吳小英，孟慶紅，姚開虎，許紅梅，符州

1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科，重慶 400014； 2. 國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院/北京市兒科研究所微生物研究室/兒科學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科/教育部兒科重大疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045； 3. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心，重慶 400014

呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)屬于肺炎病毒科家族的正肺病毒屬，是一種有包膜的、非分段的、負(fù)義RNA病毒[1]。RSV感染可引起全球流行的季節(jié)性呼吸道感染，其臨床表現(xiàn)從輕度的上呼吸道感染到重癥肺炎不等，嚴(yán)重者可致死亡[2]。無論是發(fā)展中國家，還是發(fā)達(dá)國家，每年都有大量因RSV感染住院和死亡的病例，其主要累及嬰幼兒、免疫功能低下人群和老年人群[2-4]。兒童RSV感染尤其常見，RSV是引起全球5歲以下兒童急性下呼吸道感染(acute low respiratory infection，ALRI)最主要的病原之一[2]。據(jù)RSV全球流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(RSV Global Epidemiology Network，RSV GEN)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，2015年全球5歲以下兒童中新發(fā)RSV所致的ALRI約 3 310 萬例，其中320萬例需住院治療，占所有ALRI住院病例的28%，59 600 例死亡，占所有ALRI死亡病例的13%～22%；約45%的RSV-ALRI住院和院內(nèi)死亡兒童為6月齡內(nèi)嬰兒，99%的死亡出現(xiàn)在發(fā)展中國家[2]。上述死亡數(shù)據(jù)還僅為針對(duì)住院RSV感染的統(tǒng)計(jì)，社區(qū)死亡患兒未包括在內(nèi)。Ning等[5]針對(duì)我國2001—2015年5歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行病原分析，共納入100 151 例兒童病例，發(fā)現(xiàn)RSV檢出率為17.3%，居病毒病原第2位。2015—2019年，武漢地區(qū)因急性呼吸道感染住院的 35 552 例12歲以下的兒童中，RSV檢出率為8.55%，在病毒病原中占第1位[6]。嬰兒期嚴(yán)重的RSV感染，還與后期反復(fù)喘息和(或)哮喘發(fā)病相關(guān)[7]。為了減輕RSV對(duì)人類健康的影響，急需一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的RSV預(yù)防策略，WHO將RSV疫苗研發(fā)列為優(yōu)先發(fā)展的全球疫苗計(jì)劃之一，并組織開展了大量相關(guān)研究，部分產(chǎn)品已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段[8]。雖然，我國臨床亦重視RSV對(duì)群體健康的危害，但國內(nèi)特異性預(yù)防措施研究的相關(guān)報(bào)道還并不多[9]，唯一可用于RSV預(yù)防的人源化特異性抗體帕利珠單抗尚未引進(jìn)國內(nèi)臨床使用[9-10]。鑒于此，本文對(duì)RSV疫苗和抗體制劑研究的最新進(jìn)展及面臨的問題進(jìn)行綜述，重點(diǎn)介紹已在臨床試驗(yàn)階段的相關(guān)研究，希望能引起國內(nèi)同行的重視，促進(jìn)相關(guān)研究的開展。

1 RSV分子生物學(xué)特征

RSV基因組大小約15～16 kb，編碼11種蛋白，包括8種結(jié)構(gòu)蛋白和3種非結(jié)構(gòu)蛋白(NS1、NS2和M2-2)，結(jié)構(gòu)蛋白包括3種跨膜表面蛋白(G、F、SH)、2種基質(zhì)蛋白(M和M2-1)、3種核殼蛋白(L、N和P)[8, 11]。G蛋白介導(dǎo)病毒與宿主細(xì)胞的結(jié)合，F(xiàn)蛋白介導(dǎo)病毒與宿主細(xì)胞膜的融合，使病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，二者對(duì)于病毒復(fù)制至關(guān)重要，且均含有B細(xì)胞和T細(xì)胞表位，是刺激機(jī)體產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫最重要的病毒抗原蛋白[11-12]。G蛋白編碼區(qū)變異大，基于其變異可分為A亞型和B亞型，G蛋白誘導(dǎo)的中和抗體具有亞型特異性；F蛋白編碼區(qū)高度保守，A亞型和B亞型的F蛋白氨基酸序列至少有90%相同，故F蛋白誘導(dǎo)的中和抗體可以同時(shí)抑制A、B亞型RSV感染[11-12]。

