陳磊 李張珂 胡帥兵 張碩

(1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710100；2.西安市人民醫(yī)院腦科病院，陜西 西安 710199)

椎管內(nèi)腫瘤一般指生長在患者脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織(神經(jīng)根、血管、脂肪組織等)的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱[1]。神經(jīng)鞘瘤又稱Schwann細胞瘤，是椎管內(nèi)最常見的占位病變，該病對放化療均不敏感，手術(shù)是目前臨床上最有效的治療方式，但選擇何種手術(shù)方式尚有爭議。傳統(tǒng)的全椎板入路顯微切除術(shù)會損傷脊柱的后柱，影響脊柱的穩(wěn)定性進而造成脊柱畸形，近年來臨床上常采用半椎板入路顯微切除術(shù)法，但該方法亦會對單節(jié)椎板的連續(xù)性造成破壞[2]。本文旨在探討全椎板切除術(shù)和半椎板切除術(shù)對神經(jīng)鞘瘤的治療效果及對患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月我院收治的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者64例，隨機分為對照組和研究組，各32例。研究組男18例，女14例；年齡32～70歲，平均(51.24±16.57)歲；體質(zhì)量45～77 kg，平均(56.94±16.25)kg；腫瘤位置：頸段12例，胸段8例，腰段10例；腫瘤直徑1.6～7.8 cm，平均(4.65±2.13)cm。對照組男17例，女15例；年齡31～71歲，平均(50.64±15.83)歲；體質(zhì)量44～78 kg，平均(57.54±17.23)kg；腫瘤位置：頸段11例，胸段9例，腰段12例；腫瘤直徑1.8～8.1 cm，平均(4.82±2.24)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)MRI檢查，患者的腫瘤邊界清楚，位于相鄰椎板間，髖外膜內(nèi)呈偏側(cè)生長，且腫瘤未侵及椎體或側(cè)塊；臨床資料、病理及隨訪資料完整者；系首次進行該類手術(shù)者；有完整的基礎(chǔ)資料且可隨訪1年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他原發(fā)性腫瘤；伴有心肝肺腎等重要器官的功能異常及循環(huán)系統(tǒng)不能耐受手術(shù)者；患有精神或心理疾病未能配合手術(shù)者。本研究經(jīng)患者及其家屬簽署了知情同意書，并且經(jīng)我院倫理委員會通過。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采取后路全椎板入路顯微切除法，術(shù)前對患者進行全身麻醉后取俯臥位；用C型臂X光機掃描，以確定患者的腫瘤位置，確定位置后切開皮膚、筋膜、脂肪等，分離患者的錐旁肌后暴露其半側(cè)椎板和硬脊膜，后將棘上韌帶、棘間韌帶、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜切開，分離腫瘤和神經(jīng)脊髓；確定清楚腫瘤且無殘留后，安裝螺絲進行固定；隨后進行清創(chuàng)止血，留置引流管，縫合皮下組織和皮膚。研究組采用半椎板顯微切除術(shù)治療，麻醉和固定方法與對照組一致，在全椎板顯微切除的基礎(chǔ)上保留棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突，其他操作一樣；待切除腫瘤后進行清創(chuàng)止血、留置引流管、縫合。術(shù)后囑咐患者仰臥位休息4～6 h，密切關(guān)注其血壓、心率、呼吸頻率、體溫等指標(biāo)，于術(shù)后48 h拔除引流管，為防止術(shù)后感染可預(yù)防性服用廣譜抗生素，對于疼痛難忍的患者可適量服用抗炎止痛藥；囑咐患者術(shù)后靜養(yǎng)1周為宜，待患者一般指標(biāo)及身體狀況穩(wěn)定后可出院；出院后囑患者每月到門診復(fù)查，隨訪12個月，觀察患者的治療效果及其術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的影響。

