趙楓 李軍 高占良

(陜西省森工醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710300)

腰椎間盤突出癥(LDH)屬臨床常見的脊柱退行性病變，可引起不同程度的腰腿疼痛，嚴(yán)重者甚至喪失勞動能力，增加患者的家庭負(fù)擔(dān)與社會壓力[1]。對于LDH癥狀較輕的患者往往采取保守治療即可緩解癥狀，但對于保守治療效果不佳的嚴(yán)重者，則需要進(jìn)行微創(chuàng)或開放手術(shù)[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PTED)是近年來新發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。本文旨在探討PTED治療LDH的近期效果及對腰椎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年12月因LDH于本院接受外科治療的患者96例，隨機(jī)分組，其中48例為椎板開窗組，男24例，女24例；年齡48～71歲，平均(49.61±9.64)歲；病程2個月至3.5年，平均(1.59±0.34)年。另48例為PTED組，男26例，女22例；年齡48～69歲，平均(48.35±9.38)歲；病程1個月至3年，平均(1.51±0.28)年。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)查體、影像學(xué)檢查確診腰椎間盤突出癥；經(jīng)保守治療無效后自愿要求行外科治療；知曉本研究，自愿簽署同意書；意識清醒，具備正常的認(rèn)知與交流功能；耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在病理性骨折；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；中途脫離隨訪；嚴(yán)重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；合并血液系統(tǒng)疾??；臨床資料不全。本研究實施前已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 椎板開窗組行椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，患者行硬膜外麻醉后，指導(dǎo)患者取俯臥位，C型臂X線透視確認(rèn)病變節(jié)段，在病變棘突間隙后正中做一切口，逐層切開顯露病變腰椎，在脊上韌帶及棘突間隙旁緊靠棘突和椎板在骨膜下剝離附著的骶脊肌，用橫突拉鉤將骶脊肌進(jìn)一步向外側(cè)牽開，暴露椎板間隙，用椎板鉗咬除上下位椎板及部分關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)，形成骨窗，刮匙在上位椎板下緣處適當(dāng)分離黃韌帶，探查突出的髓核并摘除，檢查并確認(rèn)神經(jīng)根已得到充分減壓松解后，雙極電凝徹底止血后關(guān)閉切口。PTED組行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，協(xié)助患者取俯臥位于透視手術(shù)床上，在C型臂X線透視下明確手術(shù)部位，以目標(biāo)椎間隙患側(cè)旁0.5～1.0 cm處為穿刺點；經(jīng)體表標(biāo)記處沿穿刺路徑以1%利多卡因逐層局部浸潤麻醉達(dá)腰背筋膜中層，以穿刺點為中心切開約0.7 cm皮膚，使用擴(kuò)張導(dǎo)管逐級擴(kuò)張軟組織，透視確定穿刺位置滿意后，留置工作套管，使其尖端抵達(dá)黃韌帶；連接椎間孔鏡系統(tǒng)，減去黃韌帶，并在帶上開一小口，顯露椎管，保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，髓核鉗將變性突出的髓核組織摘除；探查硬膜囊和神經(jīng)根，并予以徹底減壓松解，直至神經(jīng)根恢復(fù)自主搏動，且活動好，患者自覺無異常不適；探查是否有殘留的髓核碎片，并使用雙極射頻進(jìn)行盤內(nèi)髓核組織消融和纖維環(huán)皺縮成形并止血，撤出工作套管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間)及治療有效率[5]，治療前后視覺模擬評分法(VAS)[6]、日本骨科學(xué)會制定的腰腿痛評分系統(tǒng)(JOA29)[7]及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 PTED組術(shù)中出血量少于椎板開窗組，手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于椎板開窗組(t=11.113、29.852、25.217、5.000，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2臨床療效 PTED組治療后優(yōu)32例、良10例、可5例、差1例，治療有效率為87.50%；椎板開窗組治療后優(yōu)34例、良9例、可4例、差1例，治療有效率為89.58%。兩組治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346，P>0.05)。

2.3JOA評分 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、1個月和3個月時的JOA評分均顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的JOA評分比較分，n=48]

3 討 論

LDH是指椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，當(dāng)髓核脫出后并壓迫神經(jīng)根，造成腰腿麻木、疼痛及其活動受限等一系列癥狀[7]。近年來，臨床在LDH領(lǐng)域的發(fā)展有目共睹，大量微創(chuàng)術(shù)式的研發(fā)，為LDH患者的外科治療提供新的選擇，PTED成為臨床備受關(guān)注且有效的術(shù)式[8]。

本文結(jié)果顯示，兩組雖然治療有效率和腰腿痛癥狀改善效果相當(dāng)，但PTED組術(shù)中出血量少于椎板開窗組，手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于椎板開窗組(P<0.05)。本文中椎板開窗組沿用傳統(tǒng)的椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，開放手術(shù)下醫(yī)方對病灶的直視性好，且復(fù)位方便，但長切口帶來的創(chuàng)傷性問題，會增加患者術(shù)后應(yīng)激風(fēng)險，術(shù)中對病變椎部部的血運(yùn)破壞更加嚴(yán)重，髓核摘除也存在更高的醫(yī)源性損傷風(fēng)險，最終使患者骨愈時間延長，期間伴隨的不適感受也同步延長[9]。且椎板開窗髓核摘除術(shù)感染風(fēng)險更高，術(shù)后恢復(fù)慢，可能會影響到臨床早期康復(fù)護(hù)理的開展，而PTED術(shù)中可直接顯露椎間盤、神經(jīng)根管，直接行神經(jīng)根腹側(cè)減壓，對硬膜囊和神經(jīng)根騷擾小，患者術(shù)中耐受性好，且神經(jīng)損傷幾率較低，也不會影響到患者的脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)育；手術(shù)切口小，創(chuàng)傷低，術(shù)中失血量少；便捷的操作加之影像學(xué)可視屬性，符合人體骨生物力學(xué)特點，令手術(shù)執(zhí)行效率提升。

綜上所述，PTED治療LDH的療效顯著，同時具有縮短手術(shù)時間、加快術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢，其應(yīng)用前景廣闊。