李健

運動是增強國民體質(zhì)最重要的方法之一，全民運動、主動運動是近年來我國經(jīng)濟、文化高速發(fā)展后健康意識快速提升的主要表現(xiàn)。早在20世紀50年代就有研究顯示，運動能夠減少50%的冠心病事件[1]。目前研究認為，每次適量運動30 min、每周運動5 d以上能使心血管系統(tǒng)明顯獲益[2]。歐洲指南也推薦每周進行150 min中等強度的運動[3]。除了心血管系統(tǒng)外，運動可能會使人體全方位獲益[4]。然而，運動量并非越大越好，當運動頻次增多、運動強度增大時，心血管病風險并沒有進一步下降[5]。亦有研究顯示，運動員心律失常發(fā)生率高于一般人群，尤其在訓練時間長的運動員中更常見[6]。針對運動員的健康監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，運動可能是室性心律失常甚至猝死的誘因[7]。目前的資料已顯示，運動與房顫、室性心律失常以及心動過緩關(guān)系密切。

1 運動與房顫

房顫是常見的心律失常。 早在1998年，KARJALAINEN等[8]就報道了運動與房顫之間存在關(guān)聯(lián)，在他們開展的孤立性房顫隊列研究中，意外發(fā)現(xiàn)有許多入選病例是從事耐力運動的運動員。此后專門針對馬拉松運動員[9-10]、自行車運動員[11]、越野滑雪運動員[12-13]的研究顯示，上述運動員罹患房顫的風險較普通人群或久坐者增加了4～15倍。一些研究不再局限于專業(yè)運動員，而是把研究對象進一步擴展到運動量相對較大的普通人群。研究顯示，年齡低于50歲的一般人群，若跑步頻率5～7 d/周，罹患房顫的風險增加1.7倍[14]。迄今為止，關(guān)于運動與心律失常規(guī)模最大的研究納入約1 100 000名男性，中位隨訪時間約26.3年，結(jié)果提示耐力運動的強度與房顫風險的關(guān)系呈U型曲線，耐力強度最大的人群較一般活動人群的房顫風險升高1.3倍[15]。然而，并不是所有研究都支持運動與房顫的上述關(guān)系，也有一些研究提示運動與房顫之間并沒有相關(guān)性或認為運動可以阻止房顫的進程[16-18]。QURESHI等[17]對超過64 000名伴有多個心血管疾病高危因素的中老年人群進行流行病學調(diào)查，中位隨訪時間5.4年，研究顯示適當?shù)倪\動量與房顫的發(fā)生率呈負相關(guān)。此外，也有部分研究顯示，運動對房顫有一定的治療作用[19-21]，尤其是對肥胖患者，有計劃的規(guī)律運動可能通過降低血壓、控制血糖改善心臟舒張功能及心房重構(gòu)，比單純的減輕體重更有益于預防房顫的發(fā)作[21]。

