宋 新，孫雨雨，于澤霏，趙藝涵，胡 濤，包 權(quán)

1牡丹江醫(yī)學(xué)院影像學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科，黑龍江 牡丹江 157011

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于亞洲人群，發(fā)病率高，多累及大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，疾病的發(fā)展容易導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生，繼而引起嚴(yán)重后果［1］。有研究表明累及基底動(dòng)脈（BA）缺血性卒中死亡率高于大腦中動(dòng)脈，這可能與BA解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)［2］。為減少顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化造成的嚴(yán)重后果，早期及時(shí)評(píng)估管腔狹窄程度、斑塊特征等危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。目前，高分辨血管壁磁共振成像（HR VW-MRI）技術(shù)發(fā)展迅速，HR VW-MRI通過抑制流動(dòng)的血液信號(hào)而清楚顯示靜態(tài)的管壁結(jié)構(gòu)，擁有較高的軟組織對(duì)比度和良好的信噪比，是直接顯示血管疾病特征的最佳方法，對(duì)于斑塊的分析和血管疾病的診斷具有很大優(yōu)勢(shì)［3］。既往有研究表明應(yīng)用HR VW-MRI可更加明確闡述大腦中動(dòng)脈斑塊特征與急性腦梗死之間相關(guān)性，而BA相關(guān)報(bào)道較少，同時(shí)聯(lián)合BA迂曲度及斑塊特征指標(biāo)分析與后循環(huán)梗死相關(guān)性研究未進(jìn)行深一步探討［4-5］。本研究聯(lián)合應(yīng)用HR VW-MRI、彌散加權(quán)成像（DWI）及三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）進(jìn)行急性腦橋梗死與BA迂曲度及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征的相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月～2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性或非急性腦橋梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦橋梗死患者經(jīng)臨床及影像檢查定義為急性腦橋梗死，非急性腦橋梗死患者經(jīng)臨床及影像檢查定義為腦橋區(qū)域未發(fā)生缺血性卒中；所有患者在2周內(nèi)均行DWI、3D-TOF-MRA、HR VW-MRI檢查，BA存在粥樣硬化斑塊；研究所涉及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化患者；心源性栓塞患者；BA血管畸形；BA或雙側(cè)椎動(dòng)脈顯示不清；HR VW-MRI檢查前有急性期溶栓、血管內(nèi)介入治療；合并MRI檢查禁忌證；無法配合檢查或者圖像不清晰。最終納入35例（46.7%）急性腦橋梗死患者（圖1A～B）和40例（53.3%）非急性腦橋梗死患者，共75例，其中男性43例。女性32例，年齡42～85（65.81±9.621）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究通過牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者檢查前均簽署MR檢查知情同意書。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 Baseline data of patients in the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 采用飛利浦Achieva 3.0T TX MRI掃描儀，使用8通道頭顱專用線圈，仰臥位，頭先進(jìn)，定位于眉弓。均行DWI、3D-TOF-MRA、HR VW-MRI檢查。DWI檢查掃描范圍為顱底到顱頂之間，矢狀定位像平行于胼胝體下緣。MRA檢查掃描范圍為扣帶回至枕骨大孔水平之間，矢狀定位像平行于胼胝體前緣。HR VW-MRI技術(shù)采用T1-VISTA序列，掃描范圍為腦干區(qū)域，矢狀定位像垂直于腦干進(jìn)行定位。掃描序列參數(shù)如下：（1）DWI 序列：重復(fù)時(shí)間2303 ms，回波時(shí)間88 ms，視野230 mm×230 mm×125 mm，體素15 mm×189 mm×6 mm，矩陣152×122×18，NSA=1，掃描時(shí)間28 s；（2）MRA序列：重復(fù)時(shí)間25 ms，回波時(shí)間3.5 ms，視野203 mm×203 mm×76 mm，體素0.66 mm×1.16 mm×1 mm，矩陣308×176×153，NSA=1，掃描時(shí)間2 min 57 s；（3）T1-VISTA序列：重復(fù)時(shí)間800 ms，回波時(shí)間18 ms，視野200 mm×181 mm×33 mm，體素0.6 mm×0.6 mm×0.6 mm，矩陣332×300×110，NSA=1，掃描時(shí)間5 min 9 s。

