孫智銘，李馨蘭綜述，吳麗更審校

（1.天津市武清區(qū)人民醫(yī)院口腔科，天津 301700;2.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津 300070）

根據(jù)美國牙髓病學(xué)協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有癥狀不可復(fù)性牙髓炎（symptomatic irreversible pulpitis，SIP）是基于主觀和客觀的原因，炎癥牙髓不能恢復(fù)健康，需進(jìn)行根管治療的一種疾病。常見病因有深齲、大面積的修復(fù)體、暴露牙髓組織的裂紋或任何其他的牙髓刺激物[1]。根管治療是有癥狀不可復(fù)性牙髓炎一種常見的治療方法，然而該治療方法費(fèi)用高，復(fù)診次數(shù)多，技術(shù)敏感性高。醫(yī)生需進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)、反復(fù)練習(xí)并掌握高水平的臨床操作技巧才能完成一些后牙復(fù)雜的根管治療病例。許多患者由于經(jīng)濟(jì)條件差，治療費(fèi)用高而放棄治療選擇拔牙，因此，有必要找到一種可替代的更經(jīng)濟(jì)、療效好的治療方式。早在1929年，Hess報(bào)道了一種使用氫氧化鈣的牙髓切除術(shù)?；钏枨袛嘈g(shù)可作為根管治療的一種方式[2]。近年來，有研究報(bào)道前磨牙不可復(fù)性牙髓炎行活髓切斷術(shù)，蓋髓劑為礦物三氧化物凝聚體（miner al trioxide aggregate，MTA），當(dāng)徹底清除牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的細(xì)菌感染齲損后，感染活髓可能恢復(fù)健康并行使功能[3]，表明活髓切斷術(shù)可能成為治療有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的另一種選擇。在牙髓治療過程中，控制疼痛并獲得滿意的麻醉效果至關(guān)重要，可取得患者的信任?？谇慌R床實(shí)踐過程中，局部麻醉失敗不可避免[4]，尤其是下頜磨牙的麻醉效果較差，因此，有學(xué)者提出了一些輔助的麻醉技術(shù)和藥物。本文就因深齲導(dǎo)致的有癥狀不可復(fù)性牙髓炎齲損的微生物組成和分布特點(diǎn)，活髓保存療效和麻醉效果進(jìn)行綜述。

1 微生物組成和分布特點(diǎn)

有癥狀不可復(fù)性牙髓炎與其致病因素齲病之間有密切聯(lián)系，存在于牙本質(zhì)齲最深層的細(xì)菌可能是誘發(fā)牙髓炎和引發(fā)牙髓炎癥的候選致病菌。

早在1991年就有學(xué)者就人不可復(fù)性牙髓炎的牙本質(zhì)齲進(jìn)行了微生物研究[6]。拔除不可復(fù)性牙髓炎患牙進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)，以確定齲病窩洞深層不同部位的優(yōu)勢菌群[6]。大多數(shù)分離株為G+桿菌，其中乳酸桿菌（lactobacilli）最常見[6]。其次是G+非分支桿菌及G+球菌，僅發(fā)現(xiàn)少量變形鏈球菌[6]。研究按齲損內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量將齲損分為兩類。一類齲損的近髓處的乳酸桿菌含量較高，占總菌群的91.9%，其數(shù)量隨著遠(yuǎn)離近髓部而逐漸減少，未檢測到變形鏈球菌和α-溶血性鏈球菌；而另一種齲損內(nèi)的菌群呈多樣性，含有G+球菌、厭氧G+非分支桿菌、分支桿菌和或類桿菌[6]。該研究通過菌落形態(tài)、革蘭染色結(jié)果及乳酸桿菌的生化性能對分離細(xì)菌進(jìn)行初步鑒定。

近年來，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者通過16SrDNA測序技術(shù)進(jìn)一步研究深層牙本質(zhì)齲的菌群。研究同樣證實(shí)厚壁菌屬的乳酸桿菌是有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的優(yōu)勢菌，可能是引起牙髓炎的致病微生物之一[7]。在牙髓狀態(tài)由正常牙髓變?yōu)榭蓮?fù)性牙髓炎，再發(fā)展為不可復(fù)性牙髓炎的過程中，乳酸桿菌和羅伊氏乳桿菌的相對豐度增加；放線菌和丙酸桿菌的相對豐度下降[8]。與傳統(tǒng)的微生物鑒定方法比較，16SrDNA測序基于可變區(qū)序列的差異來鑒定和分類菌群，該方法相對可靠，不受微生物培養(yǎng)環(huán)境的限制。深入認(rèn)識與不可復(fù)性牙髓炎有關(guān)的微生物組成為牙髓炎的診斷提供理論基礎(chǔ)。

