丘文明 劉子雅 柴 華 韋紅嬌 黃明捷 黃 馨 龐丁華 肖國有

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西臨床重點建設(shè)?？坪酸t(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530021)

2020年，食管癌的新發(fā)病例數(shù)在全球癌癥中位居第七，死亡病例數(shù)位居第六[1]。研究表明，中國食管癌患者的5年生存率約為20.9%[2]。在治療前準(zhǔn)確預(yù)測食管癌患者的生存期有助于醫(yī)師制訂合理的治療和隨訪計劃，從而提高患者的生存率。有研究報告，18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)PET/CT代謝參數(shù)與食管癌患者的生存期或療效有關(guān)[3]，但單個指標(biāo)預(yù)測食管癌患者生存期的受試者工作特征曲線下面積多為0.6～0.8，預(yù)測價值有限[4-5]。因此，本研究聯(lián)合18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)和臨床病理特征預(yù)測食管癌患者確診后的生存情況，旨在為臨床上評估食管癌患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2022年1月在我院接受18F-FDG PET/CT檢查和治療的63例食管癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)活檢或術(shù)后病理確診為食管癌；(2)抗腫瘤治療前行18F-FDG PET/CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整的患者；(2)合并其他癌癥的患者；(3)非初治患者；(4)死于其他疾病的患者。其中，男性58例、女性5例，年齡23～81歲，中位年齡為59歲；鱗癌59例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，腺癌1例；5例接受食管癌根治性切除術(shù)，58例行化放療或中藥治療。

1.2 臨床病理指標(biāo)的收集 收集患者的年齡、飲酒史(每周至少飲酒1次，累計達1年以上為有飲酒史)、合并基礎(chǔ)疾病情況、體質(zhì)指數(shù)、臨床分期、TNM分期、病灶長度(在PET/CT圖像中測量)、腫瘤位置、治療情況(中藥治療/不規(guī)律治療/規(guī)律治療)，以及治療前的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)水平、胸苷激酶1(thymidine kinase 1,TK1)水平、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)密度。其中，合并基礎(chǔ)病定義為影響抗腫瘤方案實施的基礎(chǔ)??；TNM分期和腫瘤部位的判斷參考《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)食管癌診療指南2021》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)律治療定義為接受醫(yī)師建議的首選治療方案并按時返院復(fù)診，不規(guī)律治療定義為因患方意愿中斷治療或不按時返院復(fù)診，中藥治療為確診后拒絕西醫(yī)治療自行服用中藥治療。血生化檢查選取治療前2周內(nèi)的結(jié)果，采用全自動血液細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，采用雅培i4000型全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測SCCA，采用酶免疫點印跡化學(xué)發(fā)光法檢測TK1。TILs密度評估：組織蠟塊來源于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，按標(biāo)準(zhǔn)程序行HE染色后，由1名研究者和1名病理科?？漆t(yī)師分別進行TILs密度評定，在200倍鏡下，避開壞死區(qū)域，評估整張切片淋巴細(xì)胞分布密度，將腫瘤侵犯邊緣或瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞分布稀疏評為少量，彌漫或多灶密集分布評為大量，中等介于兩者之間[7]，將中等和大量定義為TILs(+)，少量定義為TILs(-)，評定結(jié)果不一致的病例經(jīng)協(xié)商得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.318F-FDG PET/CT檢查方法 所有患者均在抗腫瘤治療前接受18F-FDG PET/CT檢查。18F-FDG由廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心制備(放化純度>95%)，PET/CT機型為GE Discovery 710(美國通用電氣公司)。檢查前將患者血糖控制低于8.3 mmol/L，靜脈注射3.70～5.55 MBq/kg的18F-FDG，50 min后行64排CT檢查，CT管電壓為120 kV，管電流為110 mAs，層厚為3 mm或5 mm。PET采用3D采集，5～7個床位，2.5 min/床位。CT數(shù)據(jù)衰減校正后，采用有序子集最大期望算法重建及融合圖像。由兩名受過培訓(xùn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師閱片，其中一名具有主治醫(yī)師以上職稱。選取矢狀位或冠狀位融合圖像上病灶垂直距離最長的層面，測量病灶長度，在此層面用3D軟件圈選攝取增高區(qū)域，盡可能將代謝增高區(qū)域包括入內(nèi)，以40%的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value,SUVmax)作為閾值，由電腦自動勾畫腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)，SUVmax、MTV、病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis,TLG)均由電腦軟件自動計算給出。全身腫瘤代謝體積(whole-body metabolic tumor volume,MTVwb)為原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的MTV總和，全身病灶糖酵解總量(whole-body total lesion glycolysis,TLGwb)為原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的TLG總和，以上均不包括可疑病灶及炎性病灶。

