郭長(zhǎng)旭 袁宇 高金妹 魏瑤

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是常見血管系統(tǒng)疾病，為肺動(dòng)脈栓塞最主要的病因，我國(guó)DVT導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率和死亡率較高[1-2]。不同時(shí)期血栓對(duì)溶栓、抗凝等治療的敏感性不同，其治療效果也不同，尤其是急性期和亞急性期[3]。以往關(guān)于DVT分期的研究多將病人癥狀出現(xiàn)時(shí)定義為血栓起始時(shí)間[4]，但實(shí)際上病人的血栓處于急性期時(shí)癥狀輕微或未被重視，因而各項(xiàng)研究的血栓分期誤差較大。聲觸診彈性成像（sound touch elastography，STE）是較新的剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)，可以實(shí)時(shí)顯示興趣區(qū)域內(nèi)組織硬度信息，定量測(cè)量組織彈性模量值。本研究納入骨折后48 h內(nèi)經(jīng)常規(guī)超聲確診首次出現(xiàn)繼發(fā)股靜脈或腘靜脈血栓的病人，以利于確定病人血栓形成時(shí)間，并在此基礎(chǔ)上采用STE技術(shù)嘗試研究血栓形成時(shí)間與血栓彈性模量值間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 骨折后繼發(fā)DVT病人 納入2019年1月—2021年6月于天津市天津醫(yī)院就診并擬行STE檢查的骨折繼發(fā)DVT病人78例，男48例，女30例，年齡36~73歲，平均（55.7±14.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折后48 h內(nèi)經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)新鮮DVT形成；②臨床及超聲均確診存在股靜脈或腘靜脈新鮮血栓；③年齡＜75歲；④血栓短徑≥3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②既往下肢深靜脈血栓史、自身免疫性疾病、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)史；③無(wú)法配合STE檢查及彈性測(cè)量者。

1.1.2 下腔靜脈濾器置入術(shù)后病人 納入2020年1月—2021年1月于天津市天津醫(yī)院就診并經(jīng)常規(guī)超聲檢查及臨床確診存在股靜脈或腘靜脈血栓的病人50例進(jìn)行重復(fù)性STE測(cè)量研究。男31例，女19例，年齡28~72歲，平均（52.4±10.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下腔靜脈濾器置入術(shù)后；②血栓短徑≥3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體位無(wú)法配合；②檢測(cè)深度無(wú)法保證STE圖像質(zhì)量。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 STE檢查方法 采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率3~9 MHz，內(nèi)置STE軟件。病人采取平臥位選擇血栓所在部位長(zhǎng)軸切面，探頭輕置體表，不加壓，待圖像穩(wěn)定3~5 s后凍結(jié)圖像，選擇興趣區(qū)并測(cè)量血栓的彈性模量值，每個(gè)血栓節(jié)段測(cè)量3次后取平均值。

1.3 DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)DVT急性期時(shí)，超聲可見血栓所在靜脈管腔增寬，腔內(nèi)可見低回聲充填，血栓頭端可飄動(dòng)，彩超上血栓處?kù)o脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或血流信號(hào)充盈缺損；亞急性期和慢性期時(shí)，血栓所在的靜脈管腔可正?；蚩s小，管壁增厚、不光滑，管腔內(nèi)可見低或等回聲充填，血栓頭部固定，很少飄動(dòng)，偶爾可見靜脈石，彩超上血栓所處?kù)o脈管腔血流信號(hào)充盈缺損[6]。詳見圖1、2。

圖1 STE對(duì)急性期DVT的測(cè)量。A圖，病人男，39歲，右腘靜脈血栓6 d，平均彈性模量值為6.68 kPa；B圖，病人男，39歲，左股靜脈血栓8 d，平均彈性模量值為6.72 kPa。

1.4 彈性模量值測(cè)量及分組 ①由3名有5年以上STE檢查經(jīng)驗(yàn)的高年資血管超聲醫(yī)師對(duì)骨折繼發(fā)性DVT病人進(jìn)行STE測(cè)量和審核。由2名醫(yī)師（醫(yī)師1、醫(yī)師2）分別進(jìn)行血栓彈性模量值測(cè)量，另一名醫(yī)師審核圖像質(zhì)量。每例病人均選取股靜脈或腘靜脈中的1處血栓進(jìn)行STE彈性模量值的隨訪測(cè)量，病人栓塞后管腔完全再通或血栓短徑縮小至3 mm以下則停止隨訪。按照下肢DVT臨床分期[5]隨訪并測(cè)量。①急性期（1~14 d）：1~7 d測(cè)量2次，8~14 d測(cè)量2次；②亞急性期（15~30 d）：測(cè)量2次，每7 d測(cè)量1次；③慢性期（31~180 d）：每30 d測(cè)量1次。共測(cè)得144個(gè)彈性模量值，根據(jù)血栓所處時(shí)間將數(shù)據(jù)分為4組，急性1組（1~7 d）51個(gè)、急性2組（8~14 d）36個(gè)、亞急性組（15~30 d）33個(gè)、慢性組（31~180 d）24個(gè)。如急性1組和急性2組彈性模量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將2組合并為急性期DVT組進(jìn)一步分析。②上述2名醫(yī)師依次共同測(cè)量50例下腔靜脈濾器置入術(shù)后DVT病人血栓的彈性模量值后，評(píng)估2名醫(yī)師間的測(cè)量一致性。

