郭松雪 方荃 邵哲人 胡學(xué)慶

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形科，杭州310056

傷口清創(chuàng)縫合是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中重要的技能操作，現(xiàn)有的基于講授學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)的教學(xué)方法，其教學(xué)效果有限，且不利于調(diào)動住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性。而基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)的教學(xué)方法則針對臨床病例提出具體問題，集調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、擴(kuò)展知識范圍、促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)為一體[1]。已有研究者在醫(yī)學(xué)教育中廣泛采用CBL與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的混合教學(xué)模式，并依托以大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程(massive open online courses, MOOC)為代表的網(wǎng)絡(luò)共享教育資源，最大限度地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛力，提高學(xué)習(xí)效率和效果，研究結(jié)果顯示，該教學(xué)模式在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有應(yīng)用價(jià)值[2-3]。但是，MOOC紛雜的課程設(shè)計(jì)和“沒有先修條件”“沒有規(guī)模限制”的特點(diǎn)，并不利于提高專業(yè)性極強(qiáng)的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)效果。而“小規(guī)模限制性在線課程”(small private online course，SPOC)則較好地彌補(bǔ)了MOOC的不足，更具專業(yè)性并貼近臨床實(shí)踐[4]。本研究通過構(gòu)建針對傷口清創(chuàng)縫合操作的集視頻、教學(xué)課件、文獻(xiàn)為一體的SPOC資源，輔助實(shí)現(xiàn)對住院醫(yī)師實(shí)施CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式，并評估教學(xué)效果，以期為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)技能操作教學(xué)改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣方法選取2020年6月至2021年7月，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形科進(jìn)行住培輪轉(zhuǎn)的58名住院醫(yī)師為研究對象，所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對照方法。按照不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間，將雙月份輪轉(zhuǎn)的28名住院醫(yī)師設(shè)為試驗(yàn)組，單月份輪轉(zhuǎn)的30名住院醫(yī)師設(shè)為對照組。兩組住院醫(yī)師一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組住院醫(yī)師均按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求進(jìn)行相關(guān)理論知識講授和臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)。理論知識講授內(nèi)容包括：傷口愈合的基礎(chǔ)理論、傷口清創(chuàng)縫合方法、縫合技術(shù)、傷口整形“美學(xué)”處理、不同位置傷口案例分析等。臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)內(nèi)容包括：基于教學(xué)模型的模擬清創(chuàng)縫合操作培訓(xùn)。兩組住院醫(yī)師授課均由本院整形科具備教學(xué)資格的醫(yī)師完成。兩組住院醫(yī)師的全部輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為4周。其中，理論教學(xué)均為5學(xué)時(shí)(每學(xué)時(shí)包含45分鐘授課和15分鐘討論答疑)，模擬實(shí)踐教學(xué)均為2學(xué)時(shí)。理論教學(xué)在輪轉(zhuǎn)的前2周進(jìn)行，模擬實(shí)踐教學(xué)在輪轉(zhuǎn)的后2周進(jìn)行。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組住院醫(yī)師采用SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式。首先，提供SPOC課程。構(gòu)建每月輪轉(zhuǎn)醫(yī)師釘釘群，根據(jù)外科住培大綱以及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)臨床技能教學(xué)大綱要求，選取上傳共享前期錄制的教學(xué)視頻、課件、文獻(xiàn)等資源，其內(nèi)容覆蓋前述理論授課范圍。每項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容的視頻和課件中，均包含有關(guān)思考題和建議閱讀文獻(xiàn)。其次，開展CBL教學(xué)。①病例選定：在入科1周內(nèi)選取典型的皮膚軟組織裂傷病例2例，包括面部和四肢創(chuàng)面各1例，這些病例均有清創(chuàng)需求，并具備縫合條件，傷口損傷程度、形態(tài)和深度有所不同。②問題提出：根據(jù)病例特點(diǎn)提出傷口處理相關(guān)問題，如愈合機(jī)制、病理生理特點(diǎn)、清創(chuàng)范圍和程度選擇、縫合層次特點(diǎn)、縫線選擇、局麻藥選用、傷口形態(tài)特點(diǎn)等。③自主學(xué)習(xí)：要求輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師自行學(xué)習(xí)釘釘群內(nèi)分享的SPOC課程，完成思考題，再通過文獻(xiàn)閱讀、群內(nèi)討論等方式，針對選定的清創(chuàng)病例設(shè)計(jì)治療方案，并制作治療方案匯報(bào)PPT，主要包含傷情評估、清創(chuàng)要點(diǎn)、縫線及縫合方式選擇、操作后治療等內(nèi)容。再次，翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)施。自主學(xué)習(xí)1周后，課堂集中進(jìn)行案例治療方案匯報(bào)，課后進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評、討論、思考題答疑等教學(xué)互動，引導(dǎo)住院醫(yī)師在大綱范圍內(nèi)系統(tǒng)有序地理解清創(chuàng)縫合的原理及各環(huán)節(jié)理論、實(shí)踐操作要點(diǎn)。最后，模擬實(shí)踐教學(xué)：輪轉(zhuǎn)最后2周再通過模擬操作培訓(xùn)和急診實(shí)際病例處理，并進(jìn)行回顧性操作點(diǎn)評和知識問答，鞏固教學(xué)成果。