F蛋白結(jié)構(gòu)呈動(dòng)態(tài)變化，首先在宿主細(xì)胞中被轉(zhuǎn)錄翻譯為單個(gè)無活性多肽(F0)；接著經(jīng)宿主細(xì)胞弗林蛋白酶(furin protease)第1次切割，生成部分切割的融合前祖蛋白(prefusogenic protein)；隨后發(fā)生第2次弗林蛋白酶切割，生成F2和F1亞基，2個(gè)亞基以2個(gè)二硫共價(jià)鍵連接為一個(gè)單體，然后3個(gè)單體形成亞穩(wěn)態(tài)的功能性融合前F蛋白(prefusion protein)三聚體；此后無須進(jìn)一步處理即可進(jìn)行構(gòu)象重排形成熱力學(xué)穩(wěn)定的融合后F蛋白(postfusion protein)；兩次弗林蛋白酶切割、構(gòu)象重排的時(shí)間和細(xì)胞位置尚不完全清楚，誘發(fā)構(gòu)象重排的條件也不明確[12-14]。F蛋白表面，與中和活性有關(guān)的抗原表位主要有Ⅱ、Ⅳ、Ⅷ和? 4種，其中表位Ⅱ和Ⅳ存在于融合前和融合后的F蛋白；Ⅷ和?是融合前F蛋白特異性抗原位點(diǎn)，融合后F蛋白沒有這2種表位[11, 13]。流行病學(xué)研究表明，RSV中和抗體可預(yù)防嚴(yán)重的RSV-ALRI[15-16]，表位?單抗的中和活性是表位Ⅱ單抗的10～100倍[17]，表位Ⅷ單抗的中和活性也很高[18]，因此，血清中大多數(shù)RSV中和活性僅針對(duì)融合前F蛋白抗原位點(diǎn)。誘導(dǎo)高滴度的中和抗體是開發(fā)RSV疫苗的主要目標(biāo)，具有特異性抗原表位的融合前F蛋白則成為最熱門的RSV疫苗靶標(biāo)，但融合前F蛋白本質(zhì)上是一種不穩(wěn)定的蛋白，對(duì)其進(jìn)行多種穩(wěn)定性修改但又不損失重要的抗原表位，是RSV疫苗研發(fā)中的難點(diǎn)之一。

2 RSV感染的免疫預(yù)防

WHO防控RSV感染的目的是預(yù)防高危人群的嚴(yán)重RSV感染性疾病，降低住院率和病死率[19]。最為重要的是，保護(hù)脆弱的嬰幼兒，因此，WHO確定了2個(gè)優(yōu)先研發(fā)方向：①優(yōu)先研發(fā)孕期母體免疫疫苗或長效單克隆抗體，以預(yù)防新生兒和6月齡內(nèi)嬰兒嚴(yán)重RSV相關(guān)疾??；②優(yōu)先研發(fā)兒童免疫疫苗，一旦母傳抗體所提供的保護(hù)減弱，就對(duì)嬰幼兒(6月齡以上)進(jìn)行免疫接種[19]。也就是說，優(yōu)先發(fā)展的方向包括通過疫苗主動(dòng)免疫、通過提高母傳抗體水平或給予外源性抗體的被動(dòng)免疫2種措施來重點(diǎn)保護(hù)嬰幼兒免于嚴(yán)重RSV感染性疾病。

