楊敏 姚振威

髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是在哺乳動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細胞上特異表達的糖蛋白，為豚鼠脫髓鞘抗體的靶點[1]。目前，有關(guān)MOG的生物學(xué)功能仍不清楚，根據(jù)分子結(jié)構(gòu)推測其可能具有維持髓鞘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、調(diào)控細胞骨架以及激活補體等作用[2]。MOG抗體可通過血腦屏障，并能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)MOG相結(jié)合，產(chǎn)生以髓鞘脫失為主要病理表現(xiàn)的疾病，稱為MOG抗體相關(guān)疾?。∕OG antibody related diseases，MOG-AD）。國內(nèi)專家[3]提出了初步的MOG-AD診斷標準，包括：①用全長人類MOG作為靶抗原的細胞法檢測血清MOG-IgG陽性；②臨床有下列表現(xiàn)之一或組合：視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON;包括慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變）、橫貫性脊髓炎、腦炎或腦膜腦炎、腦干腦炎；③與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相關(guān)的MRI或電生理（孤立性O(shè)N病人的視覺誘發(fā)電位）檢查結(jié)果；④排除其他診斷。

MOG-AD屬于炎癥性脫髓鞘疾病中一個新的疾病譜，它不同于多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optical spectrum disorder，NMOSD）[4]。MOG-AD臨床及影像表現(xiàn)形式多樣，可類似急性播散性腦脊髓炎、NMOSD、ON、腦炎、脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘、復(fù)發(fā)性腰骶脊髓神經(jīng)根病等[5]。MOG-AD可累及多個部位，且目前其在各部位的影像表現(xiàn)尚不被熟知，診斷準確率低。本文就MOG-AD在視神經(jīng)、腦部、脊髓和其他顱神經(jīng)的MRI表現(xiàn)及影像研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 視神經(jīng)MOG-AD的影像診斷

1.1 影像表現(xiàn) 視神經(jīng)MOG-AD影像表現(xiàn)具有一定特征性，可以提示輔助臨床診斷。MOG-AD以孤立性視神經(jīng)受累多見（約占83%），且容易復(fù)發(fā)[6]。發(fā)生視神經(jīng)MOG-AD的男女比例相當，易累及視神經(jīng)前段，雙側(cè)發(fā)生及長節(jié)段病變多見。急性發(fā)作期，視神經(jīng)形態(tài)可能正常或腫脹，部分病人可見視乳頭水腫[6]；慢性期，視神經(jīng)可出現(xiàn)萎縮[7]。T2WI或脂肪抑制序列上呈高信號（圖1A），增強掃描多為輕度強化[8-9]。部分MOG-AD病人可見視神經(jīng)周圍脂肪組織強化（圖1B），在首次發(fā)作時最為明顯，此征象被認為是視神經(jīng)MOG-AD最具特征的表現(xiàn)[10]。

圖1 左側(cè)視神經(jīng)MOG-AD病人。A圖，橫斷面T2WI脂肪抑制序列影像，左側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段較右側(cè)信號增高。B圖，橫斷面脂肪抑制增強T1WI序列影像，左側(cè)視神經(jīng)周圍脂肪組織強化。

1.2 鑒別 有研究[9]認為擴散加權(quán)成像（DWI）的表觀擴散系數(shù)（ADC）值有利于視神經(jīng)MOG-AD同NMOSD鑒別，后者ADC值更低。ADC值可反映兩者發(fā)病機制的差異，與MOG-AD的單純性脫髓鞘相比，NMOSD的軸突損傷和血液神經(jīng)屏障破壞更嚴重。雖然NMOSD與MOG-AD均可表現(xiàn)為雙側(cè)、縱向、廣泛的視神經(jīng)病變，但MOG-AD病人視神經(jīng)前段更易受累，視乳頭增大的占比更高，視神經(jīng)周圍強化更多見[6]，NMOSD更易累及視神經(jīng)偏后的部分（如視交叉或視束）[8]。