1.4 隨訪 通過查閱住院病歷和電話隨訪的形式回訪患者，總生存期定義為病理確診至死亡。隨訪截止至2022年3月30日，隨訪時間為0.5～40個月，中位隨訪時間為8.5個月。隨訪末期仍存活的病例或失訪病例按照截尾數(shù)據(jù)納入分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用GraphPad Prism 5.0、SPSS 22.0、R 4.1.3軟件進行統(tǒng)計分析。以生存時間≤中位隨訪時間(8.5個月)作為陽性事件，通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線獲得連續(xù)變量SUVmax、MTV、TLG、MTVwb、TLGwb、BMI、NLR、病灶長度的最佳界值[8]，以此進行分組及單因素分析；采用Kaplan-Meier法計算中位生存期或生存率，采用log-rank檢驗法比較中位生存期的差異；采用COX比例風(fēng)險模型進行多因素分析，方法選擇“向前LR”。采用R軟件rms程序包繪制Nomogram圖并計算一致性指數(shù)，通過繪制校準(zhǔn)曲線和ROC曲線評估模型的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 至隨訪截止日期，共28例死亡(44.44%)。經(jīng)Kaplan-Meier生存曲線法分析，63例食管癌患者確診后的中位生存期為16.5個月，確診后的6個月、1年總生存率分別為75.22%、60.53%。見圖1。

2.2 單因素分析結(jié)果 ROC曲線結(jié)果得出SUVmax、MTV、TLG、MTVwb、TLGwb、體質(zhì)指數(shù)、NLR、病灶長度的最佳界值分別為17.1、15.2 cm3、87.2 g、14.2 cm3、166.0 g、18.02 kg/m2、2.47、5.4 cm。最終評定TILs密度為少量30例、中等19例、大量14例(典型結(jié)果見圖2)，故TILs(+)共33例，TILs(-)共30例。單因素分析結(jié)果顯示，不同體質(zhì)指數(shù)、治療情況、病灶長度、MTV、MTVwb、TLGwb的食管癌患者之間確診后的中位生存期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析結(jié)果(個月)

續(xù)表1

2.3 多因素生存分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)MTV、MTVwb、TLGwb、體質(zhì)指數(shù)、治療情況、病灶長度，以及可能對生存期有影響的指標(biāo)NLR、TK1、TILs密度作為自變量，生存情況作為因變量，納入多因素COX回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)≥18.02 kg/m2、規(guī)律治療、TILs(+)是食管癌患者確診后生存情況的獨立保護因素，TLGwb>166.0 g是其獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 多因素 COX回歸分析結(jié)果

2.4 食管癌患者預(yù)后的預(yù)測模型構(gòu)建及驗證 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立食管癌患者確診后生存情況的Nomogram預(yù)測模型(見圖3)，預(yù)測模型的一致性指數(shù)為0.838；該模型預(yù)測食管癌患者確診后6個月和1年生存情況的校準(zhǔn)曲線與參考線基本擬合(見圖4)。 Nomogram模型、體質(zhì)指數(shù)、治療情況、TLGwb及TILs密度預(yù)測食管癌患者6個月生存情況的曲線下面積分別為0.935、0.760、0.765、0.731及0.597，預(yù)測1年生存情況的曲線下面積分別為0.841、0.664、0.660、0.704及0.690，見圖5。