1.3.2 對照組教學(xué)實(shí)施 對照組住院醫(yī)師采用傳統(tǒng)技能培訓(xùn)模式。主要采用集中理論授課結(jié)合模擬操作演示的教學(xué)方式，理論教學(xué)范圍和學(xué)時(shí)參照前述統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。模擬操作則于臨床技能中心利用模擬人和教具等進(jìn)行教學(xué)。住院醫(yī)師經(jīng)過模擬培訓(xùn)后于急診實(shí)踐操作，由帶教教師協(xié)同教學(xué)秘書于操作后進(jìn)行點(diǎn)評并開展討論。

1.4 教學(xué)效果評價(jià)

1.4.1 理論知識、?？萍寄懿僮鳌⑴R床思維考核 兩組住院醫(yī)師出科時(shí)，根據(jù)住培結(jié)業(yè)理論和技能操作大綱要求，圍繞傷口處理這一臨床問題，進(jìn)行以理論知識、專科技能操作、臨床思維為主要內(nèi)容的考核。理論知識考核試卷從本院購進(jìn)的醫(yī)視界考試題庫進(jìn)行電子化組卷，考試范圍限定于傷口治療修復(fù)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識內(nèi)容。?？萍寄懿僮骺己酥饕?個(gè)部分組成：一是在臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行模擬操作考核，按照住培技能考核公開發(fā)布的淺表傷口清創(chuàng)縫合標(biāo)準(zhǔn)化操作評分表進(jìn)行操作評分；二是根據(jù)本科室急診清創(chuàng)縫合操作評分表對住院醫(yī)師急診操作情況進(jìn)行評分，其內(nèi)容涵蓋操作前準(zhǔn)備、操作流程、熟練度、操作后宣教、患者關(guān)愛等方面內(nèi)容，以上2部分考核成績各占50%權(quán)重，按照比例加權(quán)評分。臨床思維考核則根據(jù)住陪案例分析考核要求，設(shè)計(jì)傷口清創(chuàng)縫合相關(guān)案例及相應(yīng)問題，包含病史特點(diǎn)總結(jié)、診斷和鑒別診斷、診療原則和計(jì)劃、相關(guān)基礎(chǔ)知識等內(nèi)容，利用住陪考核臨床思維標(biāo)準(zhǔn)化評分表進(jìn)行考核評價(jià)。

