服藥組，服藥組再分為高劑量組(600 mg/d)和標(biāo)準(zhǔn)劑量組(400 mg/d)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理及基因檢測(cè)證實(shí)為KIT外顯子9突變的GIST，并具有完整臨床病理及預(yù)后信息；(2)經(jīng)過手術(shù)完整切除(R0切除)，依據(jù)2008年改良版NIH危險(xiǎn)度分級(jí)[8]為中高危的GIST；(3)年齡大于或等于18周歲；(4)接受IM輔助治療的患者需至少服藥3個(gè)月，保證血藥濃度基本達(dá)到穩(wěn)態(tài)[9]，且采血前1個(gè)月內(nèi)，未服用其他影響IM藥代動(dòng)力學(xué)的藥物[10]，隨訪階段未停藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次就診為不可切除/轉(zhuǎn)移GIST患者；(2)隨訪期間行其他靶向藥物治療者(如舒尼替尼、瑞戈非尼等)；(3)合并其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)2021-754。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo)

IM輔助治療定義為患者術(shù)后(R0切除)1周至1個(gè)月，開始接受IM治療至其遵醫(yī)囑停藥、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或患者死亡的階段；無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival,RFS)定義為患者接受完整切除手術(shù)后至腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡或末次隨訪的時(shí)間；IM血藥濃度數(shù)值取自患者在術(shù)后接受IM輔助治療時(shí)間內(nèi)，行IM血藥濃度監(jiān)測(cè)的平均數(shù)值；未服藥組指手術(shù)后(R0切除)未服用IM的患者，服藥組指手術(shù)后(R0切除)服用IM的患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量組指手術(shù)后服用IM的劑量為400 mg/d的患者(在輔助治療中，GIST患者口服IM的標(biāo)準(zhǔn)劑量為400 mg/d，且一般耐受性良好)[11]，高劑量組指手術(shù)后服用IM的劑量為600 mg/d的患者(在進(jìn)展期KIT外顯子9突變的GIST患者中，中國(guó)患者的每天推薦劑量是600 mg/d，而不是美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCNA)指南中推薦的800 mg/d，因?yàn)橹袊?guó)患者對(duì)800 mg/d的IM的耐受性明顯低于歐美患者)[12]。

1.2.2IM血藥濃度測(cè)定

監(jiān)測(cè)的血漿標(biāo)本均于GIST?？崎T診抽取。患者均于午餐時(shí)間服用IM，并在服用IM的1 d后[服用IM后(24±3)h]抽取患者3 mL靜脈血于肝素化小瓶中，血液樣本在室溫下以3 000×g離心5 min。測(cè)量患者的術(shù)后IM血藥濃度。血漿樣本經(jīng)蛋白質(zhì)沉淀預(yù)處理。取0.5 mL血漿樣品于1.5 mL 離心管中，依次加入100 μL的乙腈和50 μL的50 %高氯酸，立即渦旋5 s，待所有樣品預(yù)處理完畢后，集中渦旋15 s，并以10 800 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取400 μL上清液，加入50 μL中和液(1.40 g碳酸鉀和0.65 g氯化鉀溶解于5 mL純水中)，旋渦混勻，放入4 ℃冰箱中靜置30 min后，取上清液30 μL放入高效液相色譜系統(tǒng)。定量下限為 50 ng/mL。IM血藥濃度數(shù)據(jù)均由本院的島津HPLC LC-20A儀器所測(cè)得。

1.2.3隨訪

通過門診、胃你腸在APP或電話等方式獲取隨訪信息。隨訪信息包括患者手術(shù)后是否接受IM輔助治療、術(shù)后生存及復(fù)發(fā)狀況、每天服用的IM劑量和IM血藥濃度監(jiān)測(cè)等，隨訪頻率為每3個(gè)月1次，且需復(fù)查腹部CT或腹部B超，以此判定腫瘤是否復(fù)發(fā)。隨訪截至2021年12月1日，研究終點(diǎn)定義為患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或成立。