2.1 主動(dòng)免疫預(yù)防

理想的RSV疫苗須誘導(dǎo)針對(duì)多個(gè)中和位點(diǎn)的高效價(jià)抗體，并將誘導(dǎo)突變毒株的可能性降至最低，最佳預(yù)防效果是否須同時(shí)誘導(dǎo)血清IgG、黏膜IgA和細(xì)胞免疫，尚不明確。安全性和免疫原性是RSV疫苗研發(fā)面臨的主要挑戰(zhàn)。其中，最嚴(yán)重的安全性問題是福爾馬林滅活疫苗可能導(dǎo)致RSV血清陰性兒童發(fā)生增強(qiáng)型RSV感染相關(guān)呼吸道疾病(enhanced respiratory disease，ERD)，這可能是由于福爾馬林的滅活條件不能使F蛋白穩(wěn)定在融合前構(gòu)象，丟失了融合前F蛋白特異性抗原表位，進(jìn)而無法誘導(dǎo)產(chǎn)生有效的中和抗體，從而引起一系列導(dǎo)致疾病嚴(yán)重的后續(xù)反應(yīng)[20]。免疫原性評(píng)估也受到接種者免疫狀態(tài)等因素的影響，如小嬰兒免疫系統(tǒng)不成熟，又可能有母傳抗RSV抗體可抑制機(jī)體對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；老年人免疫力低，對(duì)疫苗免疫反應(yīng)低，既往RSV感染后免疫狀況對(duì)疫苗免疫原性也可能有負(fù)面影響。此外，缺乏良好的模擬人體感染RSV的動(dòng)物模型，也缺乏精確評(píng)估受試人群臨床疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)記物，這些因素均阻礙了疫苗的研發(fā)。

已有研究表明，很難設(shè)計(jì)一種適合所有目標(biāo)人群的RSV疫苗，須根據(jù)不同人群的特點(diǎn)研制不同的RSV疫苗。減毒活疫苗、病毒載體疫苗、納米顆粒疫苗、亞單位疫苗是目前處于臨床研究階段的主要疫苗類型[8]。病毒非復(fù)制型RSV疫苗(如亞單位疫苗)針對(duì)孕婦以及其他非幼稚人群(大年齡兒童、老年人)；6月齡以上RSV血清陰性兒童適合接種復(fù)制型疫苗(減毒活疫苗或載體疫苗)[8, 21]。目前，許多疫苗還處于臨床前研發(fā)階段，2020年Biagi等[22]總結(jié)：目前有30余種候選RSV疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，其中兒童疫苗21種，包含14種減毒活疫苗、4種載體疫苗、2種顆粒疫苗、1種嵌合疫苗；老年疫苗9種，包含4種載體疫苗、3種亞單位疫苗、2種顆粒疫苗；孕婦疫苗4種，包含3種亞單位疫苗、1種顆粒疫苗。

2.1.1 減毒活疫苗研發(fā)中的RSV減毒活疫苗是利用反向遺傳學(xué)方法，通過克隆的cDNA將預(yù)定的變異(減毒點(diǎn)突變或缺失非必要基因)插入活RSV中，從而獲得減毒和較強(qiáng)免疫原性的活RSV毒株[23]。一般認(rèn)為，減毒活疫苗中的病毒能夠復(fù)制，模擬自然感染，不會(huì)引起ERD，恢復(fù)到野生型致病的可能性也很小，安全性較高。此外，減毒活疫苗還具有其他優(yōu)點(diǎn)：滴鼻的接種方法易被兒童接受，耐受性好；存在母源抗體時(shí)，仍可在上呼吸道中復(fù)制，小嬰兒成功接種率高；可廣泛刺激呼吸道局部和全身的固有免疫、體液及細(xì)胞免疫，可預(yù)防上、下呼吸道感染。因此，對(duì)血清陰性兒童來說，減毒活RSV疫苗是最適合的候選疫苗。此類疫苗研發(fā)面臨的最大困難是平衡減毒和免疫原性。活病毒具有不穩(wěn)定特性，對(duì)疫苗生產(chǎn)、儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)囊蟾鼜?fù)雜。

