李銘麟 李誕 駱涵泳 王佳賀

1 背景

中毒一直是人類生活中不可避免的一部分，其又分為急性中毒與慢性中毒，大多數(shù)病例屬于急性中毒。急性中毒是指通過皮膚、黏膜、呼吸道、消化道等一種或多種途徑在短時間內(nèi)與毒物發(fā)生接觸，并與體液、組織發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境失衡，器官功能紊亂，乃至全身損傷。急性中毒類型多樣且病情變化迅速，其特點是起病急驟、毒理復(fù)雜、反應(yīng)劇烈、搶救艱難、死亡率高，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需要面對的嚴(yán)峻現(xiàn)實。隨著急性中毒的原因和科學(xué)認(rèn)識不斷更新，相應(yīng)的檢測設(shè)備和診療技術(shù)如中毒標(biāo)志物檢測、毒物清除、新藥品研制等日趨完善，急性中毒病人的治愈率逐步提高，住院時長及死亡率逐漸下降。

根據(jù)當(dāng)前人口老齡化的發(fā)展趨勢，60歲以上的人口數(shù)量在2050年將占全世界的38%，因此，人口老齡化是全球最重要的醫(yī)療和社會人口問題[1]。而當(dāng)急性中毒發(fā)生在社區(qū)老年人群體中時，會更具特異性與復(fù)雜性。由于這一亞組病人有各種共病，可直接或間接影響病人服用毒物的藥代動力學(xué)以及治療藥效學(xué)[2]。同時，可能有相當(dāng)一部分社區(qū)急性中毒病人沒有選擇到醫(yī)院就診，因此，社區(qū)老年人急性中毒的診治更加困難，后果也更加嚴(yán)重。關(guān)于社區(qū)老年人急性中毒的研究較少且一直未被總結(jié)。因此，本文對近年來社區(qū)老年人急性中毒的臨床特點及治療策略的相關(guān)研究進行綜述，以期為制定社區(qū)老年人急性中毒防治對策提供參考。

2 老年人常見社區(qū)急性中毒的流行病學(xué)

截至2021年，仍有超過一半的世界衛(wèi)生組織(WHO)會員國家沒有建立毒物中心，目前仍無法完成基于全球的中毒統(tǒng)計。據(jù)不完全統(tǒng)計，每年意外中毒導(dǎo)致全球約86 400人死亡，死亡率為1.2/10萬人[3]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究系統(tǒng)分析了1980～2017年195個國家和地區(qū)顯示，2017年70歲以上的老年人群因藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)為44.5/10萬人，與2007年相比大幅升高[4]。

WHO最新的統(tǒng)計結(jié)果顯示，在中國因意外急性中毒死亡的人數(shù)為1.79/10萬人[1]；>60歲老年人急性中毒在所有年齡組別中的構(gòu)成比是8.71%，而根據(jù)職業(yè)劃分急性中毒類型時，農(nóng)民與工人的占比超過一半，這也從側(cè)面反映出社區(qū)或基層的急性中毒情況更加嚴(yán)重[5]。中國疾病監(jiān)測點系統(tǒng)報告了2006～2016年67 713起中毒死亡事件，其中61%為男性，76%為農(nóng)村人口，農(nóng)村地區(qū)的中毒死亡率是城市地區(qū)的2.1～2.8倍[6]。

3 老年人常見社區(qū)急性中毒的原因和途徑

3.1 意外和故意中毒 急性中毒的主要病因為對毒物無意或有意的暴露。研究表明，大多數(shù)病人是在無意中接觸了毒物，因意外接觸毒物導(dǎo)致死亡的病例逐年增加，其流行率的上升可能是由于工業(yè)化速度的快速提高以及可用化學(xué)品的數(shù)量和類型的增加[2,5,7-8]。因故意中毒(自殺)死亡的病例逐年減少，但是其比例仍然占很大一部分，而且故意中毒主要發(fā)生在成人，尤其是中老年人群[8-9]。根據(jù)之前的研究，大約90%的老年人自殺死亡案例都有潛在的精神障礙疾病[10]。各種慢性疾病、經(jīng)濟不安全感、社會忽視和抑郁等會增加老年人群自殺式中毒的風(fēng)險[11]。

