張夢(mèng)露，趙彤彤，隋汝波，楊旭

眩暈發(fā)病率高，病因?qū)W復(fù)雜，診斷難度大。以“眩暈”為主訴就診的患者中，外周性前庭相關(guān)的病因多達(dá)54.6%[1]。目前，外周性前庭病變?cè)\斷主要依賴雙溫/轉(zhuǎn)椅/視頻頭脈沖試驗(yàn)（video head impulse test，vHIT）及聽覺等電生理評(píng)價(jià)技術(shù)，但這些技術(shù)無(wú)法判斷外周前庭病變受損部位是否為迷路（如半規(guī)管）或者前庭神經(jīng)、是否存在血-迷路屏障（blood-labyrinth barrier，BLB）受損或內(nèi)淋巴積水（endolymphatic hydrops，EH）等改變。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，一些非前庭評(píng)價(jià)技術(shù)可以彌補(bǔ)上述不足。在此背景下，本文將對(duì)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）三維-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序 列（3D fluid-attenuated inversion recovery，3D-FLAIR）增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)在外周性眩暈中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 3D-FLAIR增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)簡(jiǎn)介

20世紀(jì)90年代始，豚鼠的膜迷路積水模型開始被用于迷路MRI 的影像學(xué)研究。1995 年，Salt 等[2]應(yīng)用7.1T MRI 三維磁共振顯微技術(shù)對(duì)3只EH模型豚鼠掃描13.5 h，清晰地顯示了向前庭階移位的前庭膜。1999 年，Counter 等[3]經(jīng)靜脈注射釓對(duì)比劑，應(yīng)用4.7T MRI 薄層掃描迷路結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)豚鼠前庭階、中階、鼓階等結(jié)構(gòu)清晰可辨，但僅前庭階和鼓階顯影增強(qiáng)。2004年，Duan等[4]經(jīng)豚鼠圓窗膜注射釓對(duì)比劑，應(yīng)用4.7T MRI薄層掃描迷路結(jié)構(gòu)3.5 h，發(fā)現(xiàn)耳蝸鼓階、前庭階內(nèi)可見對(duì)比劑而中階內(nèi)未見，提示圓窗膜是從中耳進(jìn)入內(nèi)耳的有效通道。

3D-FLAIR MRI增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)可通過(guò)改變迷路局部組織中水質(zhì)子弛豫率、縮短T1和（或）T2弛豫時(shí)間以提高含對(duì)比劑組織與無(wú)對(duì)比劑組織的成像對(duì)比度，清晰反映組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)改變[5]。該技術(shù)對(duì)比劑注射途徑包括以下3種：①經(jīng)鼓室注射：2005 年，Zou等[6]對(duì)2 例感音神經(jīng)性耳聾患者鼓室注射釓對(duì)比劑，2 h 后對(duì)比劑進(jìn)入迷路產(chǎn)生信號(hào)增高。這是首次在人體中經(jīng)鼓室注射釓對(duì)比劑進(jìn)行迷路顯像的報(bào)道。2007 年，Nakashima 等[7]對(duì)梅尼埃病患者經(jīng)鼓室注射釓對(duì)比劑后行3D-FLAIR掃描，24 h 后成功顯示迷路全部外淋巴，為梅尼埃病影像學(xué)診斷奠定了基礎(chǔ)。該途徑效果較好，臨床適用廣泛，但該技術(shù)有創(chuàng)，對(duì)操作者要求高，無(wú)法大規(guī)模應(yīng)用。②經(jīng)咽鼓管注射：2008 年，劉芳等[8]經(jīng)咽鼓管向鼓室內(nèi)投放釓對(duì)比劑，用3.0T MRI 行3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描，發(fā)現(xiàn)釓對(duì)比劑廣泛分布于耳蝸、前庭和半規(guī)管，證實(shí)了經(jīng)咽鼓管給藥的安全性。但因咽鼓管口徑狹小，插入導(dǎo)管并將藥物注入將增加患者的痛苦，因此在臨床上很難開展[9]。③經(jīng)靜脈注射：2006 年，Naganawa 等[10]對(duì)5 例健康男性志愿者經(jīng)靜脈注射釓對(duì)比劑后用3.0T MRI 3D-FLAIR序列4 h后觀察到外淋巴增強(qiáng)明顯，首次實(shí)現(xiàn)靜脈注射對(duì)比劑在體迷路顯像。2014 年，Naganawa 等[11]在不同時(shí)間點(diǎn)使用半定量分析法測(cè)量發(fā)現(xiàn)靜注后4.5～6 h 內(nèi)淋巴占總淋巴大小比例達(dá)到穩(wěn)定的高值。雖然該方法存在對(duì)比劑攝取量少的缺點(diǎn)，但操作方便，患者接受程度高，目前臨床上應(yīng)用最普遍。

