黃 蕤，許 悅（通信作者）

（復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院<廈門>放療科 福建 廈門 361006）

調(diào)強放射治療技術(shù)能夠?qū)颊叩奶弁催M行有效緩解并對并發(fā)癥的發(fā)生進行預(yù)防[1]。設(shè)計放療計劃過程中,需要往外擴臨床靶區(qū)（CTV）的一定范圍，而獲取計劃的靶區(qū)（PTV），靶區(qū)治療過程中的變化、靶區(qū)形狀、擺位誤差等均直接影響著外擴CTV到PTV的范圍[2-4]。目前，已經(jīng)有研究報道了不同固定裝置、治療部位產(chǎn)生的擺位誤差，均證實外擴CTV到PTV的范圍由擺位誤差決定[5]。已有研究表明，即使很小的旋轉(zhuǎn)誤差也會導(dǎo)致靶區(qū)劑量的不足，劑量分布改變，危機器官劑量升高等問題[6]。圖像引導(dǎo)技術(shù)錐形束計算機斷層掃描（CBCT）將影像掃描系統(tǒng)與直線加速器相結(jié)合，在每次病人治療前通過CBCT獲得可靠的位置配準數(shù)據(jù)[7]。胸椎和腰椎存在解剖學上生理彎曲曲度的不同，因此探討固定方式的可靠性及在相同固定方式擺位條件之下存在的擺位誤差差異[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年2月于復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院（廈門）放射治療科使用醫(yī)科達直線加速器Elekta Versa HD調(diào)強技術(shù)治療胸、腰椎腫瘤的患者29例，其中男17例，女12例；年齡32～77歲，中位年齡55歲；全部為轉(zhuǎn)移腫瘤，其中胸椎腫瘤11例，腰椎腫瘤18例；放療次數(shù)：放療10次的患者有10例，20～25次的19例；輻射總劑量30 Gy的9例，40 Gy的17例，40～50 Gy的3例。納入標準：①病人都具有齊全且完整的病歷相關(guān)資料；②病人都具有良好的遵循醫(yī)囑的依從性。

1.2 方法

所有患者均采用人體真空墊仰臥固定體位。在療程前三次均在治療前對患者進行千伏級CBCT掃描獲取匹配圖像以確認體位的正確性和重復(fù)性，之后每周驗證1次患者的治療位置。CBCT掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流36.6 mAs，s20射野準直器并以1mm層厚重建圖像。經(jīng)過系統(tǒng)與計劃參考圖像智能自動骨匹配后并由物理師和醫(yī)生、技術(shù)員共同確認其匹配結(jié)果，獲得了在平移方向上的左右方向（x）、進出方向（y）以及升降方向（z），旋轉(zhuǎn)方向中的俯仰方向Rx（pitch）、滾動方向Ry（roll）以及左右旋轉(zhuǎn)方向Rz（yaw）六個維度的擺位偏移誤差。計劃傳輸至Monaco系統(tǒng)進行靶區(qū)勾畫和計劃設(shè)計。并將計劃設(shè)計的CT圖像作為參考圖像進行匹配。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胸、腰椎脊柱腫瘤患者總體擺位誤差情況

對29例脊柱骨轉(zhuǎn)移患者進行了146次CBCT掃描，其中胸椎骨轉(zhuǎn)移患者有11例，腰椎骨轉(zhuǎn)移18例，獲得擺位后六維床自動匹配的誤差數(shù)據(jù)。

胸椎左右x、進出y、升降z方向上的平均誤差的絕對值分別為（0.39±2.61）mm、（0.26±3.25）mm、（0.09±1.30）mm；單次的最大誤差的絕對值分別是6.8 mm、9.5 mm、3.3 mm。在旋轉(zhuǎn)方向上，俯仰Rx、滾動Ry、左右旋轉(zhuǎn)Rz方向上的平均誤差的絕對值分別為（0.10±1.07）°、（0.22±0.99）°、（0.16±0.81）°；單次的最大誤差的絕對值分別是3.2°、2.6°、2.7°。詳見表1。

腰椎左右x、進出y、升降z方向上的平均誤差的絕對值分別為（0.10±2.81）mm、（1.18±2.50）mm、（0.14±1.48）mm；單次的最大誤差的絕對值分別是6.4 mm、8.6 mm、3.7 mm。旋轉(zhuǎn)方向上，俯仰Rx、滾動Ry、左右旋轉(zhuǎn)Rz方向上的平均誤差的絕對值分別為（0.23±0.49）°、（0.23±0.66）°、（0.40±0.88）°；單次的最大誤差的絕對值分別是1.6°、1.4°、3.9°。詳見表1。