圖2 STE對(duì)亞急性期和慢性期DVT的測(cè)量。A圖，病人女，42歲，右股靜脈亞急性期血栓（15 d），平均彈性模量值為15.63 kPa；B圖，病人男，59歲，左股總靜脈亞急性期血栓（3個(gè)月），平均彈性模量值為17.42 kPa。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，若數(shù)據(jù)滿足方差齊性（P＞0.05），進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不滿足方差齊性（P＜0.05），則采用Brown-Forsythe的修正值，事后檢驗(yàn)采用Tamhane’s T2檢驗(yàn)。利用約登指數(shù)計(jì)算血栓彈性模量值判斷分期的最佳臨界值，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析相應(yīng)臨界值的敏感度、特異度及曲線下面積（AUC）。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC<0.40為差，0.40～0.75為好，>0.75為非常好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作者間的一致性分析2名操作者對(duì)50例下腔靜脈濾器置入術(shù)后血栓測(cè)得的平均彈性模值分別為（12.57±5.49）kPa和（12.62±5.86）kPa，操作者間的測(cè)量一致性較好，ICC=0.896（95%CI：0.823~0.940）。

2.2 4 組血栓彈性模量值的比較 急性1組、急性2組、亞急性組和慢性組血栓的平均彈性模量值分別為（10.15±1.73）、（11.04±1.86）、（13.69±3.06）、（18.45±4.16）kPa。4組數(shù)據(jù)不滿足方差齊性（F=51.81，P＜0.001）。4組數(shù)據(jù)兩兩比較，彈性模量值隨著時(shí)間增加逐漸增高。其中急性1組和急性2組彈性模量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此將2組共87個(gè)血栓彈性模量值數(shù)據(jù)合并為急性期組進(jìn)一步分析，急性組平均彈性模量值為（10.52±1.83）kPa。急性組、亞急性組和慢性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=88.5，P＜0.001），3組間平均彈性模量值呈依次遞增趨勢(shì)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 血栓彈性模量值對(duì)血栓分期的診斷效能 血栓彈性模量值的臨界值為13.19 kPa時(shí)，鑒別血栓急性期和亞急性期的AUC最大（0.806），敏感度和特異度分別為93.1%、63.6%。血栓彈性模量值的臨界值為17.23 kPa時(shí)，鑒別亞急性期和慢性期的AUC最大（0.828），敏感度和特異度分別為90.9%、66.7%（圖3）。

圖3 彈性模量值判斷血栓分期的ROC曲線。A圖為鑒別急性期與亞急性期的ROC曲線；B圖為鑒別亞急性期和慢性期的ROC曲線。

3 討論

急性期血栓與管壁黏附不足，易受血流的沖擊脫落形成栓子。對(duì)不同時(shí)期的血栓準(zhǔn)確診斷有助于采取不同的治療方式，可早期預(yù)防肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。近年來(lái)，SWE技術(shù)已用于靜脈血栓分期研究，具有輔助判斷血栓分期的潛力[4]。本研究采用的STE技術(shù)是最新的SWE技術(shù)，可以在不同的位置依次產(chǎn)生并傳播，通過(guò)獲取每個(gè)位置的剪切波速度，進(jìn)而生成一幅剪切波彈性圖像。STE具有成像速度快，穿透力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[8]。

早期利用SWE技術(shù)對(duì)DVT進(jìn)行分期的研究均以臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間為血栓起始時(shí)間[9]，但多數(shù)DVT形成缺乏臨床表現(xiàn)，僅根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間判斷病程并不準(zhǔn)確，存在血栓病程誤差[10]。本研究選取了78例新鮮骨折繼發(fā)血栓病人，且于骨折后48 h內(nèi)通過(guò)下肢深靜脈常規(guī)超聲檢查確診，以檢查時(shí)間作為血栓起始時(shí)間，與血栓實(shí)際形成時(shí)間誤差在1 d內(nèi)，可以更準(zhǔn)確地確定血栓病程，從而根據(jù)血栓病程測(cè)量不同時(shí)期血栓的硬度值變化。