3.2 中毒途徑和毒物類型 急性中毒可由消化道、呼吸道、皮膚、注射等途徑引起，以消化道為主。全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)對195個國家和地區(qū)近40年的中毒類型分析顯示，藥物中毒是急性中毒的首要原因[4]。并且，單藥中毒是急性中毒的最常見原因，極大部分的病例暴露與單一毒物有關(guān)[9]。急性中毒的趨勢和原因因地理區(qū)域而異。在大都市，使用止痛藥、鎮(zhèn)靜劑和抗抑郁劑中毒的報道更為常見，而在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)藥中毒更為常見[12]。研究表明，在二級醫(yī)院等基層社區(qū)醫(yī)院，酒精中毒、藥物中毒以及農(nóng)藥中毒為最常見的三種急性中毒類型[5]。

急性藥物中毒最常見的藥物主要是抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗組胺藥、心血管類藥物等；急性農(nóng)藥中毒最常見的原因和病死率最高的是有機磷、百草枯[13-14]。其他的一些社區(qū)老年人中毒類型如一氧化碳中毒、食物中毒(毒蕈中毒等)、鼠藥中毒等也不容小覷。此外，環(huán)境污染和職業(yè)暴露(重金屬、殺蟲劑、溶劑、油漆、清潔劑和工業(yè)氣體排放)對意外中毒的發(fā)生和發(fā)展構(gòu)成越來越大的風(fēng)險[15]。

老年人急性中毒的機制具有特殊性，其表現(xiàn)形式和并發(fā)癥與年輕人不同。研究顯示，超過一半的老年病人患有并存疾病，同時服用多種藥物，且大多數(shù)病人有藥物濫用史[2]。這導(dǎo)致老年病人對藥物的敏感性增加，并延長了它們的作用時間，特別是那些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物[16]。因此，對于社區(qū)老年人群不僅要加強防控其意外中毒的發(fā)生，也要特別關(guān)注老年人的自殺式中毒情況。

4 老年人常見社區(qū)急性中毒的臨床表現(xiàn)、識別診斷和緊急救治

急性中毒的癥狀和體征差別很大，包括心律失常、低血壓、瞳孔縮小、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑郁、譫妄、體溫過低和呼吸系統(tǒng)抑制等，嚴(yán)重時足以導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭[17]。急性中毒綜合征主要包括[13]：膽堿樣綜合征(包括毒蕈堿樣綜合征和煙堿樣綜合征)、抗膽堿綜合征、交感神經(jīng)樣中毒綜合征、麻醉樣綜合征、阿片綜合征和戒斷綜合征；此外，還必須重視病人的某些特殊中毒表現(xiàn)，如陣攣性驚厥或癲癇發(fā)作，嘔吐物或洗胃液的顏色異常，尿液顏色異常，皮膚顏色異常以及特殊氣味等。如果及早識別和診斷中毒，并迅速啟動適當(dāng)?shù)脑\斷和支持性護理，大多數(shù)病例的預(yù)后良好[18]。

4.1 藥物中毒

4.1.1 抗抑郁藥：抗抑郁藥物雖然可以控制并改善病情，但抗抑郁藥也可作為情感障礙病人完全自體藥物中毒自殺的一種方法。(1)臨床表現(xiàn)：抗抑郁藥物中毒可出現(xiàn)抗膽堿綜合征和戒斷綜合征。(2)識別診斷：病史詢問結(jié)合癥狀體征、毒物檢測、血液及尿液化驗等。(3)緊急救治：目前沒有特效解毒藥，故主要采取對癥、支持等療法以降低中毒后對機體臟器的損害，尤其著重于對5-羥色胺綜合征、癲癇發(fā)作、肝損傷、心律失常、神經(jīng)肌肉震顫、酸中毒等的處理。

