湯釗猷

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032）

習(xí)近平總書記在中共十九大報(bào)告中指出“文化自信是一個(gè)國(guó)家、一個(gè)民族發(fā)展中更基本、更深沉、更持久的力量”。我國(guó)有五千年文明，其核心是中華哲學(xué)思維(以下簡(jiǎn)稱為中華哲理)。其古代版如《周易》《道德經(jīng)》《孫子兵法》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《論語(yǔ)》， 現(xiàn)代版如毛澤東的《矛盾論》和《實(shí)踐論》。表述為“道”“陰陽(yáng)”和“矛盾”。 “道”即“陰陽(yáng)”，“陰陽(yáng)”是對(duì)立統(tǒng)一的概括，不是迷信；“陰陽(yáng)”既對(duì)立，又互存、互變。既然“陰陽(yáng)互存”，就不能只看陰不看陽(yáng)，要全面看問題；一分為二看問題，因?yàn)殛幹杏嘘庩?yáng)，陽(yáng)中也有陰陽(yáng)。既然“陰陽(yáng)互變”，就要?jiǎng)討B(tài)看問題。一旦陰陽(yáng)失衡，就應(yīng)通過陰陽(yáng)互變(相博)達(dá)到“陰陽(yáng)中和”，即恢復(fù)和諧、協(xié)調(diào)、適度、復(fù)衡。為此，“陰陽(yáng)中和”既是自然法則，又是處治自然和社會(huì)失衡的大法。新型冠狀病毒肺炎疫情，出現(xiàn)了“人類暫?！钡男旅~，這是大自然通過疫情強(qiáng)迫人類減少過度“排放”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，但仍面臨諸多問題，主要是沒有重視“陰陽(yáng)中和”。在肝癌治療上表現(xiàn)為：重局部輕整體，重消滅輕改造，重攻邪輕扶正，重堵殺輕疏導(dǎo)，重精準(zhǔn)輕模糊，重高精輕簡(jiǎn)易，重多益輕適度，重被動(dòng)輕主動(dòng)，等等。如果從中華哲理的角度看問題，肝癌治療將可能擴(kuò)展出一大片處女地。

以“局部”和“整體”為例。肝癌治療對(duì)局部采取手術(shù)、放療、化療、消融等沒有錯(cuò)，但忽視了整體的調(diào)控，因?yàn)榘┌Y是全身性疾病。整體調(diào)控可以從神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、代謝干預(yù)等入手。當(dāng)前已注意到免疫干預(yù)(如抗PD-L1等新免疫治療)的重要。2020年N Engl J Med中一文認(rèn)為 “抗PD-L1+抗VEGF是肝癌治療的一個(gè)里程碑”[1]，前者針對(duì)機(jī)體，后者針對(duì)腫瘤，所以能提高療效，正是整體與局部相結(jié)合的結(jié)果。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)，臨床上則尚未引起重視，因?yàn)榻桓?副交感神經(jīng)與癌互動(dòng)，促癌進(jìn)展[2]。這方面中醫(yī)已有千百年經(jīng)驗(yàn)，陰虛、陽(yáng)虛的治療與調(diào)控交感神經(jīng)有關(guān)。代謝干預(yù)也值得重視。2019年Nature中一文認(rèn)為，減少甲硫氨酸有助改善癌癥預(yù)后[3]。2020年Nature中一文認(rèn)為，改變飲食可提高癌癥療效[4]。2021年Hepatology中一文認(rèn)為，植物源性脂肪和蛋白質(zhì)飲食，有助于肝癌的一級(jí)預(yù)防[5]。所謂陰陽(yáng)中和，就是對(duì)局部和整體均給予足夠重視，并根據(jù)具體情況決定局部與整體孰輕孰重和先后緩急。

