李 娜，楊世明，穆士杰

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院輸血科，陜西 西安710038)

不規(guī)則抗體是ABO血型系統(tǒng)外其他血型系統(tǒng)抗體的總稱(chēng)，主要由輸血或妊娠產(chǎn)生[1]，可導(dǎo)致受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)。輕者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，影響臨床治療效果，重者可造成溶血性輸血反應(yīng)，威脅患者生命[2]，因此不規(guī)則抗體篩查及鑒定對(duì)輸血安全至關(guān)重要。但一些患者因自身抗體或藥物性抗體影響無(wú)法確定其同種抗體[3-5]，或因某些疾病如鐮狀細(xì)胞病、β-地中海貧血等需長(zhǎng)期輸血患者，反復(fù)輸血會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生同種抗體[6-7]，導(dǎo)致后續(xù)輸血困難。如何根據(jù)不規(guī)則抗體分布頻率及特點(diǎn)為此類(lèi)患者選擇合適的血液，在保證輸血安全有效的前提下避免不必要的輸血免疫，是目前亟待解決的問(wèn)題。由于不規(guī)則抗體的產(chǎn)生存在地域性差異，因此，本研究回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院86 672名擬輸血患者不規(guī)則抗體的分布頻率及特點(diǎn)，為我國(guó)精準(zhǔn)輸血及臨床輸血供者選擇標(biāo)準(zhǔn)的制定提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年1月至2021年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院住院的擬輸血患者86 672例，年齡0～84歲；其中男性42 486例，女性44 186例；有輸血史/妊娠史45 911例，無(wú)輸血史/妊娠史40 761例。經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(許可證號(hào)：K202008-06)，患者知情同意后進(jìn)行檢測(cè)。

1.2 試劑與儀器

3系抗體篩選細(xì)胞、微柱凝膠檢測(cè)卡、Diana全自動(dòng)血型檢測(cè)儀等購(gòu)自GRIFOLS診斷股份公司(西班牙)；10系譜細(xì)胞購(gòu)自上海血液生物有限公司(中國(guó))；16系譜細(xì)胞購(gòu)自Sanquin公司(荷蘭)；試劑卡孵育器(LB-C02-1)、低速離心機(jī)(LB-3000)購(gòu)自無(wú)錫源博生物科技有限公司(中國(guó))。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 不規(guī)則抗體篩選 待檢標(biāo)本3 000 r/min離心3 min后，使用Diana全自動(dòng)血型儀進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，具體操作按儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3.2 不規(guī)則抗體鑒定 對(duì)于抗體篩選陽(yáng)性者，使用10系/16系譜細(xì)胞，采用手工微柱凝膠卡法進(jìn)行不規(guī)則抗體鑒定，即在微柱凝膠卡內(nèi)加入10 g/L譜細(xì)胞50 μL、待檢血漿25 μL，在37 ℃專(zhuān)用孵育箱中孵育15 min后，1 000 r/min離心10 min后觀察結(jié)果。紅細(xì)胞懸浮于凝膠表面或中間為陽(yáng)性，沉在底層為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 86 672例擬輸血患者中不規(guī)則抗體篩查結(jié)果

86 672例擬輸血患者中不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性609例，陽(yáng)性率0.70%；其中男性陽(yáng)性238例(238/42 486，0.56%)，女性陽(yáng)性371例(371/44 186，0.84%)，男女間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；有妊娠史/輸血史者陽(yáng)性541例(541/45 911，1.18%)，無(wú)妊娠史/輸血史者陽(yáng)性68例(68/40 761，0.17%)，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)

2.2 紅細(xì)胞特異性抗體鑒定結(jié)果及分布特點(diǎn)