表1 胸、腰錐體骨轉(zhuǎn)移的自動匹配數(shù)據(jù)誤差

2.2 胸腰椎脊柱腫瘤患者擺位誤差對比

在胸椎、腰椎骨轉(zhuǎn)移的x、y、z、Rx、Ry、Rz方向的擺位誤差中，胸腰椎的x、y、z、Rz方向的擺位誤差對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而Rx和Ry方向上的擺位誤差對比，差異顯著（P＜0.05），而其中Ry方向的誤差對比差異極其顯著（P＜0.01）。而其中胸椎的Rx、Ry誤差比起腰椎更大。在骨轉(zhuǎn)移的胸腰椎患者中，Rx、Ry方向中單次擺位誤差最大的是胸椎的Rx方向，為1.6°。見表2。

表2 脊柱腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者總體擺位誤差情況（）

表2 脊柱腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者總體擺位誤差情況（）

注：t及P為六維床匹配后檢驗結(jié)果。

方向 x/mm y/mm z/mm胸椎 -0.39±2.61 0.26±3.25 -0.09±1.30腰椎 -0.10±2.81 1.18±2.50 0.14±1.48 t-0.64 -1.92 -0.99 P 0.521 0.056 0.324方向 Rx/° Ry/° Rz/°胸椎 -0.10±1.07 -0.22±0.99 -0.16±0.81腰椎 0.23±0.49 0.23±0.66 -0.40±0.88 t-2.24 -3.09 1.65 P 0.028 0.003 0.100

3 討論

IMRT相對于傳統(tǒng)放療對精度的要求更高，而結(jié)合實際的治療工作中，放療誤差是由多方面多環(huán)節(jié)微小的誤差影響的，包括機械誤差、計量學誤差、系統(tǒng)算法誤差、網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)細節(jié)丟失等無法避免的影響。而放療實施中技術(shù)員的擺位誤差及患者的自主運動是具有隨機性和偶然性可以人為可控消除及減小的，因此尤為關(guān)鍵。在脊柱腫瘤放療過程中，脊髓需要嚴格限制劑量，治療計劃中處方劑量必須對脊髓安全劑量進行限定，將放射性脊髓病的發(fā)生率降至最低[9]。有數(shù)據(jù)表明，調(diào)強放療在脊髓附近的劑量梯度可以達到10%/mm，2 mm以上的誤差可能導(dǎo)致脊髓照射的劑量上升20%或者腫瘤接受劑量不足[10]。ICRU 24報告則指出劑量偏差5%則可能會使腫瘤失控或（和）正常組織并發(fā)癥的增加[11]。Gutfeld等[12]研究認為，當旋轉(zhuǎn)誤差超過2°靶區(qū)劑量會變化3%～5%，即＞2°的誤差是需要矯正的。人體定位袋在胸腰椎脊柱Rz方向固定差異不大，Rx有顯著差異，Ry有極其顯著差異。提示技術(shù)員在擺位時重點關(guān)照的先后順序，及對胸椎Ry旋轉(zhuǎn)誤差應(yīng)增加除了定位線意外的措施。李陸軍等[13]研究認為，旋轉(zhuǎn)誤差的影響與靶區(qū)的長度有關(guān)，而靶區(qū)越長，對靶區(qū)兩端的位移影響就越大。有學者認為[14]，如果具有較長的靶區(qū)，比如，在椎旁腫瘤、頭頸部腫瘤放療過程中，即便旋轉(zhuǎn)誤差極小，也會改變靶區(qū)劑量分布，嚴重的情況下還會導(dǎo)致靶區(qū)缺乏充足的劑量，毗鄰危及的器官反而具有較高的劑量。李志聰?shù)萚15]認為，并計算在遠端靶區(qū)長度為（15.0±1.5）cm情況時，出當旋轉(zhuǎn)1°遠端靶區(qū)位移（2.62±0.26）mm，當旋轉(zhuǎn)2°遠端靶區(qū)位移（5.23±0.52），考慮到臨床實際情況將旋轉(zhuǎn)糾正閾值定為1.5°較為合理。因此雖然大部分病例旋轉(zhuǎn)誤差并未達到需要矯正的閾值，但當靶區(qū)長度超過15 cm時臨床中治療胸椎脊柱骨轉(zhuǎn)移病灶時更應(yīng)考慮靶區(qū)長度進行靶區(qū)勾畫預(yù)防放射性脊髓病等副反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)于靶區(qū)長度與靶區(qū)范圍的相關(guān)性需要進一步研究進行確認。