2 腦部及其他顱神經(jīng)MOG-AD影像診斷

2.1 影像表現(xiàn)Li等[11]研究認為MOG-AD易出現(xiàn)腦部受累，各年齡段總的腦部病變發(fā)生率類似于NMOSD，MOG-AD病人腦損傷可分為3種分布模式：①累及中線結(jié)構(gòu)和深部灰質(zhì)（圖2A、B），包括間腦、腦橋、延髓、胼胝體、中線大腦腳、第三腦室周圍、丘腦和基底節(jié)，丘腦和腦橋以及深部灰質(zhì)病變更常見；②累及幕上白質(zhì)（圖2C），包括皮質(zhì)旁白質(zhì)、腦室周圍深部白質(zhì)、血管旁白質(zhì)、內(nèi)囊；③累及灰質(zhì)，包括灰質(zhì)及鄰近白質(zhì)同時累及，或局限于灰質(zhì)。研究[12-13]表明MOG-AD腦部受累的不同臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與年齡相關(guān)，兒童比成人更易出現(xiàn)腦部病變，年齡較小的兒童更常表現(xiàn)為類似急性播散性腦脊髓炎的廣泛大腦病變。

MOG-AD腦部病變表現(xiàn)為少量“蓬松”的、界限不清的或者大片的T2WI高信號，增強掃描病變不強化或者呈松散的結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條狀或開環(huán)狀強化（圖2D-F）[14]。Komatsu等[15]發(fā)現(xiàn)白質(zhì)病變可出現(xiàn)血管周圍強化，類似膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細胞病相關(guān)的原發(fā)性炎癥或腦炎。部分病變表現(xiàn)為軟腦膜強化，類似腦膜炎[16]。胼胝體病變往往呈局灶性、離散性的結(jié)節(jié)狀病灶，在腦室周圍沒有特定的方向[17]。部分以癲 起病者表現(xiàn)為皮質(zhì)腦炎，可見特有的皮質(zhì)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列高信號，稱為“FLAMES”（FLAIR-hyperintense lesions in anti-MOG-associated encephalitis with seizures），在DWI序列上病灶顯示不佳，可以與癲導(dǎo)致的腦部異常相鑒別。Miyaue等[18]、Shu等[19]報道的3例MOG-AD影像表現(xiàn)類似腫瘤樣脫髓鞘，腦組織活檢病理類似多發(fā)性硬化。

圖2 腦部MOG-AD。A、B圖為同一病人的T2WI橫斷面影像，右側(cè)丘腦、腦橋見斑片狀較高信號，邊界模糊。C-F圖為同一病人，C圖為T2WI橫斷面影像，右頂葉白質(zhì)內(nèi)片狀高信號，伴病灶內(nèi)結(jié)節(jié)狀、斑片狀稍低信號；D-F圖分別為T1WI增強橫斷面、矢狀面、冠狀面影像，右頂葉病灶呈松散的結(jié)節(jié)狀、斑片狀中等度強化，強化區(qū)域與T2WI病灶內(nèi)稍低信號區(qū)一致。

MOG-AD其他顱神經(jīng)受累少見，均為個案報道，影像表現(xiàn)不具特征性。

2.2 鑒別MOG-AD不同于MS，并非所有MOGAD病人都會出現(xiàn)腦部病變，亦不會呈現(xiàn)為MS的典型腦部病變。MOG-AD可見直徑較大的白質(zhì)病變或腦干病變，但未見文獻[10]報道MS中的Dawson指征和NMOSD中的橋弓征。MOG-AD相關(guān)的腦橋病變，尤其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀和線狀強化時，可類似于類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細胞炎癥伴腦橋血管周圍強化[14]。MOG-AD的腦干和基底節(jié)病變?nèi)孕枧c白塞氏病鑒別。

3 脊髓MOG-AD影像診斷

3.1 影像表現(xiàn) 雖然在MOG-AD中不太常見脊髓病變，但其發(fā)生部位和信號特征具有提示作用。縱向廣泛性橫貫性脊髓炎相對較多見，頸、胸髓均可受累，常伴輕度脊髓腫脹（圖3A）[10,20]。圓錐受累（圖3B）在MOG-AD相對有特異性，甚至可出現(xiàn)孤立性圓錐病變[21]。MOG-AD中還可有短病變（<3個椎體節(jié)段），且常與另一個縱向的廣泛性病變同時存在[22]。