構(gòu)建減毒RSV活疫苗的2種最重要的手段是去除病毒的M2-2和NS2基因[24-25]。去除M2-2基因可抑制RSV復(fù)制，使病毒充分減毒，并可增加F蛋白和G蛋白的表達(dá)，增強(qiáng)免疫原性[24]。NS2基因缺失后RSV復(fù)制能力降低，但刺激機(jī)體產(chǎn)生干擾素的水平提高，固有免疫增強(qiáng)[26]。候選疫苗LID/ΔM2-2/1 030 s去除M2-2基因的同時(shí)，還插入了溫度敏感表型點(diǎn)突變 1 030 s，其Ⅰ期臨床試驗(yàn)在6～24月齡血清陰性嬰幼兒中進(jìn)行，結(jié)果顯示有很好的遺傳穩(wěn)定性，并可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生持久的中和抗體和記憶性B細(xì)胞[24]，但20例接種者中有12例接種后出現(xiàn)呼吸道癥狀和(或)發(fā)熱，安慰劑組11例中有3例，此類反應(yīng)常見的原因可能與接種后隨即而來的RSV流行季節(jié)呼吸道容易感染其他病原體有一定的關(guān)系，因?yàn)?2例接種者中有9例在洗鼻標(biāo)本中檢出其他病原體，3例安慰劑組中檢出1例，但3例接種者洗鼻標(biāo)本中檢出疫苗病毒，故須進(jìn)一步評(píng)估其安全性。候選疫苗MEDI-559在M2-1和M2-2基因中引入了5個(gè)突變，是目前唯一進(jìn)入IIa期臨床試驗(yàn)的減毒活疫苗[27]。在對(duì)5～24月齡RSV血清學(xué)陰性的兒童進(jìn)行MEDI-559的Ⅰ期臨床試驗(yàn)的過程中，發(fā)現(xiàn)248 s、404 s和 1 030 s 突變不穩(wěn)定，導(dǎo)致41.7%(5/12)的毒株丟失溫度敏感表型[27]。候選疫苗RSVcps2在疫苗MEDI-559的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，將構(gòu)建原248突變的831L(TTA)改為831L(TTG)，構(gòu)建原1 030突變的天冬酰胺[1321N(AAT)]改為賴氨酸[1321K(AAA)]，密碼子1313S(AGC)改為1313S(TCA)[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，在6～24月齡的RSV血清陰性的兒童中接種RSVcps2，其248 s和 1 030 s 突變位點(diǎn)的遺傳穩(wěn)定性明顯提高，疫苗病毒脫落高峰期洗鼻液標(biāo)本分離病原的序列分析顯示，95.8%(23/24)的分離毒株未發(fā)生遺傳學(xué)改變[28]。候選疫苗RSV/ΔNS2/Δ1313/I1314L去除NS2基因和1 313位密碼子，并引入I1314L突變，獲得了穩(wěn)定的溫度敏感表型，在RSV血清陰性兒童中的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，減毒充分且具有免疫原性[25]。唯一的嵌合減毒活疫苗rBCG-N-HRSV也正在健康成人中進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)[29]。

2.1.2 病毒載體疫苗病毒載體疫苗使用病毒作為載體來表達(dá)RSV抗原(如F、G、N、M2-1等)，載體的佐劑作用提高了疫苗免疫原性，N和M2-1蛋白富含 T 細(xì)胞識(shí)別位點(diǎn)，可增強(qiáng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答[30]。與減毒活疫苗類似，病毒載體疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生包括呼吸道黏膜IgA抗體在內(nèi)的體液、細(xì)胞和固有免疫。最常用的載體是腺病毒。給新生和成年小鼠接種RSV載體疫苗，未觀察到ERD跡象[31]，病毒載體疫苗亦適合6月齡以上血清陰性兒童接種。但是，宿主體內(nèi)存在的抗載體免疫可能會(huì)為這些疫苗的臨床應(yīng)用帶來挑戰(zhàn)。

