錢思純，王浩然，吳海琨，林 蕓，李月梅

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 510000；2.廣東省人民醫(yī)院生殖科，廣州 510000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科 510000)

反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure,RIF)是指至少連續(xù)3個(gè)人工授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)周期、共移植≥10枚優(yōu)質(zhì)胚胎均失敗[1]，由于IVF-ET成功率低，約有5%～11%的患者表現(xiàn)為RIF[2]。在RIF患者中，部分患者合并有宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)。IUA是由于各種原因所引起子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷而形成粘連[3]，在臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、周期性下腹痛、不孕或反復(fù)性流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響育齡期女性的生育能力及身心健康，其西醫(yī)治療主要有以激素和宮腔鏡治療為主[4]，但風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率較高且療效不確定[5-6]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，IUA不僅會(huì)影響到子宮內(nèi)膜容受性，也對(duì)妊娠率和胎兒活產(chǎn)率有明顯影響[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合中藥對(duì)IUA綜合征治療效果較好[8]。近年來(lái)針灸在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛、效果可觀，但在針灸干預(yù)IVF-ET患者的臨床研究結(jié)果方面，目前仍存爭(zhēng)議[9-10]。為進(jìn)一步探討針灸對(duì)RIF患者妊娠結(jié)局的影響，本研究選取已在生殖中心存儲(chǔ)凍融胚胎的輕度IUA RIF患者，觀察“通元針?lè)ā甭?lián)合毫火針對(duì)輕度IUA RIF患者妊娠結(jié)局的影響，為針灸介入輔助生殖領(lǐng)域治療提供佐證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年12月至2021年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院生殖中心符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者共60例，所有研究對(duì)象對(duì)加入本研究知情并簽署知情同意。采用隨機(jī)分組法，使用SPSS22.0軟件中的隨機(jī)數(shù)字生成器，生成60個(gè)隨機(jī)數(shù)字，并按大小排序后，采用SPSS Visual Binning功能，隨機(jī)分為2組。按1∶1比例分為治療組和對(duì)照組，每組30例。本研究負(fù)責(zé)人對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)和隨機(jī)分組。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)(倫理批準(zhǔn)號(hào)：ZYYECK[2019]076)及廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)[倫理批準(zhǔn)號(hào)：GDREC2019841H(R2)]批準(zhǔn)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從2019年12月至2021年6月至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、婦科門診，廣東省人民醫(yī)院接受IVF-ET者；(2)年齡在25～40歲，經(jīng)連續(xù)3個(gè)IVF-ET周期(包括新鮮胚胎和凍融胚胎移植者)，或曾經(jīng)歷10個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)胚胎移植，均失敗，現(xiàn)仍在生殖中心存儲(chǔ)有凍融胚胎，擬再行IVF-ET者；(3)超聲檢查子宮形態(tài)基本正常，無(wú)宮腔內(nèi)異?；芈?、無(wú)卵巢囊腫、基礎(chǔ)內(nèi)分泌處于正常值范圍；(4)連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，愿意接受隨機(jī)分組及本研究治療措施，簽署知情同意書(shū)者；(5)符合下列RIF、輕度IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在同一時(shí)間接受與研究不符的其他治療或者用藥不符合要求等導(dǎo)致最終療效無(wú)法判斷者；(2)合并有嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性內(nèi)、外科疾病或是腫瘤相關(guān)疾病，或有精神方面疾病、存在染色體異常者；(3)依從性差、拒絕參與試驗(yàn)或不愿簽署知情同意書(shū)及隨訪困難者。中止和撤出標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能堅(jiān)持治療者；(2)在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、不良反應(yīng)者；(3)臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者；(4)未嚴(yán)格按照試驗(yàn)方案進(jìn)行者；(5)受試者在治療期間因各種原因失訪。

1.2 方法

1.2.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

RIF診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:連續(xù)3個(gè)IVF-ET周期(包括新鮮胚胎和凍融胚胎移植者)，或曾經(jīng)歷10個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)胚胎移植，均失敗者。輕度IUA選擇標(biāo)準(zhǔn)[12]:經(jīng)宮腔鏡被診斷為IUA且根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4](表1)，為輕度IUA者或重度IUA經(jīng)宮腔鏡下分離術(shù)后遺留輕度IUA者。