1.2.4數(shù)據(jù)采集

以患者住院病歷與門診隨訪信息建立患者信息數(shù)據(jù)庫(胃你腸在APP)，錄入每個(gè)GIST患者的信息，包括性別、疾病確診年齡、腫瘤原發(fā)部位、治療信息(手術(shù)記錄及用藥史)、基因檢測(cè)(突變位點(diǎn))和腫瘤病理信息(核分裂數(shù)、Ki-67標(biāo)記指數(shù)、CD117和CD34陽性率)、血藥濃度、術(shù)后生存及復(fù)發(fā)狀況、改良版NIH危險(xiǎn)度分級(jí)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

54例中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST患者中，男26例(48.15%)，女28例(51.85%)，確診年齡(53.30±11.63)歲，腫瘤直徑(7.64±3.01)cm，小腸部位原發(fā)42例(77.78%)，其他部位原發(fā)12例(22.22%)，A502-Y503重復(fù)43例突變(79.63%)。術(shù)后未接受IM輔助治療者(未用藥組)18例(33.33%)，術(shù)后接受IM輔助治療者(用藥組)36例(66.67%)。2組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。對(duì)36例用藥組患者行進(jìn)一步亞組分析，其中28例(77.78%)為標(biāo)準(zhǔn)劑量(400 mg/d)，8例(22.22%)為高劑量(600 mg/d)；2組患者臨床資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 未用藥組與用藥組臨床病理特征的比較

表2 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與高劑量組臨床病理特征的比較

續(xù)表2 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與高劑量組臨床病理特征的比較

2.2 預(yù)后分析

54例患者中有21例在隨訪期間出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，全組患者中位隨訪時(shí)間為47(7～82)個(gè)月，其中，用藥組9例，未用藥組12例。用藥組患者1年和3年無復(fù)發(fā)生存率分別為88.89%和77.78%，未用藥組患者1年和3年無復(fù)發(fā)生存率分別為88.89%和38.89%，2組同時(shí)間無復(fù)發(fā)生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank，P=0.005)。見圖1。

對(duì)用藥組患者行進(jìn)一步亞組分析，全組中位隨訪時(shí)間為40(7～79)月。其中，有9例在隨訪期間出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，高劑量組4例，標(biāo)準(zhǔn)劑量組5例，高劑量組1年和3年無復(fù)發(fā)生存率分別為87.50%和62.50%，標(biāo)準(zhǔn)劑量組1年和3年無復(fù)發(fā)生存率分別為85.71%和82.14%，2組同時(shí)間無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank，P=0.189)。見圖2。

圖2 用藥組與未用藥組GIST患者無復(fù)發(fā)生存曲線比較

圖3 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與高劑量組GIST患者無復(fù)發(fā)生存曲線比較

2.3 獨(dú)立因素分析

將可能影響KIT外顯子9突變GIST患者預(yù)后的因素納入單因素Cox分析，結(jié)果顯示：確診年齡、腫瘤直徑、性別、腫瘤原發(fā)部位、核分裂數(shù)、改良NIH危險(xiǎn)度分級(jí)和突變位點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ki-67標(biāo)記指數(shù)和IM輔助治療在單因素Cox分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素分析中P<0.2的5個(gè)變量(年齡、腫瘤直徑、Ki-67標(biāo)記指數(shù)、腫瘤原發(fā)部位和IM輔助治療)納入多因素Cox分析，結(jié)果顯示：Ki-67標(biāo)記指數(shù)、IM輔助治療是KIT外顯子9突變GIST患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)提示，選擇IM輔助治療可明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.29)。見表3。

表3 影響KIT外顯子9突變GIST患者無復(fù)發(fā)生存率的單因素及多因素Cox分析

續(xù)表3 影響KIT外顯子9突變GIST患者無復(fù)發(fā)生存率的單因素及多因素Cox分析

2.4 血藥濃度分布

用藥組患者IM血藥濃度為(1 328.23±400.60)ng/mL，血藥濃度分布見圖3。采用t檢驗(yàn)評(píng)估高劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組的IM血藥濃度分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)，高劑量組的IM血藥濃度明顯高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，見圖4。