使用人腺病毒26作為載體的Ad26.RSV.PreF，可表達(dá)構(gòu)象穩(wěn)定的融合前F蛋白，能夠誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)融合前F蛋白抗原表位的高滴度中和抗體，目標(biāo)人群是老年人和兒童[32-33]。在健康老年人中已完成了Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)，僅觀察到1例(Ⅱ期臨床試驗(yàn)中)疫苗相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)(高血壓危象和心動(dòng)過緩)，具有可接受的安全性，單次免疫后可引起持續(xù)2年的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答[32-33]。Ⅱ期臨床評(píng)估時(shí)聯(lián)合接種季節(jié)性流感疫苗，未發(fā)現(xiàn)2種疫苗的免疫反應(yīng)存在相互干擾[33]。RSV血清陰性兒童、血清陽性兒童和健康成人接種Ad26.RSV.PreF的效應(yīng)，尚待臨床評(píng)估。另一種腺病毒載體疫苗ChAd155-RSV，以黑猩猩腺病毒155為載體，表達(dá)RSV的F、N和M2-1蛋白，Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，健康成人接種30天時(shí)，中和抗體幾何平均滴度是接種前的2.6倍，分泌F蛋白特異性干擾素γ的T細(xì)胞中位數(shù)是接種前的3.1倍，未觀察到導(dǎo)致試驗(yàn)終止或死亡等的嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較好的免疫原性和可接受的安全性[34]。

亦有一些病毒載體候選RSV疫苗使用其他病毒作為載體。疫苗MVA-BN-RSV以改良的安卡拉痘苗病毒(MVA)作為載體，表達(dá)RSV的F、G、N和M2-1蛋白，以老年人為接種目標(biāo)[35]。Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，MVA-BN-RSV最常見的不良反應(yīng)是注射局部疼痛，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，接種1劑，可誘導(dǎo)至少持續(xù)6個(gè)月的細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答；初次免疫后12個(gè)月時(shí)加強(qiáng)接種1劑可增強(qiáng)體液和細(xì)胞免疫，其中體液免疫以血清IgA增強(qiáng)最明顯，加強(qiáng)接種2周時(shí)血清IgA幾何平均倍數(shù)增幅(geometric mean fold increases，GMFI)比加強(qiáng)接種前增加了2.1倍，細(xì)胞免疫以M2蛋白刺激的外周血T細(xì)胞免疫應(yīng)答增強(qiáng)最為顯著，加強(qiáng)接種1周時(shí)其GMFI較于加強(qiáng)前增加了2.8倍[35]。疫苗Medi-534以牛/人嵌合副流感病毒3作為載體，以表達(dá)RSV-F蛋白，期望能同時(shí)誘導(dǎo)針對(duì)這2種病毒的免疫反應(yīng)[36]。此疫苗在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中受試者耐受性良好，但針對(duì)RSV的免疫應(yīng)答率只有50%，可能與疫苗某些病毒中RSV F非編碼區(qū)和(或)F開放閱讀框的基因改變有關(guān)[36]。重組仙臺(tái)病毒RSV疫苗(SeVRSV) 以鼠/人嵌合副流感病毒1作為載體，表達(dá)RSV的F蛋白，其Ⅰ期臨床試驗(yàn)也顯示免疫原性不足，健康成人接種后28天時(shí)，RSV-F特異性抗體的GMFI僅為1.1，沒有一例抗體滴度升高4倍以上[37]。