1.4.2 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查 輪轉(zhuǎn)考核結(jié)束后，通過教學(xué)滿意度問卷調(diào)查了解兩組住院醫(yī)師對教學(xué)活動的滿意度。問卷由本科室教學(xué)團(tuán)隊(duì)參考文獻(xiàn)報(bào)道改良設(shè)計(jì)，現(xiàn)場發(fā)放并回收，兩組住院醫(yī)師匿名填寫，主要從提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高知識理解能力、提高臨床問題解決能力、滿意教學(xué)活動安排5個(gè)方面進(jìn)行評分[5-6]。滿意度評價(jià)由低分到高分評分，滿分為10分?？死拾秃障禂?shù)為0.781，這說明問卷內(nèi)部一致性可以接受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師一般資料比較

調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院醫(yī)師年齡(25.64±1.62)歲，對照組住院醫(yī)師年齡(25.37±1.35)歲，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.708，P=0.482)；試驗(yàn)組住院醫(yī)師性別比(男/女：18人/10人)，對照組住院醫(yī)師性別比(男/女：20人/10人)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.036，P=0.889)；試驗(yàn)組住院醫(yī)師學(xué)歷層次(博士和碩士研究生/本科：11人/17人)，對照組住院醫(yī)師學(xué)歷層次(博士和碩士研究生/本科：7人/23人)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.722，P=0.189)。

2.2 兩組住院醫(yī)師考核成績比較

試驗(yàn)組住院醫(yī)師理論知識和專科技能操作成績均高于對照組住院醫(yī)師，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；試驗(yàn)組住院醫(yī)師臨床思維成績略高于對照組住院醫(yī)師，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形科兩組住院醫(yī)師考核成績比較(分，)

2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度評分比較

兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院醫(yī)師除了提高知識理解能力之外，其余各項(xiàng)內(nèi)容評分均高于對照組住院醫(yī)師，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；提高知識理解能力評分，試驗(yàn)組住院醫(yī)師也高于對照組住院醫(yī)師，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整形科兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度各項(xiàng)內(nèi)容評分(分，)

3 討論

3.1 SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式可以滿足技能操作的培訓(xùn)需求

住培中臨床技能操作教學(xué)，不同于常規(guī)的課堂授課，需要從理論和實(shí)踐雙重角度著眼，既要教授相關(guān)理論知識，又要關(guān)注理論向臨床實(shí)際操作能力的轉(zhuǎn)化效果；同時(shí)，技能操作培訓(xùn)的內(nèi)容需要局限于具體臨床問題，知識范圍有限定性。目前常用的LBL+模擬操作的傳統(tǒng)住陪技能操作教學(xué)方法，理論與實(shí)際聯(lián)系不強(qiáng)，覆蓋知識范圍寬泛，不能滿足教學(xué)需求[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)，CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式具備多維度、主動性和針對性強(qiáng)、理論聯(lián)系實(shí)際緊密的特點(diǎn)，而SPOC則較好地將教學(xué)內(nèi)容集中于傷口清創(chuàng)縫合這一臨床問題，彼此結(jié)合很好地契合了臨床技能操作培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容需求，SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式在住培技能操作培訓(xùn)中具有良好的適用性[1]。

3.2 SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式有助于提升教學(xué)效果和教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院醫(yī)師理論知識和?？萍寄懿僮骺己顺煽兠黠@優(yōu)于對照組住院醫(yī)師，這證實(shí)了SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式的有效性。同時(shí)，這種混合教學(xué)模式并未明顯提高住院醫(yī)師在臨床思維方面的考核成績，究其原因可能有以下幾點(diǎn)：第一，臨床思維考核涉及各種案例，住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對理論知識的靈活運(yùn)用和分析能力有所欠缺。第二，考核有一定的時(shí)間限制，對于部分住院醫(yī)師可能加重了緊張情緒，使其對考核病例的思考分析缺乏邏輯性，難以將理論知識與臨床實(shí)踐很好結(jié)合。第三，所提供的SPOC教學(xué)資源仍然比較繁雜，需要進(jìn)行針對性的精練，使教學(xué)內(nèi)容能夠更好地為住院醫(yī)師理解。