2 3D-FLAIR增強(qiáng)后延遲掃描的影像學(xué)特征

迷路中有4個(gè)屏障：血-外淋巴屏障，血-內(nèi)淋巴屏障，外-內(nèi)淋巴屏障（如前庭膜、球囊、橢圓囊壁等結(jié)構(gòu)）和中-內(nèi)耳屏障（圓窗膜和卵圓窗鐙骨底板環(huán)韌帶）[12]。血-外淋巴屏障位于中軸的血管區(qū)，人耳蝸鼓階和前庭階的中軸側(cè)為多孔結(jié)構(gòu)，形成了血液到外淋巴腔隙的運(yùn)輸通道，有利于經(jīng)靜脈注射釓對(duì)比劑進(jìn)入鼓階和前庭階[13]。內(nèi)淋巴腔隙由位于中階的前庭膜上皮細(xì)胞（外-內(nèi)淋巴屏障）、紋狀邊緣細(xì)胞（血-內(nèi)淋巴屏障）和網(wǎng)狀板上皮細(xì)胞之間的緊密連接構(gòu)成，從外淋巴液和血液中分離出來(lái)[12]，耳蝸血管紋（包括基底細(xì)胞、中間細(xì)胞和邊緣細(xì)胞）以及內(nèi)-外淋巴液之間存在緊密連接阻隔。因此，靜脈注射的釓對(duì)比劑不能經(jīng)過(guò)血管紋進(jìn)入內(nèi)淋巴腔隙。

3D-FLAIR MRI釓增強(qiáng)后延遲掃描的基本原理是利用迷路膜迷路生物屏障對(duì)不同物質(zhì)的選擇性運(yùn)輸?shù)奶匦裕贯弻?duì)比劑選擇性地進(jìn)入外淋巴腔隙[13]，通過(guò)外淋巴腔隙間接顯像反映內(nèi)淋巴腔隙。包括以下常見的幾種影像學(xué)征象：①EH：正常情況下釓對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入內(nèi)淋巴間隙，內(nèi)淋巴在3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描表現(xiàn)為低信號(hào)。當(dāng)出現(xiàn)EH 時(shí)，內(nèi)淋巴體積擴(kuò)大擠壓外淋巴間隙，使其對(duì)釓對(duì)比劑攝取減少，呈現(xiàn)內(nèi)淋巴低信號(hào)區(qū)擴(kuò)大。②BLB 受損：表現(xiàn)為增強(qiáng)前的平掃T1WI 和FLAIR 未顯示信號(hào)異常，增強(qiáng)后FLAIR圖像顯示患耳迷路信號(hào)增強(qiáng)[14]?？赡艿脑蚴怯捎谘?外淋巴屏障和（或）血-內(nèi)淋巴屏障的破壞。目前認(rèn)為BLB 受損可以解釋部分患者的急性聽力損傷。③前庭神經(jīng)受損：前庭神經(jīng)受損目前認(rèn)為是前庭神經(jīng)元炎的主要特征性表現(xiàn)，多表現(xiàn)為靜脈注射釓對(duì)比劑4 h 延時(shí)增強(qiáng)后FLAIR 圖像上顯示的前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)的信號(hào)增強(qiáng)，但陽(yáng)性率報(bào)道差異較大。④迷路出血：由于迷路中存在高鐵血紅蛋白，因此在平掃T1WI和3D-FLAIR圖像上顯示信號(hào)增高，而在增強(qiáng)后延遲掃描中不出現(xiàn)強(qiáng)化，仍保持增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度。

3 3D-FLAIR增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾

突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）是臨床常見的外周性疾病，60%的患者常合并眩暈[15]。3D-FLAIR經(jīng)靜脈增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)有助于確定聽力損失的原因并判斷預(yù)后[16]，在SSHL中廣泛應(yīng)用。