1.2.2治療方法

1.2.2.1對(duì)照組

患者連續(xù)口服補(bǔ)佳樂(lè)(戊酸雌二醇片，DELPHARM Lille S.A.S.；《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》證號(hào)H20160679，規(guī)格1 毫克/片)2 毫克/次，每天2次，患者共治療3個(gè)月經(jīng)周期，然后接受胚胎移植，在移植后的第14天檢測(cè)β血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，第28天彩超檢查子宮附件(彩色多普勒超聲儀為美國(guó) GE公司Versana Premier)。

表1 2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)對(duì)IUA的診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2治療組

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受“通元針?lè)ā甭?lián)合毫火針的治療。穴位A、B組交替針刺，留針30 min，行相應(yīng)手法后加用電針，疏密波，頻率33 Hz，強(qiáng)度2 mA。穴位選擇，A組：百會(huì)、中脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙)、歸來(lái)(雙)、子宮穴[下腹部，臍下4寸，前正中線旁開(kāi)3寸(雙)]、足三里(雙)、三陰交(雙)。火針穴位：氣海、關(guān)元、子宮穴(雙)。電針穴位：天樞-歸來(lái)、子宮-子宮、氣海-關(guān)元。B組：百會(huì)、大椎、腰陽(yáng)關(guān)、肝俞(雙)、膈俞(雙)、腎俞(雙)、懸鐘(雙)。火針穴位：命門、腰陽(yáng)關(guān)、次髎(雙)。電針穴位：肝俞-膈俞、腎俞-懸鐘。辯證取穴：肝郁者加太沖(雙)，血瘀血虛者加血海(雙)，腎精不足者加命門，濕熱者加陰陵泉(雙)，痰濕者加豐隆(雙)，心腎不交者加太溪(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)。針刺操作：進(jìn)行穴位定位后，使用安爾碘消毒液進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒，然后手食指、拇指指尖持針柄飛針?lè)ㄟM(jìn)針，后加電針。待針刺結(jié)束后，再對(duì)患者行毫火針操作。毫火針操作：穴位定位后，先用安爾碘進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，在進(jìn)針處約2 cm范圍內(nèi)涂抹萬(wàn)花油，預(yù)防燒燙傷，使用酒精燈或手持止血鉗夾緊含有95%乙醇的棉球，點(diǎn)燃后，左手持酒精燈或夾有95%乙醇棉球的止血鉗靠近針刺部位(距離約20 cm)，右手持針，將針尖、針體于火焰外焰處燒紅，迅速將針準(zhǔn)確刺入穴位，根據(jù)患者個(gè)體情況留針2～5 min后出針，最后用干凈的棉球或棉簽按閉針孔，預(yù)防出血或感染。受試者于月經(jīng)干凈時(shí)開(kāi)始針刺，2 d 1次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后接受胚胎移植，在移植后的第14天檢測(cè)血清β-HCG、第28天檢查子宮及附件彩超。針具均選用“華佗”牌承臻一次性使用針灸針，1寸針選用0.30 mm×25.00 mm尺寸，1.5寸針選用0.35 mm×40.00 mm尺寸，2寸針選用0.35 mm×50.00 mm尺寸。電針儀為“鑫升”牌G6805-Ⅰ型治療儀(青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司)。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)受試者移植后第14天檢測(cè)血清中β-HCG水平>10 U/L認(rèn)定為β-HCG陽(yáng)性，β-HCG陽(yáng)性率=(β-HCG陽(yáng)性例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù))×100%；受試者檢測(cè)到β-HCG陽(yáng)性后，在移植后1個(gè)月行子宮附件彩超，見(jiàn)宮內(nèi)孕囊、胎芽、胎心者，為臨床妊娠。臨床妊娠率=(臨床妊娠例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù))×100%。(2)記錄治療前及移植前1天或移植當(dāng)天的內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。(3)安全性評(píng)價(jià)：受試者治療過(guò)程中若發(fā)生藥物不良反應(yīng)或針灸不良事件，針灸醫(yī)師因迅速做出應(yīng)急處理，并如實(shí)記錄在《病例記錄表》上，必要時(shí)中止試驗(yàn)，并評(píng)估本研究方案的安全性和是否應(yīng)修正處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