609例不規(guī)則抗體篩選陽(yáng)性患者中特異性抗體346例，占56.81%(表1)。不同血型系統(tǒng)占比依次為Rh血型系統(tǒng)65.32%(226/346)，MNS血型系統(tǒng)20.52%(71/346)，Lewis血型系統(tǒng)8.38%(29/346)，Kidd血型系統(tǒng)3.75%(13/346)，Duffy血型系統(tǒng)0.87%(3/346)，Diego血型系統(tǒng)0.58%(2/346)，P血型系統(tǒng)0.58%(2/346)；其中抗-E檢出率最高(50.86%)，其次為抗-M(19.07%)及抗-Lea(6.94%)。

表1 紅細(xì)胞不規(guī)則抗體特異性分布及頻率

3 討論

本研究回顧性分析了86 672例擬輸血患者不規(guī)則抗體篩查結(jié)果，其中陽(yáng)性者609例，檢出率0.70%，符合我國(guó)擬輸血患者0.20%～2.50%的陽(yáng)性率[8]。紅細(xì)胞輸注的目的是改善患者供氧，達(dá)到該目的的前提是輸注的紅細(xì)胞不被機(jī)體免疫系統(tǒng)立即清除，可在患者體內(nèi)存活一定時(shí)間。目前已發(fā)現(xiàn)人類(lèi)有36個(gè)血型系統(tǒng)，各血型系統(tǒng)的抗原多態(tài)性可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生不規(guī)則抗體[9]，對(duì)這些抗體進(jìn)行檢測(cè)，并為患者提供相合血液，以保證輸血安全有效。

本研究檢出的609例不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性患者中，女性高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.84%vs0.56%，P<0.01)；無(wú)妊娠史/輸血史者不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性率明顯低于有妊娠史/輸血史者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.17%vs1.18%，P<0.01)。分析原因，一是輸血和妊娠是導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不規(guī)則抗體的兩大主要原因；二是本研究?jī)?nèi)的女性患者基本上都有妊娠史，同時(shí)存在輸血和妊娠兩大免疫因素，因此免疫產(chǎn)生不規(guī)則抗體的概率大于男性，本研究結(jié)果與此相符，亦與涂飛等[10-14]的研究結(jié)果一致。同時(shí)這也提示輸血工作者對(duì)于存在輸血史或妊娠史的擬輸血患者，應(yīng)使用敏感性高的方法進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查及抗體特異性鑒定，確保輸血安全。除此之外，對(duì)于有輸血史或妊娠史的孕婦，產(chǎn)前檢查中亦應(yīng)包含不規(guī)則抗體篩查，陽(yáng)性者進(jìn)行抗體鑒定，以預(yù)防新生兒溶血的發(fā)生。