2.1.3 納米顆粒疫苗納米顆粒疫苗由自組裝的納米顆?？乖M成，表面含有高拷貝數(shù)的RSV抗原蛋白，免疫原性較好，增加佐劑可進(jìn)一步提高免疫原性并靶向呈遞抗原[38]。其目標(biāo)接種人群包括6月齡以上兒童、孕婦及老年人。

RSV F納米顆粒疫苗由引入弗林蛋白酶切割位點(diǎn)Ⅱ突變而獲得的融合前祖蛋白寡聚體組成，研究表明融合前祖蛋白可誘導(dǎo)針對(duì)Ⅱ、Ⅳ、Ⅷ、? 4個(gè)抗原位點(diǎn)的高親和力抗體，可抵御帕利株單抗耐藥突變株感染[13]。RSV F納米顆粒疫苗的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)均顯示其具有良好的安全性和免疫原性[39-40]，率先進(jìn)入孕婦和老年人接種的Ⅲ期臨床評(píng)估，卻未達(dá)到降低RSV-ALRI發(fā)病率的預(yù)期目標(biāo)[21, 41]。但是此疫苗表現(xiàn)出其他有效性的趨勢：若孕婦接種磷酸鋁佐劑型RSV F納米顆粒疫苗，其后代出生90天內(nèi)RSV相關(guān)的ALRI住院率有所降低，疫苗效力為44.4%[41]；老年人接種無佐劑型RSV F納米顆粒疫苗，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)惡化相關(guān)的住院率降低了61%[21]。因此，RSV F納米顆粒疫苗的保護(hù)力仍值得進(jìn)一步研究。最近有研究表明，老年人接種含佐劑(磷酸鋁或Matrix-M1)型RSV F納米顆粒疫苗2劑次，可誘導(dǎo)出高強(qiáng)度、持久的免疫應(yīng)答，且耐受性良好[22]。

另一進(jìn)入臨床評(píng)估的納米顆粒疫苗是SynGEM，用衍生自乳酸乳球菌的細(xì)菌樣顆粒(BLP)作為佐劑和載體，表達(dá)重組融合前F蛋白，于鼻腔內(nèi)接種[42]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)表現(xiàn)出較好的耐受性，誘導(dǎo)的體液免疫可持續(xù)至少6個(gè)月，但未檢測到?表位特異性抗體，可能的原因是F蛋白融合前構(gòu)象不穩(wěn)定[42]。

2.1.4 亞單位疫苗亞單位疫苗由具有免疫原性的RSV蛋白組成，多采用F蛋白，少數(shù)采用G蛋白或SH蛋白，抗原成分較少，且在體內(nèi)不能復(fù)制，一般來說免疫原性較差，須添加佐劑或多次接種來誘導(dǎo)持續(xù)的免疫應(yīng)答[43-44]。這類疫苗主要誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞應(yīng)答，血清陰性嬰兒接種后發(fā)生ERD的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此目標(biāo)人群主要是感染過RSV的孕婦、老年人[43-44]。

采用蛋白質(zhì)重組技術(shù)改造融合前F蛋白，獲得相對(duì)穩(wěn)定的融合前F蛋白變異體DS-Cav1，以此構(gòu)建候選疫苗VRC-RSVRGP084-00-VP，其目標(biāo)接種人群是孕婦[43]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示：健康成人接種VRC-RSVRGP084-00-VP后，融合前F蛋白特異性抗原表位的血清中和抗體活性可增加10倍以上[43]。但有研究發(fā)現(xiàn)，液體DS-Cav1在4 ℃下保存102天后發(fā)生構(gòu)象變化，其特異性抗原位點(diǎn)丟失[12]，這可能會(huì)影響候選疫苗的保護(hù)效果，研發(fā)更為穩(wěn)定的凍干疫苗可能是一種解決方案[45]。MEDI-7510是含融合后F蛋白的亞單位疫苗，可能由于缺乏融合前F蛋白特異性抗原表位，其免疫原性低，無法刺激機(jī)體產(chǎn)生足夠的中和抗體，臨床試驗(yàn)觀察，老年人接種后未達(dá)到降低RSV相關(guān)呼吸道疾病的預(yù)期目標(biāo)[46]。已有研究提示，選擇合適的蛋白構(gòu)象并采用創(chuàng)新技術(shù)保持構(gòu)象和存儲(chǔ)的穩(wěn)定性，是RSV-F蛋白亞單位疫苗取得成功的關(guān)鍵因素。