造成以上不同研究結(jié)果的原因考慮有以下兩個方面。一方面是人群基線特征(包括性別、年齡、合并疾病以及種群)不同。上述研究納入人群中男女比例不同，男性運動的頻次、強度及持續(xù)時間與女性相比存在差異。針對男性的研究通常提示運動可能增加房顫發(fā)生的風險，而關(guān)于這一結(jié)論對女性是否成立還存在爭議[10,13,15,18]。研究對象的年齡、合并疾病對于研究結(jié)果也有一定影響。通常來說，運動對于年輕的健康人群來說可能增加房顫發(fā)生的風險[15]，而對于那些存在房顫高危因素的中老年人群可能有一定的預防作用[17]。但考慮到下述因素，這一結(jié)論可能也存在一些偏差，比如納入研究的老年人群運動強度比中青年人群低；老年人群致房顫危險因素多，掩蓋了運動對房顫的致病作用等[16,22]。種群的不同可能也會對研究結(jié)果帶來影響，但現(xiàn)有的研究尚未針對特定種群進行分析。另一方面是運動類型、持續(xù)時長及運動強度。常用的分類方法是將運動分為耐力運動和力量運動，目前研究未發(fā)現(xiàn)力量運動與房顫有明確的關(guān)系，而較多研究證實長跑、長距離騎行等耐力運動與房顫的發(fā)生有關(guān)[10-13]。此外，運動的持續(xù)時長也與房顫的發(fā)生有明確關(guān)系。較多研究顯示，規(guī)律運動10年以上的人群房顫發(fā)生率明顯升高[8,11,23-24]。也有研究提示，累計運動時間是房顫發(fā)病的強預測因子，其預測價值超過運動強度[25]。高強度累計運動時長在1 000 h以內(nèi)的人群中，房顫發(fā)生率隨累計運動時長的增加而降低；當累計運動時長超過1 000 h時，隨著運動時長的增加，房顫發(fā)生率明顯升高，這也提示了高強度累計運動時長和房顫發(fā)生率的U型曲線關(guān)系[25]。運動強度與房顫之間也存在一定的U型曲線關(guān)系。QURESHI等[17]通過 Bruce方案的代謝當量(metablic equivalent,MET)來定義運動強度，提示當運動強度在8 MET以下時，隨著運動強度的增加，房顫發(fā)病風險逐漸降低；當運動強度在8 MET以上時，隨著運動強度的增加，房顫發(fā)病風險升高。

2 運動與室性心律失常

運動員出現(xiàn)室性心律失常并不少見，包括單形性室性早搏、非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速甚至猝死。目前，對運動員中室性心律失常的負荷是否高于習慣久坐者尚無定論[26-27]，但有研究顯示，從事競技性體育運動的青年人心臟性猝死的發(fā)生率是習慣久坐者的3倍[28-29]。然而這些研究也特別指出，競技性體育運動本質(zhì)上并沒有使死亡率升高，其只是心臟性猝死的觸發(fā)因素。運動員由于長期從事大量的運動，可能造成心肌纖維化以及心腔結(jié)構(gòu)的改變。近期有研究發(fā)現(xiàn)，與運動導致室性心律失常發(fā)生率降低的運動員相比，運動后室性心律失常發(fā)生率升高的運動員多數(shù)都可通過心臟磁共振檢查發(fā)現(xiàn)心肌基質(zhì)存在的問題[30]。因此，在運動員室性心律失常的風險評估中，除了心律失常負荷外，更需要評價心腔結(jié)構(gòu)及心肌狀況[30-31]，還要篩查潛在的肥厚型梗阻性心肌病、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)以及離子通道病[32-33]，因為這些潛在的心臟病也可能是運動員發(fā)生惡性室性心律失常甚至猝死的主要危險因素。

由于人體在極量運動時右心室壁承受數(shù)倍于左心室壁的壓力，因此易引起右心室重構(gòu)及右心功能不全[34]。這些急性或慢性的壓力所致的右心室心肌問題，也成為室性心律失常形成的基礎(chǔ)。ARVC是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發(fā)病率為1/5 000～1/2 500，雖然相對罕見，卻是導致年輕運動員猝死的重要原因之一[35]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，運動不僅可導致ARVC的發(fā)生率升高、加快疾病進程，而且還可能與新發(fā)的ARVC相關(guān)[36-37]。HEIDBüCHEL等[38]研究顯示，在從事高強度訓練(2 h/次、3次/周，持續(xù)5年以上)的自行車運動員中，有高達89%的人符合2010年ARVC的臨床診斷標準，而他們并沒有右心室的纖維脂肪浸潤、家族性遺傳等ARVC的典型特征。值得注意的是，研究者們針對另一組從事高強度訓練[(14±9)h/周，持續(xù)(19±9)年]的運動員進行研究，有87%的人符合2010年ARVC的臨床診斷標準，但基因檢測僅發(fā)現(xiàn)12.8%的人存在橋粒蛋白基因突變[39]，遠低于之前研究ARVC人群中橋粒蛋白基因突變的檢出率(40.0%)[40]。而在這些受試者中，未攜帶突變橋粒蛋白基因運動員的運動量更大，超過平均運動強度(14 h/周)的運動員無一人攜帶突變橋粒蛋白基因[39-40]。對于這樣的結(jié)論，有兩個可能的解釋：① 運動可能導致一種類似于ARVC表現(xiàn)的心肌?。虎?運動導致的心肌病變可能是ARVC的一種無橋粒蛋白基因突變、無家族遺傳的亞型。