609例不規(guī)則抗體篩選陽(yáng)性患者中，鑒定出特異性抗體346例，未鑒定出特異性抗體263例，未鑒定出特異性抗體的主要原因是患者存在自身抗體及藥物性抗體而呈現(xiàn)泛凝集掩蓋了同種抗體、抗體效價(jià)太低無(wú)法檢出、特殊原因致譜細(xì)胞無(wú)法購(gòu)買(mǎi)等。檢出的同種抗體分布結(jié)果顯示，主要為Rh血型系統(tǒng)(65.32%)及MNS血型系統(tǒng)(20.52%)，與國(guó)內(nèi)各地區(qū)檢出結(jié)果基本一致[10-14]；其他依次為L(zhǎng)ewis血型系統(tǒng)8.38%(29/346)，Kidd血型系統(tǒng)3.75%(13/346)，Duffy血型系統(tǒng)0.87%(3/346)，Diego血型系統(tǒng)0.58%(2/346)，P血型系統(tǒng)0.58%(2/346)，這些血型系統(tǒng)分布比例在國(guó)內(nèi)各地略有差別，與各地區(qū)不同種族之間的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗原分布及檢測(cè)水平有關(guān)[10,13-14]。明確不同血型系統(tǒng)不規(guī)則抗體的分布比例，根據(jù)“相合性輸血原則”可避免同種免疫的發(fā)生，而輸血首先關(guān)注的便是如何避免同種免疫發(fā)生。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸血觀念也在進(jìn)步，同型相合不應(yīng)僅限于ABO血型及RhD抗原，而是拓展到更多血型抗原和血型系統(tǒng)。在歐洲，臨床輸血有明確的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)為ABO血型及RhD抗原相合，Ⅱ級(jí)為ABO+Rh+Kell(即ABO血型加上對(duì)紅細(xì)胞同種免疫影響占比前兩位的血型系統(tǒng))，Ⅲ級(jí)為ABO+Rh+Kell+Duffy+Kidd(即ABO血型加上對(duì)紅細(xì)胞同種免疫影響占比前四位的血型系統(tǒng))，Ⅳ級(jí)為目前有臨床意義的所有血型系統(tǒng)均相合。2004年歐洲國(guó)家約75%的臨床輸血按Ⅱ級(jí)或更高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，執(zhí)行Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的僅占2%左右[9]，而我國(guó)目前輸血現(xiàn)狀是常規(guī)臨床輸血按Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇供者[15]。由于K抗原在高加索人占比約為9%[16]，而在我國(guó)屬于低頻抗原(<1%)，因此若對(duì)標(biāo)歐洲Ⅱ級(jí)輸血標(biāo)準(zhǔn)，按ABO血型加上對(duì)紅細(xì)胞同種免疫影響占比前兩位的血型系統(tǒng)即ABO+Rh+MNS選擇供者，理論上可避免90%以上同種免疫的發(fā)生。但該輸血標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施尚需更多不規(guī)則抗體分布數(shù)據(jù)及臨床研究來(lái)驗(yàn)證。本研究中的紅細(xì)胞各系統(tǒng)不規(guī)則抗體分布為我國(guó)精準(zhǔn)輸血及臨床輸血供者選擇標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了理論依據(jù)。

除上述之外，明確紅細(xì)胞不規(guī)則抗體分布的另一個(gè)作用是對(duì)于某些患者，如存在自身抗體或藥物性抗體而呈現(xiàn)泛凝集導(dǎo)致無(wú)法檢出同種抗體、抗體效價(jià)太低無(wú)法檢出或需要長(zhǎng)期輸血(如鐮狀細(xì)胞病)患者等，大部分輸血科常規(guī)的做法是選擇ABO+Rh同型且交叉配血相合或凝集強(qiáng)度弱于自身即可[9]。此類(lèi)做法也許可能保證當(dāng)下輸血，但這些患者大多會(huì)多次輸血，只按最低級(jí)別要求選擇供者的方法會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更多的不規(guī)則抗體[17]，后續(xù)輸血更為困難。血清學(xué)上的“最低不相合度”可明顯降低不規(guī)則抗體出現(xiàn)的頻率[18-21]，即根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)不規(guī)則抗體出現(xiàn)頻率，優(yōu)先考慮常見(jiàn)的不規(guī)則抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性供者。雖然基因分型在實(shí)現(xiàn)患者和供者在基因水平上相合有更高的靈敏度和安全性[22-24]，但受醫(yī)療費(fèi)用限制無(wú)法推廣。根據(jù)血清學(xué)上“最低不相合度”選擇供者仍是更為實(shí)用的方法。本研究的局限性在于僅為我院部分患者的不規(guī)則抗體篩查的回顧性研究，若要明確該地區(qū)的不規(guī)則抗體出現(xiàn)頻率及特點(diǎn)，尚需更大范圍及更多病例數(shù)。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)輸血因自身抗體或藥物性抗體等原因無(wú)法明確同種抗體特異性的患者，應(yīng)根據(jù)血清學(xué)上“最低不相合度”原則，結(jié)合不規(guī)則抗體出現(xiàn)的頻率，優(yōu)先考慮常見(jiàn)的不規(guī)則抗體，執(zhí)行合適的供者選擇標(biāo)準(zhǔn)，可降低因不規(guī)則抗體導(dǎo)致急性溶血及遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生率，保障輸血安全有效。