2 活髓保存治療效果

2.1 活髓保存治療與根管治療療效比較對有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的治療有3種方式：根管治療（total pulpectomy）、部分牙髓切斷術(shù)（partial pulpectomy）（僅對全部冠髓和粗大的根管-上頜磨牙的腭根和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根的根髓行根管治療，其他根管牙髓保持活髓）、活髓切斷術(shù)（pulpotomy）（去除全部冠部牙髓組織）。對3種治療方法在患牙疼痛強(qiáng)度、熱敏感性和咀嚼敏感性等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示活髓切斷術(shù)操作簡單，可快速有效緩解不可復(fù)性牙髓炎的疼痛癥狀[9]。患牙的齲損部位（咬合面或近中鄰面）不影響活髓切髓術(shù)的治療效果[5]。

2.2 不同蓋髓劑的療效

2.2.1 MTA蓋髓劑 有研究者對因齲露髓且有疼痛史的磨牙行MTA活髓切斷術(shù)，并于2個月后拔牙進(jìn)行組織學(xué)評估，全部病例均有牙本質(zhì)橋形成，且牙髓狀態(tài)轉(zhuǎn)變成無炎癥的活髓。盡管該研究支持使用MTA蓋髓劑行活髓切斷術(shù)，但仍需樣本量更大和隨訪時間更長的研究來證明MTA治療恒牙不可復(fù)性牙髓炎的療效[10]。不可復(fù)性牙髓炎的年輕恒磨牙行MTA活髓切斷術(shù)同樣有臨床和影像學(xué)證實(shí)有很高的成功率，且超過一半的病例形成了牙本質(zhì)橋[11]。有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的成熟恒磨牙行活髓切斷術(shù)，使用MTA比氫氧化鈣蓋髓劑成功率高。一項(xiàng)研究對46例不可復(fù)性牙髓炎的成熟恒磨牙隨機(jī)使用MTA和氫氧化鈣蓋髓劑。隨訪2年，MTA行部分活髓切斷術(shù)的成功率大于80%，而氫氧化鈣的成功率僅為43%[12]。

2.2.2 Biodentine蓋髓劑 有研究選擇64顆恒磨牙因齲露髓的不可復(fù)性牙髓炎用Biodentine行全部活髓切斷術(shù)（冠髓齊根管口水平切除），63顆隨訪患牙中有59顆隨訪獲得100%臨床成功和98.4%的影像學(xué)成功，8例有根尖周陰影的患牙中7例根尖周指數(shù)（periapical index，PAI）有改善，4例影像學(xué)上可見硬組織屏障[13]。Biodentine的療效不劣于ProRoot MTA，兩種蓋髓劑均獲得保髓治療的成功，且Biodentine的牙體變色率比ProRoot MTA明顯降低[14]。

2.2.3 CEM蓋髓劑 Asgary等報(bào)道了不可復(fù)性牙髓炎的磨牙用CEM蓋髓劑行VPT后1年[15]、2年[16]和5年[17]的療效，與根管治療相比，該方法治療效果相同或更好[15-17]，且兩種方法均能減輕患者術(shù)后疼痛[18]。一項(xiàng)納入413例患者的多中心、隨機(jī)對照研究表明，CEM蓋髓劑行VPT治療磨牙不可復(fù)性牙髓炎與使用MTA蓋髓劑均獲得良好的治療效果[20]。對于增生性不可復(fù)性牙髓炎的患牙，使用CEM蓋髓劑行活髓切斷術(shù)并隨訪2年，牙齒恢復(fù)功能且CBCT顯示根尖區(qū)無低密度透射影，牙周膜間隙正常[21]。故當(dāng)患者因經(jīng)濟(jì)條件無法支付RCT治療費(fèi)用時，CEM行VPT的成本更低，且能改善患者口腔健康狀況，提高其生活質(zhì)量，該治療的預(yù)期效果比RCT更好[19]。

3 麻醉效果

對于有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的下頜磨牙，常用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（inferior alveolar nerve block，IANB）進(jìn)行麻醉，在一項(xiàng)研究中，將有癥狀不可復(fù)性牙髓炎患者隨機(jī)分組，分別用2%利多卡因與1：200 000腎上腺素的混合液和2%利多卡因、1：200 000腎上腺素與4 mg/mL地塞米松的混合液行IANB，麻醉成功率均低于70%[22]。導(dǎo)致IANB失敗率高的原因很多，與患者或者醫(yī)生因素有關(guān)[23]?；颊叩男詣e、年齡、牙齒類型的差異、神經(jīng)孔的位置變異、存在副神經(jīng)等均對麻醉效果產(chǎn)生一定的影響；患者酗酒或?yàn)E用毒品、藥物，精神緊張或焦慮也難以實(shí)現(xiàn)深度麻醉。最常見的失敗原因還是臨床醫(yī)生的操作技術(shù)，主要是進(jìn)針方向離目標(biāo)區(qū)域太靠前或靠后，臨床醫(yī)師需將注射針從對側(cè)前磨牙入路，插入翼下頜縫的正中間，并將位于冠狀切跡最深處平分，進(jìn)針插入深度為20～25 mm[24]。