2組患者年齡、不孕時(shí)間、既往移植次數(shù)、治療前IUA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 2組輕度IUA RIF患者基線資料比較[M(P25,P75)，n=30]

2.2 β-HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率比較

治療組β-HCG陽(yáng)性率為46.7%，對(duì)照組23.3%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組臨床妊娠率為40.0%，對(duì)照組16.7%，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者移植后β-HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率比較[n(%)，n=30]

2.3 子宮內(nèi)膜厚度比較

治療前2組患者子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后2組患者子宮內(nèi)膜較治療前均有增長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療前、后內(nèi)膜差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組輕度IUA RIF患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4 子宮內(nèi)膜RI、PI比較

2組患者治療前的子宮內(nèi)膜RI、PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，2組患者子宮內(nèi)膜RI值較治療前均有降低，治療組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組在治療前后子宮內(nèi)膜RI差值雖大于對(duì)照組，但差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者子宮內(nèi)膜PI值較治療前均有降低，治療組低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在治療前后子宮內(nèi)膜PI差值大于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組輕度IUA RIF患者治療前后子宮內(nèi)膜RI、PI比較

3 討 論

IUA在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)準(zhǔn)確的描述與記載，但根據(jù)其病因及臨床癥狀，可以歸結(jié)為不孕病、滑胎病一類。本研究負(fù)責(zé)人李月梅教授認(rèn)為，導(dǎo)致IUA RIF的主要病理機(jī)制為腎虛與血瘀互結(jié)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》言：“月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸，漸而至于閉塞不通”，若母體腎氣不足、腎精匱乏，則胞宮不長(zhǎng)，在臨床中可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)欠佳，內(nèi)膜偏薄又將導(dǎo)致局部血供不足或不暢而致血瘀，胎元不被濡養(yǎng)，臨床可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜PI或RI較高，故胚胎難以成功種植。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！睕_任之源枯竭，道路不通，胎元難以生長(zhǎng)，最終導(dǎo)致RIF。故中醫(yī)學(xué)治療應(yīng)以“補(bǔ)益腎臟、活血化瘀”為主要治療原則。

