扎西曲宗 次仁央宗 邊珍 嘎松卓嘎 德吉央宗 劉慧 次白**

（1.西藏高原醫(yī)學研究所；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科；3.拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

血流感染的發(fā)生率和死亡率較高，美國1979—2000年統(tǒng)計，每年有66萬敗血癥病例發(fā)生［1］。不過，在不同的病區(qū)血流感染存在的病原菌及耐藥性不同程度的差異［2-5］。由于各種不同病例差異,造成每一所醫(yī)院ICU 患者感染的病原菌有所不同，需要結合實際情況加以分析，避免感染現(xiàn)象擴大化［6］。因此，如何有效降低ICU內部的感染現(xiàn)象發(fā)生，是節(jié)約醫(yī)院資源，增強患者生存價值的重要問題?，F(xiàn)將近年的數(shù)據(jù)進行一次分析研究。

1 資料與方法

1.1 標本來源

收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，2019年6月至2021年12月入住西藏自治區(qū)人民醫(yī)院綜合重癥醫(yī)學科（ICU）中血培養(yǎng)陽性患者的菌株，血培養(yǎng)采集部位包括外周及深靜脈導管，共分離到病原菌株84 株（剔除重復菌株）:其中男性60 名，女性24 名，最大年齡72 歲，最小年齡18 歲，平均年齡45歲。

1.2 儀器與試劑

全自動血培養(yǎng)儀Bact/Alert3 及配套血培養(yǎng)瓶,標本培養(yǎng)陽性的鑒定采用VITEK2-compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)及藥敏卡及配套鑒定卡，藥敏紙片均來自英國Oxoid 公司。真菌藥敏實驗用ATB—FUNGUS3 進行，質控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、糞腸球菌（ATCC29212）、白色假絲酵母菌（ATCC14053）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）大腸埃希菌（ATCC25922），均購自原國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心。培養(yǎng)陽性標本轉種所需的培養(yǎng)基為血平板（BA）、沙堡弱平板、真菌顯色平板、巧克力平板、中國藍平板等由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 標本采集及鑒定?；颊咴诤潱l(fā)熱、血流感染時，并未接受抗生素治療之前采集標本。采集部位包括深靜脈導管及外周，有深靜脈導管時必須留取一套導管做血培養(yǎng)。按無菌操作規(guī)程進行操作，抽取雙側雙瓶，每側為1瓶需氧、1瓶厭氧；抽取靜脈血3～8mL，注入血培養(yǎng)瓶中，置自動血培養(yǎng)儀Bact/alert3D（BD公司，美國）中培養(yǎng)。當血培養(yǎng)儀器報警陽性時，從儀器中取出血培養(yǎng)瓶，在生物安全柜中無菌操作，抽取血液標本接種于巧克力平板（CA），中國藍平板及血平板（BA），培養(yǎng)18～24h 在35℃5%的二氧化碳培養(yǎng)箱中，與此同時革蘭氏染色鏡檢確認瓶中血液涂片，如果檢出有真菌孢子則加種科瑪嘉真菌顯色平板。

1.3.2 藥敏試驗采用VTEK2COMPACT 全自動微生物配套藥敏卡（法國Bio-Merieux 公司）和紙片擴散法（K-B 法）進行藥敏試驗。參照2019 年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準判讀結果。

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3/4 版)》實驗操作過程進行。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用WHONET5.6軟件處理微生物學藥敏結果。

2 結果

2.1 主要病原菌分布

共檢出病原菌84 株，其中革蘭氏陽性菌（G+）39株(占46.43%)，依次為表皮葡萄球菌（SEP）、金黃色葡萄球菌(SAU)、人葡萄球菌（SHO）；革蘭氏陰性菌(G-)41株(占48.81%)，前3位依次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；真菌4 株（占4.76%），其中白假絲酵母菌2株，見表1。

表1 84株病原菌分布情況

2.2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

本次監(jiān)測主要革蘭氏陰性菌的分離率是肺炎克雷伯菌（16.7%）、大腸埃希菌（10.7%）、鮑曼不動桿菌（9.5%）。肺炎克雷伯菌對頭孢曲松耐藥率較高達到42.9%，同樣大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率在33.3%以上，但對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率低于15%.未檢出對碳青霉烯酶類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌.鮑曼不動桿菌，除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、復方新諾明、左氧氟沙星外對大多數(shù)藥物的耐藥率均在100%，見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2（續(xù)）

