張立成 李毅平 任德濤

顱內(nèi)占位性病變，尤其是顱內(nèi)腫瘤，開顱手術(shù)是目前的一線治療方式，可切除病灶、緩解占位效應(yīng)，但會發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)感染等[1]。術(shù)后創(chuàng)腔張力性積液是開顱手術(shù)較為少見的并發(fā)癥[2～4]，會使病情加重，需及時處理。2019年8月至2021年10月因顱內(nèi)占位性病變共行開顱手術(shù)3 505例，其中惡性病變1 470 例，良性2 035 例；術(shù)后發(fā)生創(chuàng)腔張力性積液10例，發(fā)生率約為0.28%，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料10 例中，男5 例，女5 例；年齡34～69歲，平均51.0 歲；病灶位于左側(cè)額葉3 例，左側(cè)顳頂葉2例，右側(cè)頂葉2例，右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)1例，左側(cè)側(cè)腦室1 例，右側(cè)額葉1 例；術(shù)后病理顯示星形細(xì)胞瘤5例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性肺癌、腦膿腫各1 例。發(fā)現(xiàn)張力性積液的時間在術(shù)后3～50 d，平均22.6 d，集中在術(shù)后30 d 內(nèi)。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀及神經(jīng)功能障礙，其中意識障礙加重5例，肢體活動障礙加重3例，語言不利加重1例，頭痛1例。

1.2 影像學(xué)檢查 根據(jù)積液與腦室的關(guān)系，分為孤立性積液7 例，積液伴腦室擴(kuò)張3 例。CT 表現(xiàn)為創(chuàng)腔混雜密度影，周圍結(jié)構(gòu)受壓及不同程度的水腫，密度高于腦脊液。MRI 多表現(xiàn)為T1像低信號、T2像高信號、壓水像高信號，增強(qiáng)后邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化、伴周圍結(jié)構(gòu)受壓和腦水腫，信號不同于腦脊液（圖1、2）。

圖1 左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)腔張力性積液鉆孔引流術(shù)前后影像

1.3 囊液檢查 抽取積液多為深褐色或淡黃色，1 例比較清澈；4例積液檢測顯示蛋含量明顯高于正常腦脊液，1例積液滲透壓為364 mOsm/kg。

1.4 治療方法3例行開顱積液清除術(shù)，6例行鉆孔引流術(shù)，1例行經(jīng)皮穿刺引流加腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)前過渡階段應(yīng)用脫水藥物緩解癥狀。

2 結(jié)果

鉆孔引流術(shù)時間50～120 min，平均71.3 min；開顱積液清除術(shù)時間188～290 min，平均239.3 min。10例術(shù)后癥狀均改善。出院時GOS評分5分6例，4分2例，3分2例。術(shù)后3個月復(fù)查CT或MRI顯示創(chuàng)腔完全消失3例，縮小失去張力7例。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)腔張力性積液主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，嚴(yán)重時可造成腦疝而危及病人生命[5～7]；往往因術(shù)后一段時間內(nèi)癥狀再次加重而被發(fā)現(xiàn)，短則數(shù)天[3，4]，長則數(shù)月[8，9]。本文病例發(fā)現(xiàn)時間最短為術(shù)后3 d，最長術(shù)后50 d，主要集中在術(shù)后30 d內(nèi)。以往文獻(xiàn)報道稱創(chuàng)腔張力性積液多見于膠質(zhì)瘤術(shù)后[2，4]，也可見于腦出血[10]、腦膜瘤[11]或顳葉切除術(shù)后[8]。本文病例病變性質(zhì)符合上述報道，但1 例為腦膿腫術(shù)后，排除膿腫復(fù)發(fā)后，行鉆孔引流術(shù)，取得良好的效果。

3.2 發(fā)生機(jī)制 創(chuàng)腔張力性積液的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要有單向活瓣學(xué)說及高滲透壓學(xué)說。單向活瓣學(xué)說認(rèn)為創(chuàng)腔和周圍腦室或蛛網(wǎng)膜下腔之間存在一單向活瓣，允許腦脊液不斷進(jìn)入創(chuàng)腔，而又不能順利流出[3，12]。高滲透壓學(xué)說認(rèn)為創(chuàng)腔表面的炎性反應(yīng)、殘留腫瘤細(xì)胞異常分泌物和手術(shù)用止血材料造成一種高滲透壓環(huán)境，吸引周圍的腦脊液不斷流入創(chuàng)腔，造成積液越來越多，從而產(chǎn)生張力[4，13]。我們認(rèn)為，術(shù)后遺留一個口小腔大的創(chuàng)腔，腦脊液通過蛛網(wǎng)膜裂口進(jìn)入其中，混雜止血材料、炎癥細(xì)胞等，形成局部高滲環(huán)境使其積聚在創(chuàng)腔內(nèi)，形成一個惡性循環(huán)，使腦脊液進(jìn)大于出，逐漸產(chǎn)生張力。本文病例創(chuàng)腔積液檢測顯示蛋白含量明顯高于腦脊液，影像學(xué)積液特征也不同于腦脊液，這提示存在這種高滲環(huán)境。本文1例創(chuàng)腔積液在不同時間復(fù)查有自發(fā)縮小的趨勢，我們考慮間隔時間較長，創(chuàng)腔內(nèi)積液與腦脊液不斷交換，可逐漸達(dá)到平衡，使積液穩(wěn)定或縮小。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 張力性積液影像學(xué)主要表現(xiàn)為局部積液伴周圍結(jié)構(gòu)受壓及腦水腫，CT 呈混雜密度，MRI T1像多為低、等信號，T2像和壓水像為高信號，增強(qiáng)可見環(huán)形強(qiáng)化。主要應(yīng)與腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別，腫瘤復(fù)發(fā)呈浸潤性生長，形態(tài)多不規(guī)則，可見實(shí)性瘤結(jié)節(jié)。張力性積液為膨脹性進(jìn)展，多為圓形、橢圓形，形態(tài)較為規(guī)則，增強(qiáng)后無實(shí)質(zhì)性腫塊。

圖2 左側(cè)頂葉膠質(zhì)瘤術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)腔張力性積液開顱手術(shù)前后影像

3.4 治療及預(yù)后 術(shù)后病情發(fā)生變化應(yīng)及時復(fù)查頭部CT，一旦發(fā)現(xiàn)張力性積液，可給予脫水等保守治療，必要時應(yīng)果斷進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法有開顱減壓手術(shù)[3]、創(chuàng)腔Ommaya囊植入術(shù)[14]、創(chuàng)腔-腹腔分流術(shù)[2]等。我們推薦行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中用生理鹽水不斷置換積液直至清亮，使其滲透壓下降。鉆孔引流術(shù)的手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，留置的引流管可預(yù)防短期內(nèi)張力性積液復(fù)發(fā)。本文病例術(shù)后隨訪顯示，創(chuàng)腔并不會立即消失。張力效應(yīng)減輕后，病情改善，創(chuàng)腔會逐漸縮小直至閉合。

綜上所述，創(chuàng)腔張力性積液是顱腦術(shù)后少見并發(fā)癥，多見于體積較大的惡性腫瘤術(shù)后，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)功能障礙，頭部CT、MRI 有助于明確診斷。一旦發(fā)現(xiàn)張力性積液，推薦及時行鉆孔引流術(shù)，可改善臨床癥狀，取得較好的預(yù)后。