再以“消滅”和“改造”為例，近兩百年的抗癌戰(zhàn)是建立在病理學(xué)的基礎(chǔ)上。一旦顯微鏡下看到癌細(xì)胞，就千方百計(jì)去“消滅”它，最好是“斬盡殺絕”。盡管“消滅戰(zhàn)略”進(jìn)展可喜，但未全勝，因?yàn)楹鲆暳恕案脑臁?。為什么?huì)忽視“改造”呢，因?yàn)闁|西方的哲學(xué)思維不同。西方對(duì)付癌癥主張圍堵追殺、斬盡殺絕；《孫子兵法》則強(qiáng)調(diào)非戰(zhàn)取勝、圍師遺闕、窮寇勿迫。對(duì)付癌癥為什么還要關(guān)注“改造”。因?yàn)榘┌Y是機(jī)體“內(nèi)亂”，癌細(xì)胞來自正常細(xì)胞，在消滅的同時(shí)，關(guān)注改造，給予出路，療效更好。在大量消滅腫瘤后，“改造”有諸多途徑：改造殘癌，改造微環(huán)境，還有如上所述改造機(jī)體。三氧化二砷(砒霜)有助于治療一種類型的白血病，其機(jī)制不是“消滅”，而是“改造”，通過分化誘導(dǎo)，使癌細(xì)胞“改邪歸正”。筆者團(tuán)隊(duì)的研究也證實(shí)三氧化二砷可抑制GLI1表達(dá)，誘導(dǎo)肝癌干細(xì)胞分化，延長(zhǎng)荷瘤動(dòng)物生存期[6]。2021年Cancer Cell中一文認(rèn)為砷劑可挽救P53突變[7]。改造微環(huán)境重點(diǎn)在于改造炎癥微環(huán)境和缺氧微環(huán)境。2021年Hepatology中2篇文章分別提示，應(yīng)用阿司匹林可降低膽道癌癥死亡率[8]，抗乙肝病毒治療有助于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防[9]。實(shí)驗(yàn)證明，丹參酮ⅡA通過血管內(nèi)皮正?；娱L(zhǎng)荷瘤動(dòng)物生存期；他汀類藥物通過抑制血小板凝聚，可降低乙肝病人肝癌風(fēng)險(xiǎn)[10]。這些都是改善了缺氧微環(huán)境。

再以“精準(zhǔn)”和“模糊”為例。當(dāng)前最明顯的例子莫過于 “我國(guó)抗役勝歐美”。最近鐘南山院士在2021中國(guó)網(wǎng)絡(luò)媒體論壇開幕式上說 “中國(guó)新冠患病率只有美國(guó)的1/1 678，死亡率是美國(guó)的1/606”。這正是精準(zhǔn)與模糊相結(jié)合的結(jié)果。我國(guó)既重視精準(zhǔn)(病毒序列分析、核酸檢測(cè)、疫苗研制)，也重視模糊(戴口罩、隔離、封控、民眾參與、中醫(yī)介入)；尤其是民眾參與不可或缺，中西醫(yī)結(jié)合功不可沒。如進(jìn)一步從中華哲理的角度分析，還可看到我們采取“以柔克剛(回避)、剛?cè)岵?jì)”的辦法；而西方則采取“以硬碰硬”。病毒所以不斷變異，正是“以硬碰硬”的結(jié)果。2020年Nature一文認(rèn)為，魔彈不是對(duì)付癌癥最好的武器，介紹美國(guó)2016—2017年癌癥死亡率下降2.2個(gè)百分點(diǎn)，是因?yàn)榉伟┌l(fā)病減少，而不是分子靶向治療和新免疫治療(精準(zhǔn))的結(jié)果。需關(guān)注的是不被重視的公共衛(wèi)生問題(模糊)[11]?；氐礁伟┑闹委?，2018年Hepatology中一文認(rèn)為，單個(gè)細(xì)胞分析提示肝癌干細(xì)胞的異質(zhì)性[12]，所以肝癌精準(zhǔn)治療有其局限性。

關(guān)于“攻邪”與“扶正”，“堵殺”與“疏導(dǎo)”，“多益”與“適度”，“高精”與“簡(jiǎn)易”，“被動(dòng)治療”與“主動(dòng)參與”，等等不再詳述。

從中華哲理看肝癌治療，涉及開創(chuàng)中國(guó)新醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)學(xué)不能一直成為西方醫(yī)學(xué)的延伸，因?yàn)橹袊?guó)有五千年從未中斷的中華文明，而中華哲學(xué)思維是中華文明的原生哲學(xué)。開創(chuàng)中國(guó)新醫(yī)學(xué)并貢獻(xiàn)于世界，是實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的一項(xiàng)歷史使命，而中華哲學(xué)思維正是創(chuàng)中國(guó)新醫(yī)學(xué)之匙。相信第二個(gè)一百年，中國(guó)新醫(yī)學(xué)一定會(huì)出現(xiàn)。