1.2.2 圖像分析 將獲取圖像傳輸?shù)斤w利浦工作站，由2位資歷10年以上影像診斷醫(yī)師采用雙盲法預(yù)處理及診斷圖像（圖1）。DWI像腦橋區(qū)域表現(xiàn)高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)低信號(hào)，定義為急性腦橋梗死，反之DWI及ADC圖腦橋區(qū)域無異常信號(hào)改變定義為非急性腦橋梗死。MRA圖像及T1VISTA圖像上手動(dòng)繪圖測量指標(biāo)。

1.2.3 測量指標(biāo) BA迂曲度：MRA圖像正側(cè)位上，取BA兩端分別沿管壁迂曲做兩條假象延長線，取兩條線交點(diǎn)的角度測量其迂曲度。

斑塊負(fù)荷：手動(dòng)勾畫出血管壁外徑及內(nèi)徑的周長，梗死組選擇梗死灶鄰近層面最狹窄處的責(zé)任斑塊測量其管周及管腔面積，非梗死組選取最狹窄處測量管周及管腔面積。參考處管周及管腔面積為血管遠(yuǎn)端和近端的平均值。狹窄處壁面積=狹窄處管周面積-狹窄處管腔面積。斑塊負(fù)荷=（狹窄處管周面積-狹窄處管腔面積）/狹窄處管周面積。

動(dòng)脈重構(gòu)：重構(gòu)率=狹窄處管周面積/參考處管周面積。重構(gòu)率≥1.05，為正性重構(gòu)；0.95＜重構(gòu)率＜1.05，為中性重構(gòu)；重構(gòu)率≤0.95，為負(fù)性重構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（Q1,Q3）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用多因素二元Logistic回歸分析急性腦橋梗死的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像特征比較

兩組患者BA正側(cè)位迂曲度（圖1C～D）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.668，P=0.1；t=1.546，P=0.127，表2）。

兩組狹窄處血管、管腔、壁面積（圖1E）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.095，P=0.277；t=-0.737，P=0.464；t=1.621，P=0.109），參考處血管、管腔面積（圖1F、G）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.578，P=0.565；t=-1.259，P=0.208），急性腦橋梗死組斑塊負(fù)荷高于無急性腦橋梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.170，P=0.033），急性腦橋梗死組中，20例正性重構(gòu)，7例中性重構(gòu)，8例負(fù)性重構(gòu)，重構(gòu)率為1.09%±0.21%；無急性腦橋梗死組中，10例正性重構(gòu)，10例中性重構(gòu)，20例負(fù)性重構(gòu)，重構(gòu)率為0.96%±0.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.711，P=0.013；t=2.937，P=0.004，表2、圖2）。

圖1 男，54歲，發(fā)現(xiàn)言語不清伴右側(cè)肢體無力6 h來我院就診Fig.1 A54-year-old male patient came to our hospital for treatment with slurred speech accompanied by right limb weakness for 6 h.

圖2 急性腦橋梗死組和非急性腦橋梗死組動(dòng)脈重構(gòu)分布情況Fig.2 Distribution of arterial remodeling in the acute and non-acute pons infarction groups.

表2 兩組患者BA角度及斑塊特征比較Tab.2 Comparison of BAangle and plaque characteristics between the two groups(Mean±SD)

2.2 急性腦橋梗死的危險(xiǎn)因素分析

斑塊負(fù)荷和重構(gòu)方式均可影響急性腦橋梗死事件的發(fā)生，斑塊負(fù)荷OR=0.001，95%CI=0.000～0.306，P=0.019。重構(gòu)模式OR=2.514，95%CI=1.380～4.580，P=0.003。斑塊負(fù)荷為急性腦橋梗死事件發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。正性重構(gòu)為急性腦橋梗死事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 急性腦橋梗死的獨(dú)立因素分析Tab.3 Independent risk factors of acute pontine infarction