3 討 論

18F-FDG PET/CT具有集代謝和解剖顯像于一體的優(yōu)勢，在疾病的預(yù)后評估中發(fā)揮一定的作用。有研究報告，MTV和TLG在預(yù)測食管癌患者生存情況方面優(yōu)于SUVmax[9-10]。本研究中，SUVmax與食管癌患者的生存情況不相關(guān)(P>0.05)，這提示SUVmax在預(yù)測食管癌患者預(yù)后中的價值可能有限。而TLGwb>166.0 g是食管癌患者確診后生存情況的獨立危險因子(P<0.05)，對患者的6個月和1年的生存情況均具有一定的預(yù)測效能(曲線下面積均>0.7)，與Takahashi等[11]的研究結(jié)果相似，這表明在評估食管癌患者的預(yù)后方面，TLGwb可能比其他PET/CT代謝參數(shù)更有價值，但是不排除樣本量不足、選取界值的方法不同對研究結(jié)果造成干擾，導(dǎo)致其他PET/CT代謝參數(shù)與食管癌患者的生存情況無明顯相關(guān)性。目前尚無選擇指標(biāo)分界值的統(tǒng)一方法，部分研究選擇采用中位生存期分組[12]，也有研究以隨訪末期患者死亡作為終點事件，通過ROC曲線獲取最佳界值進行分組[13]。由于本研究死亡病例多發(fā)生在中位隨訪期8.5個月內(nèi)，因此借鑒謝彥婷等[8]的研究方法，以生存時間是否少于8.5個月作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線獲得最佳界值。今后可進一步探討最佳的分組界值并擴大樣本量，以明確其他PET/CT代謝參數(shù)與食管癌患者生存情況的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，TILs密度是食管癌患者確診后生存情況的獨立保護因素(P<0.05)，TILs(+)的食管癌患者確診后的生存情況優(yōu)于TILs(-)者，這與Okadome等[14]的研究結(jié)果相似。TILs由CD8+細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞、CD4+輔助性T細(xì)胞、叉頭框蛋白P3+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等組成，各亞群可能具有不同的免疫作用[15-17]。目前臨床上已廣泛開展免疫治療，其中程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death receptor-1,PD-1)抑制劑可通過阻斷T淋巴細(xì)胞表面的PD-1與腫瘤細(xì)胞表面的PD-1配體結(jié)合，防止T淋巴細(xì)胞活性降低；若在治療前病灶即存在豐富的TILs，腫瘤微環(huán)境中具有抗腫瘤作用的T淋巴細(xì)胞數(shù)量一般也較多，PD-1抑制劑進一步維持了這部分細(xì)胞對腫瘤的殺傷作用，因此患者的治療效果較好。本研究中有26例患者使用PD-1抑制劑，這可能是本研究中TILs密度與食管癌患者預(yù)后相關(guān)的原因之一。此外，本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)<18.02 kg/m2是食管癌患者確診后生存情況的危險因素(P<0.05)，這可能與本研究中體質(zhì)指數(shù)<18.02 kg/m2的患者多為較晚期病例，就診時身體基礎(chǔ)狀況已較差有關(guān)。由于本研究所納入的病例治療方案和周期數(shù)差異大，本研究中僅5例患者行食管癌根治性切除術(shù)，有9例患者服用中藥治療，其余患者接受不同周期的化療、放療或免疫治療，因此本研究只根據(jù)依從性進行分組。結(jié)果顯示，規(guī)律治療是食管癌患者確診后生存情況的獨立保護因素，規(guī)律治療的患者的生存情況更好(P<0.05)；而中藥治療可能療效不確切或者使用不規(guī)范，此類患者預(yù)后相對較差。

Nomogram圖由于具有直觀、實用的特點，近年被廣泛應(yīng)用于患者的預(yù)后和療效評估。Chu等[18]利用MRI放射組學(xué)參數(shù)聯(lián)合臨床參數(shù)建立預(yù)測食管癌患者生存情況的Nomogram模型，模型的一致性指數(shù)為0.712。本研究Nomogram模型的一致性指數(shù)達到0.838，校準(zhǔn)圖提示預(yù)測生存率與實際生存率基本接近，預(yù)測6個月和1年生存情況的ROC曲線下面積分別達到0.935、0.841，均優(yōu)于單一指標(biāo)TLGwb、TILs密度、體質(zhì)指數(shù)和治療情況的預(yù)測價值，說明該模型的區(qū)分度和精確度均達到較高水平。根據(jù)本研究的Nomogram圖可快速預(yù)測食管癌患者的生存情況，如1例體質(zhì)指數(shù)為17.19 kg/m2、TLGwb為88.2、TILs(+)、不規(guī)律治療的食管癌患者，其對應(yīng)的總分為160分，確診后6個月和1年仍存活的概率約為72%和40%，可加強隨訪或積極治療，從而延長其生存期。但本研究屬于單中心小樣本回顧性研究，由于樣本量小，未劃分測試集和驗證集，需結(jié)合其他中心的數(shù)據(jù)進行外部驗證。

綜上所述，聯(lián)合TLGwb、TILs密度、體質(zhì)指數(shù)、治療情況構(gòu)建的Nomogram模型預(yù)測食管癌患者確診后生存情況的效能較高，可為臨床篩選高風(fēng)險患者和制訂個體化治療方案提供參考，后期可結(jié)合多中心數(shù)據(jù)進行外部驗證。