此外，對下頜磨牙的有癥狀不可復(fù)性牙髓炎行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉常導(dǎo)致麻醉效果下降，患者術(shù)前疼痛程度影響麻醉的成功率，劇烈疼痛患者的麻醉成功率低，且失敗率隨著疼痛程度的加重而增加，可能由于炎癥和持續(xù)的傷害感受器刺激導(dǎo)致中樞致敏（central sensitization）。中樞致敏使患牙對輕微的外周刺激也會產(chǎn)生過度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致痛覺過敏（hyperalgesia）[25]。

3.1 術(shù)前用藥研究發(fā)現(xiàn)，不可復(fù)性牙髓炎患者IANB前30～60 min口服非甾體抗炎藥預(yù)處理可提高麻醉的成功率[26]。研究者建議單次服用布洛芬>400 mg應(yīng)作為根管治療前的標(biāo)準(zhǔn)用藥，以增加不可復(fù)性牙髓炎患者IANB的成功率。10 mg酮咯酸和50 mg雙氯芬酸也是增加麻醉效果的替代藥物[26]。薈萃分析顯示IANB前聯(lián)合用藥和（或）輔助浸潤麻醉可使下頜牙髓麻醉取得更高的成功率，服用布洛芬加撲熱息痛或乙酰氯芬酸加撲熱息痛后進(jìn)行IANB，或2%利多卡因IANB+4%阿替卡因浸潤麻醉是麻醉下頜牙髓最成功的方法，該研究對不可復(fù)性牙髓炎患牙使用最佳的麻醉藥物和麻醉技術(shù)提供了明確的指導(dǎo)[27]。由于上頜骨骨皮質(zhì)較薄，麻醉藥更易滲透，臨床醫(yī)生常對上頜牙使用浸潤麻醉，而上頜骨阻滯麻醉臨床試驗(yàn)較少。比較2%利多卡因浸潤麻醉、2%利多卡因骨內(nèi)麻醉和4%阿替卡因復(fù)合芬太尼浸潤麻醉對上頜牙髓麻醉的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有良好的麻醉效果[27]。

3.2 輔助局部麻醉技術(shù)及其器械骨內(nèi)麻醉即使用穿孔儀器在牙根附近穿通附著齦、骨膜和牙槽骨皮質(zhì)建立通道，使局部麻醉藥物直接注射在牙齒附近的松質(zhì)骨內(nèi)達(dá)到麻醉效果。骨內(nèi)注射麻醉系統(tǒng)常見為Stabident系統(tǒng)和X-tip系統(tǒng)。Stabident系統(tǒng)由兩部分組成，鉆孔車針直接連接低速手機(jī)，鉆孔車針可直接穿破骨皮質(zhì)，使麻醉劑直接進(jìn)入骨松質(zhì)，通過彌散作用麻醉牙髓神經(jīng)[28]。一般鉆孔部位選擇在麻醉牙位的附著齦上，因?yàn)楦街l活動性小，且此處骨皮質(zhì)很薄，鉆孔車針容易進(jìn)入[28]。X-tip系統(tǒng)比Stabident系統(tǒng)多了一個導(dǎo)套，即注射針可通過導(dǎo)套的引導(dǎo)將麻藥直接注入骨松質(zhì)。

有研究對IANB不能得到良好麻醉效果的患牙應(yīng)用X-tip系統(tǒng)進(jìn)行骨內(nèi)麻醉，其使用0.9 mL含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因進(jìn)行骨內(nèi)注射，87.5%的患者獲得良好的麻醉效果。該輔助麻醉技術(shù)對不可復(fù)性牙髓炎具有良好的牙髓麻醉效果[29]。骨內(nèi)注射麻醉起效快，暈厥、緊張、心悸等不良反應(yīng)少，但需注意的是由于網(wǎng)狀骨組織內(nèi)含有豐富的血管叢，含血管收縮劑的麻醉藥更容易被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，對無法使用血管收縮劑的患者可選用甲哌卡因進(jìn)行局部麻醉[28]。

綜上所述，隨著對微生物檢測技術(shù)的提高，研究者對有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的齲損內(nèi)微生物的組成和分布特點(diǎn)有了新的認(rèn)識，可能為未來牙髓炎的診斷提供了新的方向。對有癥狀不可復(fù)性牙髓炎，活髓保存理念越來越受到重視，隨著蓋髓材料的不斷研發(fā)，活髓保存治療的成功率不斷提高，為根管治療難度大、經(jīng)濟(jì)條件差的患者提供了新的選擇即對有癥狀不可復(fù)性牙髓炎的患牙可先行活髓保存治療。有癥狀不可復(fù)牙髓炎的麻醉效果差，目前尚未獲得一種完全有效的牙髓麻醉，常需選擇合適的組合麻醉方法以輔助牙髓達(dá)到理想的麻醉效果，骨內(nèi)麻醉技術(shù)簡單、方便、麻醉效果好，但該技術(shù)在國內(nèi)還未普及，未來在口腔領(lǐng)域可能有較好的應(yīng)用前景。