2.2 被動(dòng)免疫預(yù)防

針對(duì)RSV的特異性抗體不僅是RSV感染治療藥物的研究方向，也是預(yù)防RSV感染的重要研發(fā)策略，并且已有用于預(yù)防的產(chǎn)品上市。

2.2.1 單克隆抗體帕利珠單抗靶向RSV的F蛋白表位Ⅱ，是第一個(gè)用來預(yù)防RSV相關(guān)ALRI的特異性單克隆抗體，早在1998年就獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的批準(zhǔn)用于臨床[47]。一般在當(dāng)?shù)豏SV感染流行前1月開始，每月肌注1次帕利珠單抗，每次15 mg/kg，最多5次[47]。帕利珠單抗需多次注射，影響接受度，且其費(fèi)用昂貴，僅推薦給高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒和兒童使用[47]。使用靶向單一表位的單克隆抗體可能誘導(dǎo)免疫逃逸突變毒株，美國、日本、加拿大等國家均已監(jiān)測到對(duì)帕利株單抗耐藥的突變株，且有增多的流行趨勢[13]，這無疑給RSV的預(yù)防增加了新的困難。需要注意的是，已有研究提示帕利珠單抗對(duì)RSV感染的治療無效[10]。

MEDI8897又稱為尼司維單抗(nirsevimab)，有可能彌補(bǔ)帕利株單抗需多次注射的短處，它源自D25的重組人免疫球蛋白G1κ單克隆抗體，靶向融合前F蛋白?表位，通過修飾Fc結(jié)構(gòu)域，可延長其血清半衰期[48]。MEDI8897已獲得美國FDA快速通道研發(fā)資格認(rèn)定，臨床前研究表明MEDI8897的中和活性比帕利珠單抗高50倍以上[49]。Ⅰb/Ⅱa 期臨床研究發(fā)現(xiàn)，給健康早產(chǎn)嬰兒肌肉注射MEDI8897后，不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組類似，體內(nèi)半衰期長達(dá)62.5～72.9天(帕利珠單抗僅為19～27天)[48]，另一研究報(bào)道其半衰期長達(dá)85～117天[50]。MEDI8897還具有強(qiáng)大的中和活性，單次肌肉注射后通常可在5個(gè)月的RSV流行期內(nèi)發(fā)揮持續(xù)預(yù)防RSV相關(guān)ALRI的作用[48, 51]，一項(xiàng)Ⅱb期臨床試驗(yàn)在南北半球共23個(gè)國家地區(qū)的164個(gè)地點(diǎn)招募了1 453例健康早產(chǎn)兒，實(shí)驗(yàn)組(969例)接受單次肌肉注射MEDI8897(50 mg)，其接受藥物治療的RSV-ALRI發(fā)生率和住院率分別比安慰劑組(484例)低70.1%和78.4%。我國國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心官網(wǎng)( https://www.cde.org.cn/)最新公示，MEDI8897已正式獲準(zhǔn)納入我國突破性治療藥物程序，這意味著藥品審評(píng)中心將為其優(yōu)先配置評(píng)審資源，大大縮減其從研發(fā)到上市的時(shí)間。