圖3 36例中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST患者IM血藥濃度分布

圖4 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與高劑量組IM血藥濃度分布

3 討 論

酪氨酸蛋白激酶生長(zhǎng)因子受體原癌基因和血小板源性生長(zhǎng)因子受體α(platelet derived growth factor alpha，PDGFRα)基因存在獲得性功能突變,導(dǎo)致酪氨酸激酶活性增強(qiáng)，這種突變被廣泛認(rèn)為是GIST發(fā)病的關(guān)鍵因素[3,13]。作為酪氨酸激酶抑制劑的IM具有阻斷KIT活性的特性，這一特性被用來治療GIST，使酪氨酸激酶不能與下游的效應(yīng)分子結(jié)合，從而導(dǎo)致GIST細(xì)胞增殖受抑制，誘導(dǎo)GIST細(xì)胞的凋亡[14]。由此，IM被應(yīng)用于GIST患者術(shù)后的輔助治療，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[15]。本研究納入54例中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST患者，按術(shù)后是否行IM輔助治療分為2組進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示用藥組與未用藥組患者的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank，P=0.005)，且經(jīng)多因素Cox分析排除混雜因素后，IM輔助治療是影響KIT外顯子9突變GIST患者預(yù)后的獨(dú)立因素。綜上，接受IM輔助治療對(duì)原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST患者的預(yù)后改善值得肯定。

既往研究報(bào)道，治療進(jìn)展期KIT外顯子9突變GIST接受標(biāo)準(zhǔn)劑量(400 mg/d)IM療效不佳，增加該類患者服用的IM劑量，可改善患者的預(yù)后[4-5]。本研究納入36例中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9突變GIST患者，按術(shù)后服用的IM劑量分為2組進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量組與高劑量組患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank，P=0.189)。有研究報(bào)道，對(duì)于IM耐藥的不可切除/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移GIST患者，經(jīng)姑息性手術(shù)切除，減小腫瘤負(fù)荷后再次服用IM，可達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展的目的[16]。輔助治療患者均已接受完整的腫瘤切除手術(shù)，與進(jìn)展期GIST較高的腫瘤負(fù)荷相比，可能標(biāo)準(zhǔn)劑量的IM即可有效降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與接受標(biāo)準(zhǔn)劑量比較，行高劑量IM治療的GIST患者藥物支出較高。有研究報(bào)道，患者的經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)因素，是影響GIST患者用藥依從性的因素之一，進(jìn)而可影響其預(yù)后[17]。

患者體表面積、性別、每天用藥量與其IM血藥濃度有很高的相關(guān)性[18]，本研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組的IM血藥濃度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。高劑量IM治療與高水平血藥濃度的出現(xiàn)存在正相關(guān)性，高水平的IM血藥濃度會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)程度加重和頻率增加[18-19]。GIST患者術(shù)后口服IM治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，1項(xiàng)SSGXVⅢ/AIO的前瞻性試驗(yàn)中，計(jì)劃服藥1年組和3年組患者的總停藥率分別為13%和26%，其中8%和14%患者停藥原因可歸因于藥物不良反應(yīng)[20]，無效藥量的增加，對(duì)患者預(yù)后的負(fù)面連鎖效應(yīng)值得深思。

本研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到有效血藥濃度(1 100 ng/mL)水平以上后，腫瘤復(fù)發(fā)患者的IM血藥濃度呈均勻分散分布，無集中趨勢(shì)，這一點(diǎn)與相關(guān)報(bào)道一致[9]，對(duì)已接受完R0切除的患者，可能達(dá)到有效血藥濃度后，即可有效降低GIST復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。綜上，經(jīng)手術(shù)R0切除后，中高危原發(fā)局限性KIT外顯子9 突變GIST患者接受IM輔助治療，可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率。與接受標(biāo)準(zhǔn)劑量IM(400 mg/d)比較，行高劑量(600 mg/d)IM治療的GIST患者的預(yù)后并未得到改善。每天服用的IM劑量與血藥濃度呈正相關(guān)。