約29%的SSHL 患者在3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描上呈高信號(hào)，提示迷路存在病變[17]。SSHL較常見的3個(gè)影像學(xué)征象為血管因素所導(dǎo)致的BLB受損、炎癥病變和迷路出血。由于迷路結(jié)構(gòu)微小，迷路梗死目前無(wú)法將梗死灶定位于迷路內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為只有那些急性聽力下降伴前庭受損患者并發(fā)腦梗死才能推斷為迷路梗死[18]。2019年，Michael Eliezer等[19]報(bào)道1例頭顱核磁正常，急性眩暈合并右耳聽力下降的患者。對(duì)患者靜脈注射釓對(duì)比劑后行3D-FLAIR 序列，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后4 h 右后半規(guī)管、耳蝸和球囊周圍的外淋巴的信號(hào)明顯增強(qiáng)，推測(cè)該患者為耳蝸前庭動(dòng)脈的BLB 輕微損害，而不是炎癥或出血[20]，此外該強(qiáng)化的區(qū)域也與耳蝸前庭動(dòng)脈供血區(qū)域完全吻合，且該患者亦存在血脂異常和類風(fēng)濕性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病史。上述研究表明，對(duì)于伴有血管危險(xiǎn)因素、眩暈的SSHL患者，迷路梗死的病因是可能存在的。同年，Conte 等[16]對(duì)47 例SSHL 的患者進(jìn)行3D-FLAIR增強(qiáng)后延遲掃描，并進(jìn)行炎性病變和迷路出血的影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)炎性病變常由于淋巴液中蛋白質(zhì)含量增加從而導(dǎo)致T1WI 呈輕度高信號(hào)，而平掃和增強(qiáng)后的3D-FLAIR圖像中呈高信號(hào)；而亞急性迷路出血由于細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外高鐵血紅蛋白的存在，因此在T1WI及3D-FLAIR圖像中呈高信號(hào)。

近來(lái)研究表明，該技術(shù)不僅有助于SSHL 患者的定位和病因?qū)W診斷，對(duì)判斷患者預(yù)后也有很大的價(jià)值。增強(qiáng)后3D-FLAIR 序列上迷路信號(hào)強(qiáng)度增高的患者預(yù)后（純音測(cè)聽閾值提高20 dB）聽力更差。這種關(guān)聯(lián)提示3D-FLAIR信號(hào)強(qiáng)度增加的患者可能存在更嚴(yán)重的迷路損傷[21]。目前認(rèn)為可以對(duì)SSHL患者常規(guī)行3D-FLAIR增強(qiáng)后延遲掃描，從而進(jìn)行預(yù)后的判斷。

3.2 梅尼埃病

梅尼埃?。∕enière’s disease，MD）是一種與EH 相關(guān)的耳蝸前庭疾病[22]。一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)，90%的MD 患者M(jìn)RI顯示存在EH[23]；在EH的患者中，球囊對(duì)積水的顯示率較橢圓囊和中階高，這可能與耳蝸體積較小、輕度積水患者中階較難分辨有關(guān)[24]。

目前，3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)在MD 中應(yīng)用廣泛，且EH 嚴(yán)重程度的半定量標(biāo)準(zhǔn)也已被廣泛應(yīng)用。2009 年，Nakashima 等[25]首次對(duì)MD 患者EH 進(jìn)行半定量分析。在耳蝸處，觀察耳蝸各周內(nèi)、外淋巴間隙范圍及前庭膜位移情況：當(dāng)前庭膜無(wú)移位，則無(wú)耳蝸EH；當(dāng)前庭膜移位，但中階面積≤前庭階面積時(shí)，為輕度耳蝸EH；當(dāng)前庭膜移位，且中階面積＞前庭階面積時(shí)，為顯著耳蝸EH。在前庭處，選取前庭最大橫切面的影像，計(jì)算前庭內(nèi)淋巴間隙占前庭總淋巴面積的百分比：當(dāng)比值＜1/3，則前庭無(wú)EH；當(dāng)比值≥1/3 但＜1/2 時(shí)，為前庭輕度EH；當(dāng)比值≥1/2 時(shí)，為顯著前庭EH。2019 年，Bernaerts 等[26]在Nakashima的基礎(chǔ)上提出了前庭內(nèi)淋巴積水改良分級(jí)法，將前庭積水分為4級(jí)，0級(jí)（無(wú)積水）：球囊面積＜橢圓囊面積；1級(jí)（輕度積水）：球囊面積≥橢圓囊面積；2 級(jí)（中度積水）：球囊橢圓囊融合；3 級(jí)（重度積水）：淋巴管周圍強(qiáng)化不再可見，骨性前庭完全消失。新評(píng)分方法看起來(lái)較先前方法更合理，但仍需要更多臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。

依據(jù)上述方法，現(xiàn)有許多關(guān)于EH 嚴(yán)重程度與前庭功能相關(guān)性的研究。2021年，Sluydts等[27]將78例單側(cè)明確MD患者進(jìn)行3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描，比較EH 嚴(yán)重程度與純音測(cè)聽、雙溫試驗(yàn)、頸前庭誘發(fā)肌源性電位和vHIT的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)只有程度最嚴(yán)重的EH與前庭功能減低有關(guān)。同年，Liu等[28]回顧性研究了69例確診為單側(cè)MD的患者前庭及水平半規(guī)管EH程度和前庭功能檢查的相關(guān)性，表明MD患者前庭EH嚴(yán)重程度與病程、聽力損傷程度和cVEMP異常正相關(guān)，而水平半規(guī)管積水嚴(yán)重程度與雙溫試驗(yàn)半規(guī)管輕癱值及vHIT增益減低嚴(yán)重程度正相關(guān)。上述研究的結(jié)論尚無(wú)定論，仍需要進(jìn)一步的研究對(duì)MD的嚴(yán)重程度進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷。