既往利用STE技術(shù)對(duì)血栓彈性模量值測(cè)量尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，因此本研究還對(duì)不同操作者的STE測(cè)量結(jié)果進(jìn)行了一致性分析。由于數(shù)據(jù)需要重復(fù)性測(cè)量，不適合在骨折病人中操作，因此該部分研究另選了50例下腔靜脈濾器置入術(shù)后的DVT病人。STE需要重復(fù)性操作且檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，選擇術(shù)后DVT病人不僅可以很好地測(cè)量血栓彈性模量值，還可以避免STE技術(shù)可能誘發(fā)的血栓脫落。本研究顯示2名操作者測(cè)量結(jié)果的一致性較好，證實(shí)了STE技術(shù)在DVT的測(cè)量中可重復(fù)性較好，可以推廣使用。

DVT病人的早期治療可以影響預(yù)后，因此為避免急性期血栓易脫落給病人造成不良影響的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上往往會(huì)采取更加積極的治療手段[6]。由于部分病人在急性早期中癥狀不明顯，因此以DVT出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間來(lái)鑒別急性期和亞急性期并不準(zhǔn)確。利用STE測(cè)量血栓彈性模量值有助于分期，這是因?yàn)檠S時(shí)間增加會(huì)逐步變硬，因而彈性模量值也會(huì)逐步增高，但實(shí)際工作中STE測(cè)量同樣也可能存在誤差；此外，急性晚期時(shí)間上更接近亞急性期，因此理論上急性晚期的血栓彈性模量值與亞急性期重合數(shù)據(jù)相對(duì)較多。因此，本研究設(shè)計(jì)時(shí)先將急性期細(xì)分為急性1組（1~7 d）、急性2組（8~14 d），如這2組間的彈性模量值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示可根據(jù)14 d內(nèi)彈性模量值的差異區(qū)分血栓所處的時(shí)期。但實(shí)際研究結(jié)果顯示，急性期的2組間彈性模量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示急性期（14 d內(nèi)）血栓組織成分變化不顯著，故血栓彈性模量值變化不明顯。因此，隨后對(duì)血栓彈性模量值判斷血栓分期效能中，將急性期的2組做了合并處理。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)急性組、亞急性組和慢性組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3期血栓的彈性模量值隨著時(shí)間增長(zhǎng)而增加，提示通過(guò)彈性模量界值判斷DVT病程，對(duì)于指導(dǎo)臨床進(jìn)行相應(yīng)治療具有重要意義。徐等[11]對(duì)95例病人、120側(cè)DVT患肢進(jìn)行彈性模量值分期，以病人出現(xiàn)臨床癥狀起始時(shí)間為依據(jù)，將DVT進(jìn)行分組，分為急性組、亞急性組和慢性組，利用SWE測(cè)量血栓彈性量值，以10.35 kPa和17.05 kPa分別作為急性期和慢性期血栓分期截?cái)嘀?，敏感度和特異度較高；而血栓分期的彈性模量截?cái)嘀蹬c本研究結(jié)果存在一些分歧，這可能是因?yàn)楸狙芯坎捎玫氖荢TE技術(shù)，而之前研究采用都是SWE技術(shù)，雖然同為剪切波技術(shù)，但是原理略有不同，且儀器廠家亦不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)有所差異。另外，本研究采用的是骨折繼發(fā)血栓確定血栓起始時(shí)間，而徐等[11]研究采用的是以臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間為血栓起始時(shí)間，這導(dǎo)致血栓起始時(shí)間的確定不一致，也可能是導(dǎo)致數(shù)據(jù)分歧的原因。但是兩者數(shù)據(jù)分析均顯示急性期、亞急性期、慢性期血栓彈性模量值為遞增關(guān)系，提示血栓隨時(shí)間遞增可發(fā)生血栓硬度增加。

由于急性期血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)明顯高于慢性期血栓，本研究只選取急性期和亞急性期相對(duì)容易造成血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)的樣本，以及180 d內(nèi)的慢性期樣本，但未納入180 d后慢性期血栓。

本研究尚存在一些不足，因病人在慢性期血栓后復(fù)查不規(guī)律，導(dǎo)致本研究慢性期樣本時(shí)間跨度較大；此外，本研究為單中心研究，樣本數(shù)量有限，今后還需納入更多樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。