3 討論

BA在腦橋腹側(cè)基底溝延續(xù)走行，是后循環(huán)主要供血血管。后循環(huán)缺血性卒中發(fā)作時(shí)常累及BA，致死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究應(yīng)用多模態(tài)MRI技術(shù)對(duì)急性腦橋梗死患者和無急性腦橋梗死患者的BA迂曲度及斑塊特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)急性腦橋梗死患者的BA斑塊負(fù)荷更大，正性重構(gòu)發(fā)生率更高。同時(shí)，斑塊負(fù)荷是急性腦橋梗死事件發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，正性重構(gòu)為急性腦橋梗死事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明HR VW-MRI檢查在評(píng)估易損斑塊方面診斷價(jià)值很高，提示斑塊負(fù)荷、正性重構(gòu)對(duì)于缺血性腦卒中的預(yù)測、診斷及治療具有一定意義。

研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、高血糖及高同型半胱氨酸與急性腦橋梗死無相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化癥患者高血壓及糖尿病更多見［6］，本研究與其不相符，這可能與選取人群相關(guān)，實(shí)驗(yàn)組選取腦橋梗死患者，對(duì)照組選取前循環(huán)梗死和無梗死人群，其中腦橋梗死患者與后循環(huán)梗死患者危險(xiǎn)因素不一致。因此，腦橋梗死患者與前循環(huán)梗死或無梗死人群的高血壓及糖尿病史無顯著差異。

BA由左右兩條椎動(dòng)脈匯合而成，超過50%的人左右椎動(dòng)脈直徑不等［7］。因此BA走行受椎-基底動(dòng)脈先天解剖形態(tài)及位置影響，左右直徑不等的椎動(dòng)脈匯入BA的不對(duì)稱性血流致使BA迂曲。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈走行及直徑差異大、BA迂曲度大，有利于BA斑塊形成，形成的斑塊好發(fā)于迂曲BA的內(nèi)壁［8］。因?yàn)樽祷讋?dòng)脈幾何形狀影響管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及壁剪切應(yīng)力分布，BA曲度內(nèi)壁所受到血流沖擊力小，血流與管壁摩擦產(chǎn)生的壁面剪切應(yīng)力低，低剪切應(yīng)力區(qū)域容易引起動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的沉積形成斑塊。由此可見，BA迂曲容易引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，并且斑塊好發(fā)于BA曲度的內(nèi)壁。本研究發(fā)現(xiàn)BA迂曲與急性腦橋梗死無相關(guān)性（P＞0.05），提示BA迂曲度增大不會(huì)導(dǎo)致急性腦橋梗死的發(fā)生。一項(xiàng)回顧性研究分析了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的MRA和HR VW-MRI圖像，發(fā)現(xiàn)BA的曲度與斑塊負(fù)荷沒有相關(guān)性，表明血管曲度與血小板形成相關(guān)，而與斑塊發(fā)展無關(guān)［9］。斑塊發(fā)展與缺血性卒中事件密切相關(guān)。所以，BA血管曲度增大可促進(jìn)BA斑塊形成，但是不會(huì)導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定性繼而引發(fā)急性腦橋梗死。