3.3 迷路炎

迷路炎為細(xì)菌、病毒或其他病原體引起的迷路感染性病變，可造成嚴(yán)重的聽力下降及前庭功能的喪失[29]。當(dāng)臨床上無(wú)明確的中耳炎癥或其他明確病因，MRI 平掃T2WI 或水成像上耳蝸、前庭及半規(guī)管內(nèi)出現(xiàn)異常低信號(hào)通常提示迷路炎[30]；早期臨床表現(xiàn)提示迷路炎但平掃T2WI或水成像上正常的患者，可進(jìn)一步行迷路3D-FLAIR MRI 檢查，若發(fā)現(xiàn)3D-FLAIR 序列和增強(qiáng)后T1WI呈高信號(hào)則提示迷路炎（早期迷路炎）。有學(xué)者認(rèn)為可以根據(jù)BLB 受損與否，將迷路炎分為BLB 完整的迷路炎和BLB 受損的迷路炎，二者主要區(qū)別在于后者在3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描序列顯示信號(hào)增高，且常常提示患者聽力預(yù)后差[17]。

3.4 聽神經(jīng)瘤

聽神經(jīng)瘤也被稱為前庭神經(jīng)鞘瘤（vestibular schwannoma，VS），是一種在橋小腦角和內(nèi)聽道常見且生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤[31]。VS診斷主要依賴于MRI，其影像學(xué)表現(xiàn)為神經(jīng)走行區(qū)域及病灶處T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)高或略高信號(hào)。在VS患者中行3D-FLAIR增強(qiáng)后延遲掃描，除了可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊外，患側(cè)迷路較健側(cè)也可出現(xiàn)信號(hào)增高，提示迷路存在可能的繼發(fā)性BLB 受損，可能與部分VS 患者的進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽力損失有關(guān)[32]。

3.5 前庭神經(jīng)炎

前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）為一種單側(cè)急性外周前庭功能障礙，主要癥狀是突然出現(xiàn)持續(xù)性眩暈，同時(shí)伴有失衡、惡心和嘔吐，不伴有聽力損失或神經(jīng)癥狀[33]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)VN 的3D-FLAIR 靜脈增強(qiáng)后延遲掃描檢出率差異較大。2018年，Byun等[34]納入29例VN患者，進(jìn)行前庭神經(jīng)、迷路增強(qiáng)影像及前庭功能測(cè)試。最后發(fā)現(xiàn)69%的患者可以在增強(qiáng)后延遲掃描出現(xiàn)前庭神經(jīng)信號(hào)增高，且信號(hào)強(qiáng)化的程度可能與自發(fā)眼震的嚴(yán)重程度有關(guān)。但Eliezer 等[35]納入30 例VN 患者，在注射對(duì)比劑4 h 后進(jìn)行3D-FLAIR MRI 序列和穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列。結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常前庭神經(jīng)信號(hào)，卻發(fā)現(xiàn)有86.6%的患者患側(cè)半規(guī)管信號(hào)增高。因此，VN 的病變部位到底是因?yàn)榍巴ド窠?jīng)受損的不易確定，還是因?yàn)楦嗟腣N其實(shí)是迷路本身的相關(guān)病變，目前尚無(wú)定論。仍需進(jìn)一步通過(guò)臨床和影像學(xué)相結(jié)合的方法，以揭示VN其真正的定位診斷及可能的病因?qū)W、病理生理機(jī)制。

4 結(jié)語(yǔ)

3D-FLAIR 增強(qiáng)后延遲掃描技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅可以對(duì)部分外周前庭病變的具體部位進(jìn)行精準(zhǔn)的定位診斷，還可以對(duì)MD、SSHL 等相關(guān)疾病的病變機(jī)制如EH、血管受損、炎癥或出血等做出初步的推斷診斷。目前，該技術(shù)對(duì)于迷路的微小病變尚難以分辨，對(duì)于某些外周性眩暈疾病如VN 的檢出率及診斷價(jià)值尚無(wú)統(tǒng)一定論。但隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其高場(chǎng)強(qiáng)MRI 投入使用、新型對(duì)比劑的研發(fā)和相關(guān)序列的優(yōu)化，該技術(shù)將能夠?yàn)榕R床醫(yī)生在上述外周性前庭疾病的診斷、鑒別診斷及治療方面提供重要的臨床參考依據(jù)。

致謝：感謝北京同仁醫(yī)院放射科楊本濤教授、航天中心醫(yī)院影像科崔斌副教授、韓國(guó)首爾大學(xué)盆塘醫(yī)院凌霞博士對(duì)本綜述給予的學(xué)術(shù)指導(dǎo)和支持!