1.3觀察指標(biāo) 對患者進行術(shù)后1周、3周、1個月、3個月、6個月、9個月、1年的隨訪，比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、住院費用等圍術(shù)期指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪的疼痛緩解情況，其下肢疼痛情況用下肢疼痛評分(ODI)判定。在末次隨訪后用改良MacNab評分評估患者術(shù)后的腰部功能恢復(fù)情況。對患者術(shù)后1周及6個月時的臨床治療效果進行評估，分為顯效、有效、無效、加重。比較兩組患者脊柱畸形、椎管狹窄、腦脊液漏、復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)圍術(shù)期指標(biāo) 研究組總手術(shù)時間(205.64±32.42)min、術(shù)中出血量(217.14±38.74)mL、術(shù)后離床時間(5.85±1.36)d、術(shù)后住院時間(9.32±2.74)d，對照組總手術(shù)時間(235.26±36.57)min、術(shù)中出血量(256.21±45.33)mL、術(shù)后離床時間(8.12±2.55)d、術(shù)后住院時間(11.05±3.12)d。研究組總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床時間、術(shù)后住院時間均低于對照組(t=3.43、3.71、4.44、2.36，P<0.05)。

2.2臨床治療效果 研究組治療后顯效13例、有效17例、無效2例、加重1例，有效率為93.75%；對照組治療后顯效12例、有效11例、無效6例、加重3例，有效率為71.87%。研究組治療有效率高于對照組(χ2=5.38，P<0.05)。

2.3術(shù)后6個月VAS和ODI評分 術(shù)后6個月時，兩組VAS和ODI評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，且研究組較對照組降低更明顯(t=8.10、3.98，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS和ODI評分比較分，n=32]

2.4腫瘤切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 研究組腫瘤完全切除率87.50%，對照組腫瘤完全切除率96.88%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.95，P>0.05)。研究組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例、局部疼痛1例、局部感染1例，發(fā)生率為9.37%；對照組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例、局部疼痛3例、局部感染4例、癱瘓1例，發(fā)生率為31.25%；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 低于對照組(χ2=4.73，P<0.05)。

2.5術(shù)后12個月MacNab評分 研究組MacNab評分優(yōu)13例(40.63%)、良17例(53.12%)、差2例(6.25%)，對照組MacNab評分優(yōu)10例(31.25%)、良14例(43.75%)、差8例(25.00%)。研究組術(shù)后MacNab評分優(yōu)于對照組(χ2=4.27，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上對椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的主要治療方案有后路全椎板切除術(shù)和半椎板切除術(shù)。全椎板切除術(shù)具有視野范圍大、療效確切等特點，在早期臨床易被患者接受，但研究[1-3]表明，全椎板切除術(shù)由于破壞了棘上韌帶、棘間韌帶，使得患者的脊柱結(jié)果穩(wěn)定性下降，康復(fù)后會促使其腰部的核心肌群來維持脊柱的平衡，但若長時間負荷工作則會讓患者的腰部韌帶受損、肌肉代償性肥大。而半椎板切除術(shù)中能較好的保留棘上韌帶、棘間韌帶等，不僅創(chuàng)傷小且減輕了患者的心理和經(jīng)濟負擔(dān)，待康復(fù)后可保障其脊柱的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。但半椎板法由于要保留棘突，當(dāng)患者腫瘤較大或呈中央型生長時，該法視野窄的缺陷就進一步被放大，這會嚴(yán)重影響腫瘤的完全切除率[5]。

本文結(jié)果顯示，研究組在總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床時間等方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明行半椎板切除術(shù)對患者機體的損傷更小。此外，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，且術(shù)后6個月VAS和ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05)，均表明了半椎板法不僅可以改善患者病情，減少痛苦，還有利于其術(shù)后康復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，揭示半椎板法更安全。術(shù)后12個月的MacNab評分顯示研究組患者優(yōu)良率更高(P<0.05)，證實采用半椎板法后，患者的術(shù)后腰部功能恢復(fù)情況更高，其脊柱的穩(wěn)定性更高。雖然半椎板切除術(shù)有保留基本的脊柱結(jié)構(gòu)且創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但術(shù)中仍應(yīng)注意：術(shù)前需對腫瘤進行精準(zhǔn)定位，以免造成不必要的損傷；術(shù)中應(yīng)手法輕柔，不能因視野受限而粗暴牽拉，造成脊髓損傷；切口的硬腦膜在關(guān)閉切口時，應(yīng)縫合于同側(cè)關(guān)節(jié)周圍的肌肉上，促進愈合。

綜上所述，半椎板切除術(shù)可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減少患者痛苦，改善臨床癥狀效果明顯，能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，維護脊柱的穩(wěn)定性，安全性較高，值得在臨床上進一步推廣。