斑塊負(fù)荷常作為評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)之一，多用管腔面積、管壁面積及厚度表示。有學(xué)者回顧性分析后循環(huán)急性腦梗死或短暫性缺血發(fā)作患者的MRI圖像，發(fā)現(xiàn)相比較非梗死患者，梗死患者的斑塊負(fù)荷更大［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，與非責(zé)任斑塊比較，責(zé)任斑塊擁有更大的體積，更高的管腔狹窄率，更大的斑塊負(fù)荷［11］。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦橋梗死與斑塊負(fù)荷成正相關(guān)，急性腦橋梗死組斑塊負(fù)荷更大（P＜0.05），經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷為影響急性腦橋梗死的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.001，95%CI：0.000～0.306，P=0.019）。提示隨著斑塊負(fù)荷的降低，急性腦橋梗死發(fā)病率逐漸下降。這可能與血管病變進(jìn)展機(jī)制相關(guān)，血管病變?cè)缙诳砂l(fā)生代償性血管擴(kuò)張以維持管腔的大小，隨著病變進(jìn)展，血管代償能力減弱，斑塊體積及斑塊負(fù)荷增大，管腔狹窄率增高，影響局部腦組織供氧、供血，造成神經(jīng)功能性改變［12-13］。有學(xué)者對(duì)有癥狀和無癥狀患者大腦中動(dòng)脈血管壁圖像分析，發(fā)現(xiàn)有癥狀患者的斑塊負(fù)荷更大［4］。并且其研究結(jié)果的潛在發(fā)生機(jī)制可能與以下事實(shí)有關(guān)：隨著斑塊負(fù)荷的增加，斑塊張力相應(yīng)增加，導(dǎo)致管腔狹窄率增高，血流動(dòng)力學(xué)灌注不足而引起灌注時(shí)間延長。此時(shí)，由于管腔中的血壓升高以及斑塊表面的低剪切應(yīng)力，斑塊容易發(fā)生破裂或脫落［14］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，斑塊負(fù)荷每增加10%，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加2.26倍［15］。所以在顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化性改變中，斑塊負(fù)荷增加容易誘發(fā)不良事件。因此，臨床可以嘗試通過控制、降低BA斑塊負(fù)荷來達(dá)到穩(wěn)定患者病情、減少急性腦橋梗死發(fā)生的目的。

動(dòng)脈重構(gòu)可以由動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊引起而形成多種重構(gòu)模式，是血管壁發(fā)生的一種代償現(xiàn)象［16］。有研究發(fā)現(xiàn)相比較前循環(huán)動(dòng)脈，后循環(huán)動(dòng)脈更容易發(fā)生正性重構(gòu)［17］。這可能受血流動(dòng)力學(xué)影響，研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)血流量明顯低于前循環(huán)，管壁受到血流沖擊時(shí)產(chǎn)生的壁剪切應(yīng)力低，易引起動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的沉積［18］。動(dòng)脈重構(gòu)也可能與交感神經(jīng)分布相關(guān)，后循環(huán)交感神經(jīng)分布相對(duì)稀疏，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)受交感神經(jīng)支配影響，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損而代償性引起管壁向外擴(kuò)張［19-20］。有研究發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)組急性腦梗死患者數(shù)量更多［21］；也有研究發(fā)現(xiàn)DWI陽性組的正性重構(gòu)比DWI陰性組更常見［22］。本研究中，急性腦橋梗死組容易發(fā)生正性重構(gòu)（χ2=8.711，P=0.013），經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)是急性腦橋梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.514，P=0.003，95%CI=1.380～4.580），與既往研究結(jié)果一致，表明正性重構(gòu)容易導(dǎo)致急性腦橋梗死的發(fā)生。這與正性重構(gòu)組斑塊面積較大、壁面剪切力較高相關(guān)。高壁面剪切力可能通過削弱內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低斑塊穩(wěn)定性、增加斑塊面積而誘發(fā)缺血性卒中［21］。

本研究局限性體現(xiàn)在：樣本量少；對(duì)于發(fā)病機(jī)制、病理過程尚不清楚；無法獲取顱內(nèi)BA病理結(jié)果。

綜上所述，本研究應(yīng)用多序列探討急性腦橋梗死和基底動(dòng)脈曲度及斑塊特征參數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷是急性腦橋梗死獨(dú)立保護(hù)因素，正性重構(gòu)為急性腦橋梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床可以通過降低BA斑塊負(fù)荷減少急性腦橋梗死的發(fā)病率。早期通過對(duì)血管重構(gòu)模式的判斷預(yù)測疾病走向，提早采取臨床治療。從形態(tài)學(xué)角度出發(fā)，針對(duì)斑塊特征預(yù)測、降低缺血性卒中的發(fā)生，為進(jìn)一步探討管腔內(nèi)血流參數(shù)的變化對(duì)腦血管疾病的影響和易損斑塊特征的發(fā)病機(jī)制做鋪墊，更好應(yīng)用于臨床。