本研究結(jié)果還顯示，SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式有助于提高傷口清創(chuàng)縫合帶教的教學(xué)滿意度。試驗(yàn)組住院醫(yī)師在提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高知識理解能力、提高臨床問題解決能力、滿意教學(xué)活動安排等方面的評分均高于對照組住院醫(yī)師，這顯示了其良好的參與感與主觀能動性。相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式，SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式，充分鼓勵(lì)住院醫(yī)師主動參與學(xué)習(xí)、解決問題，與帶教教師之間也有更好的互動，且臨床案例的引入也讓住院醫(yī)師更能代入主管醫(yī)師的角色體驗(yàn)，設(shè)身處地考慮臨床診療問題，既提高了實(shí)踐能力，也更有職業(yè)成就感。

3.3 SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式設(shè)計(jì)卓有成效且仍有提升空間

本研究利用釘釘群內(nèi)文件共享功能，在試驗(yàn)組住院醫(yī)師群中分享視頻、課件、文獻(xiàn)等教學(xué)資源，構(gòu)建了小范圍的SPOC課程，根據(jù)案例及問題控制學(xué)習(xí)范圍，引導(dǎo)住院醫(yī)師自主安排理論知識學(xué)習(xí)、預(yù)先思考問題，最后通過集中匯報(bào)、討論解答的方式，加深了試驗(yàn)組住院醫(yī)師對理論知識和?？萍寄懿僮饕c(diǎn)的理解。盡管試驗(yàn)組住院醫(yī)師的考核成績和教學(xué)滿意度均優(yōu)于對照組住院醫(yī)師，但在教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)，SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式仍然具有提升空間：第一，目前教學(xué)視頻主要來源于已有的培訓(xùn)資源，多為模擬操作，缺乏針對不同臨床條件的實(shí)踐操作，后續(xù)可以根據(jù)臨床常見的各類型皮膚傷口，在患者知情同意的情況下，錄制操作視頻并分類剪輯，提高培訓(xùn)資源的臨床實(shí)踐性。第二，視頻和文獻(xiàn)資源需要適當(dāng)精簡，較長的預(yù)習(xí)時(shí)間不利于住院醫(yī)師學(xué)習(xí)精力的專注，頗有加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。對此，可以考慮由帶教教師組根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求，將視頻和文獻(xiàn)進(jìn)行歸類，并嘗試整合剪輯相關(guān)視頻、標(biāo)記文獻(xiàn)中的重點(diǎn)參考章節(jié)，控制視頻時(shí)間和文獻(xiàn)閱讀量，力求既保證教學(xué)內(nèi)容豐富又滿足教學(xué)時(shí)間緊湊。

4 結(jié)語

SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式，較好地把握了傷口清創(chuàng)縫合技能培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容和節(jié)奏，提高了住院醫(yī)師的教學(xué)效果和教學(xué)滿意度，具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。本研究也有一定的局限性：第一，本研究為單中心研究，且未進(jìn)行隨機(jī)對照，結(jié)果有偏差可能，后續(xù)需要開展多中心隨機(jī)研究以獲取進(jìn)一步支持。第二，現(xiàn)有SPOC教學(xué)資源主要收集于傳統(tǒng)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)開放平臺，雖然經(jīng)過針對性篩選和重組，但仍有必要構(gòu)建精簡化、專門化的視頻和理論教材。第三，帶教教師在SPOC輔助的CBL-翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式下的專業(yè)知識、統(tǒng)籌安排等能力仍然有待提高，需要通過后續(xù)培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)從“參與者”上升到“總導(dǎo)演”的角色轉(zhuǎn)變。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明郭松雪：數(shù)據(jù)收集、文獻(xiàn)查閱、考核和問卷調(diào)查組織、在線課堂視頻和資料準(zhǔn)備、教學(xué)組織、論文撰寫；方荃：理論課程準(zhǔn)備、出科考核、數(shù)據(jù)分析；邵哲人：課程教學(xué)、論文修改；胡學(xué)慶：研究設(shè)計(jì)、課程教學(xué)、論文修改