“通元針?lè)ā笔琴囆律淌谝浴巴ǘ秸{(diào)神、引氣歸元”為指導(dǎo)，從臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)而出的背部俞穴與腹部募穴配伍，使“臟腑腹背、氣相交貫，陰陽(yáng)內(nèi)外，神氣相通”之針?lè)╗12]。其重點(diǎn)以督脈和背部俞穴為主，貫脊入腦而通督調(diào)神，調(diào)節(jié)五臟氣血功能；以任脈為主和腹部募俞穴為主，以司導(dǎo)周身陰陽(yáng)氣機(jī)而引氣歸元，從而改善生殖功能[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》言：“督脈者，起于少腹以下骨中央……其絡(luò)循陰器合篡間，……貫脊屬腎……入循膂絡(luò)腎”“任脈起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元……任脈之別，名曰尾翳，下鳩尾，散于腹”。任督二脈之絡(luò)入于陰器胞宮之中，分別聯(lián)絡(luò)腹部器官與腎臟，與人體生殖功能密切聯(lián)系，故“通元針?lè)ā彼鶠?，為調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，治病求本。李月梅教授為賴新生教授學(xué)術(shù)繼承人，其在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)IUA RIF患者應(yīng)用“通元針?lè)ā苯Y(jié)合毫火針，可以很好地改善患者月經(jīng)情況、提高患者內(nèi)膜厚度與胚胎種植成功率。毫火針是現(xiàn)代針具與火針療法的結(jié)合運(yùn)用，使用比普通火針針具更細(xì)的毫針操作，不僅大大降低了患者治療的痛苦、減輕治療后遺留瘢痕、提高患者對(duì)治療的耐受度與接受度，還能通過(guò)其達(dá)到補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)絡(luò)、引火歸元、行氣散瘀[13]的治療作用，改善患者局部的血流供應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)，火針治療有降低血黏度[13]、促進(jìn)局部血液循環(huán)[13]，緩解局部的間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[14]、降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)[14]等作用。本研究主穴選取百會(huì)、大椎、腰陽(yáng)關(guān)、命門等督脈穴位及太陽(yáng)經(jīng)穴如肝俞、膈俞、腎俞，配合毫火針點(diǎn)刺命門、腰陽(yáng)關(guān)及次髎等腰骶部局部穴位，通引元陽(yáng)之氣、溫補(bǔ)先天之本，調(diào)節(jié)周身氣機(jī)；選取中脘、氣海、關(guān)元、中極等任脈穴，配合毫火針點(diǎn)刺氣海、關(guān)元及子宮穴等局部穴位引氣歸元、滋陰養(yǎng)腎，利用火針“熱”“通”“散”的特性達(dá)到改善腰腹部及盆腔臟器血液循環(huán)、緩解炎癥的作用。RIF患者普遍病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的種植失敗可導(dǎo)致氣血虧虛，故主穴中取多氣多血為特點(diǎn)的陽(yáng)明經(jīng)穴，如天樞、歸來(lái)、足三里等，以補(bǔ)后天之本；取三陰經(jīng)交匯之處三陰交穴，使陰血通暢，津液能順利散布全身，氣血充足乃有子。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，影響RIF成功率的因素眾多，但提高RIF患者妊娠率的關(guān)鍵仍是選擇高質(zhì)量的胚胎和良好的子宮內(nèi)膜容受性[15]。有許多相關(guān)研究曾提示子宮內(nèi)膜容受性與內(nèi)膜形態(tài)、厚度息息相關(guān)，而近年研究顯示，子宮內(nèi)膜血流的相關(guān)指標(biāo)，特別是子宮動(dòng)脈PI和RI，在預(yù)測(cè)內(nèi)膜容受性上價(jià)值更高[16]。因易栓癥可能是影響RIF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易栓癥患者具有較高的血栓栓塞傾向，且多發(fā)于靜脈，在影像學(xué)中可體現(xiàn)為子宮動(dòng)脈RI高，這也就意味著其在子宮及卵巢等器官血管中易形成微血栓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜甚至植入胚胎的血液循環(huán)障礙、局部組織缺氧，此時(shí)可見(jiàn)子宮動(dòng)脈PI偏高，最終影響胚胎著床或胚胎發(fā)育，表現(xiàn)為RIF，臨床中常見(jiàn)以低分子肝素或阿司匹林等抗凝劑進(jìn)行治療。本研究通過(guò)子宮附件彩超觀察受試者移植前子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI值在治療前后的變化，來(lái)評(píng)定子宮內(nèi)膜容受性的改善情況，通過(guò)隨訪期內(nèi)受試者移植后14 d血HCG情況與第28天子宮附件彩超情況觀察最終的β-HCG陽(yáng)性率與臨床妊娠率。

研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，治療組β-HCG陽(yáng)性率和臨床妊娠率均高于對(duì)照組，且臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示通元針?lè)?lián)合毫火針可改善輕度IUA RIF患者的臨床妊娠結(jié)局。2組患者治療后的移植前內(nèi)膜厚度較治療前均有增加，RI、PI較治療前均有降低，且治療組的治療前后內(nèi)膜厚度、RI、PI差值較對(duì)照組更高，提示針灸可改善輕度IUA RIF患者的子宮內(nèi)膜容受性。由于各種局限性因素，本研究納入樣本量較少，且干擾胚胎種植成功因素頗多，除內(nèi)膜因素外，與患者年齡、胚胎的質(zhì)量、每次移植的胚胎數(shù)甚至情志因素也息息相關(guān)[16]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)這可能與血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平下調(diào)有一定相關(guān)性[17]。雖然治療后2組的β-HCG陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但不能否定在口服西藥的基礎(chǔ)上加用“通元針?lè)ā甭?lián)合毫火針治療對(duì)輕度IUA RIF患者的妊娠結(jié)局有一定改善作用。