4.1.2 鎮(zhèn)痛藥：目前臨床上的主流止痛藥分為非阿片類鎮(zhèn)痛藥(以NASID為主)以及阿片類鎮(zhèn)痛藥兩大類。引起急性中毒的主要是阿片類藥物。(1)臨床表現(xiàn)：阿片類藥物濫用在臨床實踐中導(dǎo)致了很多不良反應(yīng)，包括藥物使用成癮、過量、耐藥性以及心肌梗死[19]。因過量服用導(dǎo)致急性中毒會表現(xiàn)出交感神經(jīng)樣中毒綜合征、麻醉樣綜合征、阿片綜合征和戒斷綜合征。(2)識別：可以通過針尖樣瞳孔、失去意識和呼吸困難這三種體征和癥狀的組合來確定阿片類藥物過量中毒。(3)緊急救治：如果病人能獲得基本的生命支持并及時服用納洛酮，阿片類藥物服用過量導(dǎo)致的死亡是可以避免的。

4.1.4 抗組胺藥：抗組胺藥如苯海拉明、肌肉松弛劑如環(huán)苯扎林和膀胱過度活動癥藥物如奧昔布寧具有很強的抗膽堿能作用，這些抗膽堿藥物在老年病人中耐受性差，常導(dǎo)致中毒。(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、煩躁不安、聽覺障礙、視力障礙、口渴、厭食、呼吸表淺、心動過速、惡心、嘔吐、尿頻或排尿困難、血尿、便秘或腹瀉、運動障礙等；嚴(yán)重時可出現(xiàn)驚厥、昏迷，甚至呼吸麻痹和心臟抑制。(2)識別：同鎮(zhèn)靜催眠藥。(3)緊急救治：采用洗胃、催吐及導(dǎo)瀉清除毒物，靜脈補液改善酸堿失衡及促進毒物排泄、對癥治療、靜脈注射解毒劑組胺；有抑制癥狀發(fā)生時，忌用中樞興奮劑以防引起抗組胺類藥的中樞激動效應(yīng)而導(dǎo)致驚厥。

4.1.5 其他常用藥物：老年病人過量服用降壓藥、降糖藥、降脂藥、強心藥、利尿藥及多藥服用會導(dǎo)致急性藥物中毒，主要表現(xiàn)為間歇性低血壓、暈厥或跌倒，嚴(yán)重時甚至死亡。對慢性病用藥過量導(dǎo)致的急性中毒仍需大量循證醫(yī)學(xué)研究去證明治療方法的有效性。目前更為強調(diào)的是通過改善生活方式去預(yù)防慢性病的發(fā)生，長期監(jiān)測并調(diào)整治療方案來預(yù)防藥物中毒。

4.2 農(nóng)藥中毒

4.2.1 有機磷農(nóng)藥中毒：有機磷農(nóng)藥中毒在過去乃至現(xiàn)在仍是發(fā)展中國家農(nóng)村地區(qū)的重要的疾病負(fù)擔(dān)，故意中毒的占比更多，病死率高達15%。當(dāng)急性有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)生在老年人身上時，由于其身體機能降低或者多病共存、多藥共用等復(fù)雜的生理病理情況，可導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。(1)臨床表現(xiàn)：膽堿能危象主要包括毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；典型的中毒癥狀包括：呼出氣大蒜味、瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)、大汗、流涎等。(2)識別：明確的毒物接觸史；臨床表現(xiàn)及體格檢查：具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn)；輔助檢查：膽堿酯酶活力明顯降低或血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中檢測到有機磷農(nóng)藥或其特異性代謝產(chǎn)物成分。(3)緊急救治：現(xiàn)場搶救，注意及時評估并保持生命體征平穩(wěn)，盡快隔絕毒物暴露，條件允許時應(yīng)盡快予以解毒藥處理或及時轉(zhuǎn)移至有搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)；毒物通過皮膚或眼部吸收的應(yīng)立刻進行全面清洗，接觸途徑是消化道的應(yīng)盡快予以洗胃、吸附、導(dǎo)瀉等；解毒劑如肟類復(fù)能劑(氯磷定)和抗膽堿能藥物(阿托品)早期、足量、足療程應(yīng)用；血液凈化治療；脂肪乳劑；輸血治療；并發(fā)癥的防治；全身及臟器功能支持治療等[20]。

