盛洋洋

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310000）

冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）具有無(wú)創(chuàng)性，是利用CT掃描進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈成像[1]。隨著多層螺旋CT的應(yīng)用，冠脈CTA的采集穩(wěn)定性越來(lái)越高。320排探測(cè)器CT擁有著160 mm的寬體探測(cè)器，能夠在一次掃描中采集到整個(gè)心臟的CT信號(hào)，還能夠完美地反映心臟CT增強(qiáng)時(shí)的血管CT值分布[2]。正式基于320排CT，2010年Steigner等[3]提出了基于CCTA的管腔內(nèi)對(duì)比度衰減梯度（transluminal contrast attenuation gradient，TAG）的概念，在狹窄程度不同的冠狀動(dòng)脈TAG值具有顯著性差異。2011年Choi等的研究也驗(yàn)證了Steigner提出TAG的可靠性，但是Steigner分析的數(shù)據(jù)中筆者發(fā)現(xiàn)一些不同尋常的TAG數(shù)據(jù)，研究后發(fā)現(xiàn)他們的數(shù)據(jù)沒(méi)有將造影劑流速對(duì)CT值的影響考慮進(jìn)去[4]，筆者認(rèn)為這些異常的數(shù)據(jù)可能是造影劑流速引起的，因而進(jìn)行此次試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證造影劑流速對(duì)TAG的影響，以為臨床判斷血管狹窄程度提高準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2019年5月—2021年6月在我院東芝320排CT進(jìn)行冠脈CTA并復(fù)查的患者48例，其中男性32例，女性16例，年齡45～72歲?；颊連MI＜26 kg/m2，體重＜65 kg，心率為50～88次/min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人有典型冠心病表現(xiàn)或胸痛癥狀明顯；②能夠聽(tīng)懂語(yǔ)音指令并配合屏氣者；③掃描到的圖像清晰，無(wú)明顯/輕微錯(cuò)層、呼吸運(yùn)動(dòng)以及體外異物等硬化偽影；④無(wú)心臟功能不全、心包積液、心臟瓣膜異常；⑤掃描得到的圖像無(wú)夾層、動(dòng)脈瘤、川崎病及動(dòng)脈炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘造影劑過(guò)敏者；②甲亢、支氣管哮喘、嚴(yán)重心腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR＜30 mL/min·1.73 m-2）者[5-6]、冠脈支架植入術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后、心律嚴(yán)重不齊以及不能屏氣配合檢查者。

1.2 方法

檢查前準(zhǔn)備：由護(hù)士詳細(xì)詢問(wèn)患者造影劑禁忌證：甲亢、哮喘、過(guò)敏史，患者均簽署知情同意書(shū)，同時(shí)給病人測(cè)量血壓和心率，然后在病人的肘正中靜脈埋置20 G以下耐高壓通道，掃描前向病人詳細(xì)介紹檢查流程、檢查時(shí)造影劑會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)發(fā)熱，口干甚至惡心嘔吐等情況，讓病人做好心理準(zhǔn)備。

檢查時(shí)，病人仰臥于檢查床上，腳先進(jìn)。同時(shí)跟病人說(shuō)明屏氣的重要性，并至少訓(xùn)練患者屏氣十秒以上，連續(xù)練習(xí)三次直至患者完美屏氣。按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，建立心電門(mén)控。查看護(hù)士測(cè)量的血壓，收縮壓高于90 bp以上給患者舌下含服硝酸甘油，低于90 bp不使用硝酸甘油。

掃描設(shè)備和參數(shù)：所有患者兩次掃描均采用東芝Aquilion One Vision 320 CT檢查完成。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度320×0.5 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間使用0.27 s/r，統(tǒng)一使用100 kV的管電壓，管電流采用自動(dòng)毫安秒，掃描模式采用容積掃描（Volume）模式，掃描范圍自氣管分叉下1 cm至心底下方1 cm。增強(qiáng)掃描時(shí)采用自動(dòng)跟蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)層面選擇降主動(dòng)脈中段位置，呼吸觸發(fā)閾值為100 HU，掃描觸發(fā)閾值為300 HU。

造影劑參數(shù)：采用CT造影劑碘海醇注射液（濃度350 mgI/mL），增強(qiáng)掃描使用雙管高壓注射器，第一次注射流速為4.5 mL/s，第二次注射流速為3.5 mL/s，為了提高檢查成功率，保持心臟10 s的強(qiáng)化時(shí)間，造影劑量參考（流速×10 s）mL使用，使用0.9%氯化鈉溶液40 mL，流速跟隨造影劑流速。

重建參數(shù)：掃描時(shí)都采用前瞻性心電門(mén)控，心率＜65次/min，采用舒張期單扇區(qū)重建；心率在65～75次/min時(shí)同時(shí)重建舒張期和收縮期，哪期圖像質(zhì)量?jī)?yōu)選擇哪一期；心率＞75次/min時(shí)重建收縮期圖像。重建層厚為0.5 mm，層間距為0.25 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm，使用冠脈卷積核。