脊髓病變可表現(xiàn)為局限于灰質(zhì)的T2WI序列上的高信號，在矢狀面呈線狀（稱矢狀線）（圖3B、C），在橫斷面呈“H征”（圖3D），是脊髓MOG-AD的特征性表現(xiàn)[22]。矢狀面T2WI序列的脊髓中央線狀高信號病變可與室管膜管疊加，稱為室管膜管“假性擴張”（圖3C），也被認為是脊髓MOG-AD的特征。增強MRI上，脊髓病變常呈云霧狀或鉛筆線樣強化[23]。在對MOG-AD病人進行頸髓定量MRI及擴散張量成像時，可見受累頸髓灰質(zhì)體積顯著減??；無論病變是否累及頸髓，頸髓平均各向異性分數(shù)均與健康志愿者相當，提示該病變對脊髓白質(zhì)影響較小[24]。MOG-AD表現(xiàn)為脊髓和腦深部灰質(zhì)受累的原因尚不清楚，在脊髓灰質(zhì)中發(fā)現(xiàn)含有MOG的少突膠質(zhì)細胞，轉(zhuǎn)錄組圖譜顯示MOG在大腦灰質(zhì)中表達，可能有助于解釋此表現(xiàn)[25-26]。MRI表現(xiàn)可能反映了MOG-AD中存在灰質(zhì)脫髓鞘[22]。

圖3 脊髓MOG-AD病人。A圖，矢狀面T2WI上顯示頸髓局部腫脹，髓內(nèi)見條片狀高信號。B-D圖為同一病人。B、C圖，矢狀面脂肪抑制T2WI上可見脊髓廣泛病變，圓錐受累，脊髓內(nèi)異常信號呈線狀，符合室管膜管“假性擴張”表現(xiàn)；D圖，橫斷面T2WI上顯示脊髓灰質(zhì)呈“H征”。

3.2 鑒別 與MS相比，NMOSD和MOG-AD更易出現(xiàn)縱向、廣泛性、橫貫性脊髓病變，MOG-AD病變在橫斷面T2WI序列通常位于脊髓中央，與MS的脊髓周圍（后索或側(cè)索）受累不同。部分脊髓MOG-AD與NMOSD無法區(qū)分，但前者更常局限于灰質(zhì)（可見矢狀線/H征），更易出現(xiàn)2個非連續(xù)性病變。MOGAD脊髓病變強化的發(fā)生率低于NMOSD及MS，且脊髓水腫程度相對較輕[22]。

4 小結(jié)

MOG-AD影像表現(xiàn)模式多種多樣，影像診斷醫(yī)生應(yīng)熟悉MOG-AD的主要影像特征，如：視神經(jīng)前段易受累、視乳頭水腫及視神經(jīng)周圍強化多見、脊髓圓錐易受累、T2WI可表現(xiàn)為橫斷面H征及室管膜管“假性擴張”、腦部病變表現(xiàn)為多種分布和模式、部分顱神經(jīng)受累等，需將其與NMOSD、MS等神經(jīng)免疫疾病區(qū)分開，以幫助臨床篩選應(yīng)檢測MOG抗體的高危人群，便于MOG-AD病人盡早接受規(guī)范化治療。

目前針對MOG-AD影像表現(xiàn)的研究均為回顧性分析，影像技術(shù)僅采用平掃MRI、增強MRI及DWI，其在磁敏感加權(quán)成像、擴散張量成像、灌注加權(quán)成像等功能MRI上的表現(xiàn)有待進一步研究。另外，針對現(xiàn)有影像學(xué)表現(xiàn)，仍有諸多疑問亟待解決，例如：①腦部病變在T2WI序列信號不均勻，部分呈稍低信號的區(qū)域正好對應(yīng)增強T1WI序列的強化區(qū)域，此征象是否由病變本身的不均質(zhì)性導(dǎo)致，或者可否認為T2WI序列稍低信號區(qū)代表血腦屏障破壞區(qū)、周圍更高信號區(qū)代表腦實質(zhì)水腫區(qū)。②并非所有病變均呈擴散受限或者出現(xiàn)強化，這是否代表血腦屏障破壞的嚴重程度有差異，擴散受限和強化程度與MOG抗體滴度和疾病預(yù)后是否有相關(guān)性。③MOG-AD首次發(fā)作與復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)、合并其他抗體陽性的影像學(xué)表現(xiàn)是否存在差異等。上述問題需在未來進一步探索和深入研究。