4.2.2 百草枯中毒：百草枯毒性強，目前仍未研發(fā)出特效解毒劑，病死率高達50%～70%。(1)臨床表現(xiàn)：百草枯的局部接觸就會造成嚴(yán)重的接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷。而經(jīng)消化道中毒者可出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀如口腔、食管黏膜糜爛潰瘍及嘔血，嚴(yán)重者并發(fā)胃穿孔等。各個系統(tǒng)相關(guān)的嚴(yán)重癥狀均可出現(xiàn)，其中肺部損害尤為明顯且最劇烈。大量口服者，常在數(shù)天內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征死亡；非大量攝入者呈亞急性經(jīng)過，2～3周呼吸困難達高峰，病人常死于呼吸衰竭。(2)識別：百草枯服用或接觸史，臨床表現(xiàn)及血、尿百草枯濃度測定。(3)緊急救治：目前在醫(yī)學(xué)上沒有關(guān)于急性百草枯中毒的特效解毒方法。及時、主動地采取措施排除已侵入機體內(nèi)的毒物是有效搶救急性百草枯中毒病人的關(guān)鍵。其余治療措施包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等藥物治療肺損傷；血液凈化治療；補液療法；輸血治療；并發(fā)癥的預(yù)防及治療；全身及臟器功能支持治療等。

4.3 酒精中毒 酒精幾乎能影響所有器官，但引起臨床關(guān)注的急性酒精中毒的主要不良反應(yīng)是神經(jīng)、胃腸道、心血管和呼吸系統(tǒng)問題。(1)臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為戒斷綜合征。酒精中毒的臨床診斷是基于顯著的行為異?；蛐睦碜兓殡S著中毒的生理跡象，包括口齒不清、眼球震顫、結(jié)膜充血、注意力或記憶力受損、昏睡或昏迷、不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等。(2)識別：明確的酗酒史，呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并伴有上述臨床表現(xiàn)、動作、行為或意識異常的其中一個。急性酒精中毒可分為輕、中、重度。(3)緊急救治：單純的輕度酒精中毒可居家觀察，注意保暖和防止誤吸，病情嚴(yán)重時及時就醫(yī)處理。對于中、重度病人，需要進行院前緊急急救，密切關(guān)注其生命體征，將保證呼吸道通暢作為重點，維持呼吸循環(huán)功能；隨即用碳酸氫鈉液或溫開水洗胃，促進酒精排出，這一過程要注意氣道護理，以避免嘔吐物誤吸；同時進行藥物治療：促乙醇代謝藥物如乙醛脫氫酶活化劑治療，并適當(dāng)補液及補充維生素B1、B6和維生素C；促醒藥物如納洛酮；胃黏膜保護劑；血液凈化治療；應(yīng)用抗生素；對癥與支持治療等。

4.4 其他 如一氧化碳中毒、急性食物中毒、急性毒蕈中毒、重金屬中毒等。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，老年人群的社區(qū)急性中毒的發(fā)病率與死亡率雖然逐年下降，但是發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)卻表現(xiàn)出相反的趨勢。大多數(shù)病人屬于意外接觸毒物中毒，但故意中毒的占比仍然很大。常見的老年人社區(qū)急性中毒途徑主要是消化道，最常見的毒物類型為藥物中毒、農(nóng)藥中毒及酒精中毒。由于身體健康狀況較差，老年人可能面臨更大的意外中毒風(fēng)險，并且老年抑郁癥病人的自殺風(fēng)險更大。老年人社區(qū)急性中毒對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)越來越大。通過評估并管理老年人群藥物使用情況、宣傳反對危險飲酒文化、倡導(dǎo)農(nóng)藥使用的管理與規(guī)范化及促進精神疾病的有效治療等方式可有效減少老年人社區(qū)急性中毒的致殘率及病死率。