3 運動與緩慢性心律失常

與運動導致的快速性心律失常不同，運動導致的竇性心動過緩、不同程度的房室阻滯等緩慢性心律失常已被研究數(shù)十年之久。有研究顯示，50%～80%的運動員在休息狀態(tài)下，心率波動于30～60次/min[41]。運動導致的心動過緩大部分是沒有癥狀的，也不代表存在器質(zhì)性心臟病。這種心動過緩往往在副交感神經(jīng)興奮時更加明顯，比如休息、睡眠狀態(tài)下，而在活動后會明顯改善。但即便是放棄運動習慣，運動員的心率仍比習慣久坐的人群更慢。有研究顯示，退役運動員中行起搏器植入術(shù)的比例較高[11]。關(guān)于運動導致緩慢性心律失常的機制，傳統(tǒng)觀點認為是自主神經(jīng)張力重整后的結(jié)果，即在長期高負荷運動的人群中，交感神經(jīng)張力減小，副交感神經(jīng)張力增大，通過提高迷走神經(jīng)活性[42]、下調(diào)G蛋白信號，以增加心肌對乙酰膽堿的敏感性[43]，從而降低竇房結(jié)的自律性以及房室結(jié)的傳導速度。然而，有一些研究表明，運動員心臟的固有心率(即未經(jīng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的心率)也低于習慣久坐者[44]；有動物研究也支持這一結(jié)論，并表明長期運動可以通過鉀-鈉超極化激活的環(huán)核苷酸門控通道4下調(diào)竇房結(jié)內(nèi)的If，造成竇房結(jié)頻率下降[45]。但目前仍不確定這兩種機制在何種情況下發(fā)揮作用，以及是否共同發(fā)揮作用。

4 運動相關(guān)心律失常的治療

針對運動相關(guān)心律失?；颊?，最重要的是排查有無潛在的心臟疾病、有無心臟性猝死的危險因素[46]。對運動員還需評估心律失常對職業(yè)生涯的影響，如果無須終止運動，則在藥物選擇上需要考慮運動員的年齡、迷走神經(jīng)興奮性增高、持續(xù)高強度訓練的需求、服藥依從性等因素，尤其要注意不能使用世界反興奮劑機構(gòu)規(guī)定的違禁藥物[47]。心導管消融近年來備受推崇[48]，雖然是有創(chuàng)性操作，但它可能避免長期的服藥負擔，并在一定程度上避免終止運動，對于運動員來說推薦級別更高。對于心動過緩的患者，尤其是心率<30次/min或PR間期>300 ms，并伴有乏力、運動能力下降、黑矇、暈厥等癥狀者，首先應考慮終止運動；如癥狀仍不能緩解，則應考慮安裝永久性心臟起搏器[49]。安裝起搏器后對于起搏器依賴的患者，應考慮永久終止高強度訓練；如果無起搏器依賴，則仍可繼續(xù)運動[49]。對于已發(fā)生過運動相關(guān)持續(xù)性室速、心臟性猝死的患者，應即刻停止運動，采用心電圖、動態(tài)心電圖、心肌磁共振檢查以及基因檢測等手段，積極評估心臟情況，并植入心律轉(zhuǎn)復除顫器進行二級預防[50]。

4 小結(jié)

綜上所述，運動(尤其是長時間的耐力運動)與心律失常關(guān)系密切而錯綜復雜，但具體機制尚不明確。對于運動導致的心律失?；颊撸瑧ㄗh其及時終止運動，全面評估心臟情況，避免出現(xiàn)嚴重的心血管事件。