1.3 圖像后處理

所有采集的圖像均傳至Vitrea Version圖像后處理工作站。由2名具有10年以上冠狀動(dòng)脈CTA診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)血管進(jìn)行重建和分析，分別測(cè)量?jī)纱螜z查的RCA、LAD、LCX的TAG值以及對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行判斷，當(dāng)兩名醫(yī)師判斷出現(xiàn)分歧時(shí)，通過(guò)討論統(tǒng)一結(jié)論。后處理的方法主要是進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、 曲 面 重 組（curved planar reconstruction，CPR）。

血管的TAG值是指管腔內(nèi)某點(diǎn)的對(duì)比度與從冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處到該點(diǎn)的距離之間的線形回歸系數(shù)[7-8]。測(cè)量時(shí)是在橫斷面上，在血管管腔中心手動(dòng)放置ROI，面積為1 mm2，每間隔5 mm測(cè)量管腔內(nèi)平均CT值（至少測(cè)量三次）直至血管橫截面面積＜1 mm2，計(jì)算線性回歸系數(shù)即血管TAG值。遇到鈣化可往后移動(dòng)0.5 mm，TAG值以HU/mm為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)（偏態(tài)分布），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)判斷兩名評(píng)價(jià)者評(píng)分的一致性，Kappa≥0.75表示一致性良好；Kappa在0.4～＜0.75時(shí)表示一致性一般；Kappa＜0.4時(shí)則表示一致性較差。

2 結(jié)果

48例患者中，無(wú)明顯血管狹窄的44支，其中LAD 16支、LCX 10支、RCA 18支；狹窄的血管100支；狹窄的血管中存在重度狹窄＞75%的25支，其中LAD 6支、LCX 7支、RCA 12支；中度狹窄50%～75%的血管30支，其中LAD 10支、LCX 8支、RCA 12支；輕度狹窄＜50%的45支，其中LAD 18支、LCX 9支、RCA 18支。中重度狹窄血管中，兩次檢查的TAG值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)狹窄、輕度狹窄的血管中，兩次檢查的TAG值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。兩位評(píng)價(jià)醫(yī)師Kappa一致性檢驗(yàn)值為0.852（＞0.75），可靠性高，一致性強(qiáng)。

表1 患者兩次不同流速檢查T(mén)AG值（HU/mm）的比較[中位數(shù)（上下四分位數(shù)）]

3 討論

血管的TAG值是指管腔內(nèi)某點(diǎn)的對(duì)比度與從冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處到該點(diǎn)的距離之間的線形回歸系數(shù)，它反映的是血管內(nèi)造影劑實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)濃度分布，反向反映出血管斑塊對(duì)下段血管供血的影響。臨床工作中通過(guò)血管管徑占位來(lái)判斷血管的狹窄程度，但是這種判斷只能反映血管當(dāng)時(shí)的物理狹窄，并不能實(shí)時(shí)反映出狹窄后下段的血管供應(yīng)情況，需不需要放支架，只能通過(guò)DSA檢查來(lái)確定[9-11]。TAG的引入反映的是斑塊下段血管的CT值與開(kāi)口段CT值情況，能夠體現(xiàn)出斑塊下段血管血供情況，對(duì)于是否植入支架有很高的參考價(jià)值。

Steigner[3]的研究認(rèn)為當(dāng)TAG值低于-34.6 HU/mm對(duì)血管的狹窄程度判斷應(yīng)該更傾向于嚴(yán)重，而本研究中重度狹窄的中位數(shù)TAG值在流速4.5 mL/s時(shí)相近。Steigner[3]的研究并沒(méi)有考慮流速對(duì)血管血流動(dòng)力的影響，得到的TAG值有一定的偏差。本文發(fā)現(xiàn)在狹窄程度中度和重度的血管中隨著造影劑流速降低后得到的TAG負(fù)值增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，狹窄程度輕度和無(wú)狹窄的血管中TAG負(fù)值增大不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w來(lái)說(shuō)造影劑流速對(duì)TAG值造成了負(fù)相關(guān)的影響。因此根據(jù)流速得到一個(gè)校正后的rTAG值=k×TAG（k值為1.259×流速差mL/s）。本研究的不足之處：①納入的樣本量太少，得到的結(jié)果可能存在偏差，后期應(yīng)加大樣本量；②未考慮患者情況，如糖尿病、心率、年齡、性別等情況對(duì)于血管CT值的影響，可能導(dǎo)致系數(shù)k不準(zhǔn)確；③本研究使用的流速跨度太少，可能會(huì)影響公式的不準(zhǔn)確。