2.3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

革蘭氏陽性菌中，表皮葡萄球菌檢出率為17.9%、金黃色葡萄球菌檢出率為16.7%，人葡萄球菌檢出率5.95%.其中，耐甲氧西林金色葡萄球菌檢出率為50%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率達45%以上，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為85.7%;未發(fā)現(xiàn)達托霉素、利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素不敏感的葡萄球菌見表3。

表3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3（續(xù)）

3 討論

血流感染的診斷常有賴于血培養(yǎng)，血培養(yǎng)仍舊是診斷的金標準。各種病原體侵入血液，引起全身感染、中毒和炎癥反應，是臨床上嚴重危及生命的全身感染性疾病均稱血流感染［7］，血流感染患者若早期未能得到有效抗菌藥物治療，病情進展迅速，病死率高［8］。重癥監(jiān)護室患者本身由于病情較重自身抵抗能力較差，治療需要使用呼吸機、氣管切開、導尿管、深靜脈管放置等侵入式治療而維持生命，這些操作提高了病原菌的侵入機率，加大了患者的死亡率。

研究發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌的檢出率較高，該菌對藥物的耐藥情況相較其它革蘭氏陰性菌低。頭孢類藥物中頭孢他啶的耐藥率較低于8%左右。大腸埃希菌的耐藥情況比肺炎克雷伯菌較高，左氧氟沙星耐藥率達到45%左右，未檢出對碳青霉烯酶類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。目前臨床治療多重耐藥腸桿菌科細菌引起的感染最有效的藥物之一是碳青霉烯類。因該藥物在臨床廣泛使用，耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌（carbapenem resistance enterobacteri－ aceae，CRE）不斷出現(xiàn)，并在全球范圍呈現(xiàn)出快速增長的趨勢［9］，給公共健康帶來了嚴重的威脅。耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌引起的感染具有較高的死亡率，特別是耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌所導致的侵襲性感染（如血流感染等）死亡率可達40%～50%［10］。因此臨床醫(yī)生經驗用藥時需謹慎使用該類抗生素避免CRE 出現(xiàn)。革蘭陰性桿菌中具有較高耐藥性的有鮑曼不動桿菌，即便是患者使用了大量的抗生素藥物，,也難以有效抑制這種細菌滋生。故而醫(yī)院感染控制科對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及多重耐藥等方面進行監(jiān)測、分析、反饋、制定干預措施等也至關重要。

研究發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌中凝固酶陰性表皮葡萄球菌和人葡萄球菌的檢出率較高，該菌對藥物的耐藥情況也相較其它革蘭氏陽性菌高，眾所周知凝固酶陰性葡萄球菌觀念性認為是污染菌，之前極少進行藥敏試驗，但本研究所檢出的表皮葡萄球菌和人葡萄球菌均與ICU 醫(yī)生溝通后認為該菌符合血流感染的特性，應臨床醫(yī)生要求做了藥敏試驗。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌占50%，青霉素的耐藥率大于85%，未檢出耐達托霉素、利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素的革蘭氏陽性葡萄球菌。

此次采用我院成人重癥監(jiān)護室患者為對象，只分離到病原菌株84 株(剔除重復菌株)，這種情況首先可能是由于血培養(yǎng)需要較長時間臨床醫(yī)生習慣經驗用藥對血培養(yǎng)送檢的意識形態(tài)還沒有完全成熟導致病例數(shù)較少；其次，可能是采集時間點偏差導致陽性率減低；再者，可能是微生物檢驗人員與臨床醫(yī)生溝通欠缺導致檢驗項目不被了解。綜上所述，為了提高血培養(yǎng)送檢率，需要從觀念、認知及專業(yè)方面進行改進，最后,對于已經出現(xiàn)感染現(xiàn)象的患者,需要及時指導其診療、用藥等相關事宜,盡量降低患者死亡的風險［11］。