ALX0171靶向RSV的F蛋白表位Ⅱ，在體外和棉鼠體內(nèi)均能明顯阻斷RSV的復(fù)制[52]，是目前研發(fā)的首個(gè)霧化吸入型納米單克隆抗體，有望用于臨床治療。最新一項(xiàng)Ⅱb期臨床試驗(yàn)把1～24月齡因RSV-ALRI住院的患兒隨機(jī)分為4組，分別霧化吸入低(3 mg/kg)、中(6 mg/kg)、高(9 mg/kg)3種劑量的ALX0171及安慰劑，結(jié)果顯示ALX0171具有明顯的抗病毒活性，但在改善臨床癥狀(全球嚴(yán)重度評(píng)分、呼吸窘迫、氧飽和度、喂養(yǎng)耐受等)方面無明顯療效，這提示一旦發(fā)生了RSV-ALRI，針對(duì)RSV的抗病毒藥物可能無法改善臨床進(jìn)程，減輕RSV感染的危害重在預(yù)防[53]。

2.2.2 多克隆免疫球蛋白使用多克隆免疫球蛋白預(yù)防RSV感染可追溯到20世紀(jì)90年代[4]。在有先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良或早產(chǎn)(≤35周)等RSV感染高危因素的48月齡內(nèi)兒童中，于RSV流行季前使用RSV-靜脈注射用人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)，每次750 mg/kg，每月1次，一般3～5次，明顯降低了RSV-ALRI的發(fā)病率(治療組8.6%，對(duì)照組22.5%)和住院率(治療組7.4%，對(duì)照組20.2%)，并減輕了RSV-ALRI的嚴(yán)重程度，與對(duì)照組相比，治療組總住院天數(shù)減少了63%，重癥監(jiān)護(hù)天數(shù)減少了97%[54]。但隨著帕利珠單抗的上市，RSV-IVIG退出市場。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到帕利株單抗存在接受度較差、價(jià)格昂貴、誘導(dǎo)耐藥的局限性，多克隆免疫球蛋白再次受到重視。多克隆免疫球蛋白R(shí)I-002 含有針對(duì)多種RSV抗原和其他呼吸道病原體的中和抗體，其抗RSV-F和抗RSV-G中和抗體滴度比普通商用IVIG至少高1.5倍[4]。一項(xiàng)Ⅲ期開放性臨床研究納入59例3～74歲的原發(fā)性免疫缺陷患者，采用每3～4周靜脈注射1次RI-002、每次 300～800 mg/kg的方案(允許調(diào)整劑量以保持最低IgG濃度高于500 mg/dL)，結(jié)果表明患者對(duì)RI-002耐受性良好，在一年的觀察期內(nèi)RSV及其他病毒感染性疾病的發(fā)病率降低，且無1例發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染[4]。

3 結(jié)論

RSV感染對(duì)人類健康有嚴(yán)重的危害，疫苗和抗體制劑研發(fā)對(duì)預(yù)防RSV感染、減少重癥和死亡病例具有重要意義。隨著對(duì)RSV分子結(jié)構(gòu)及機(jī)體對(duì)RSV免疫應(yīng)答等方面認(rèn)識(shí)的深入，RSV疫苗研發(fā)工作不斷向前推進(jìn)，目前已有30多種候選疫苗進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。對(duì)不同的高危感染人群，應(yīng)研發(fā)不同類型的RSV疫苗。目前在研發(fā)中的4大類RSV候選疫苗各有優(yōu)勢和局限性，保證疫苗的安全性和免疫原性是研發(fā)面臨的主要挑戰(zhàn)。其中已有一種疫苗進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，但未達(dá)到預(yù)期結(jié)果，還須進(jìn)一步評(píng)估。特定高危人群的被動(dòng)免疫是另一種預(yù)防選擇，盡管受益范圍有限，目前帕利珠單抗已開始臨床應(yīng)用。比帕利珠單抗更具成本效益的長效單克隆抗體MEDI8897已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，且獲得優(yōu)先研發(fā)資格，具有更廣闊的應(yīng)用前景。多克隆免疫球蛋白R(shí)I-002已在免疫缺陷人群中顯示出較好的預(yù)防效果，成本較低，也具有開發(fā)應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義。