駱涵泳 李銘麟 崔檬 王佳賀

呼吸困難是一種常見的臨床癥狀，在三甲醫(yī)院住院病人中有高達(dá)50%的發(fā)生率，在門診中發(fā)生率達(dá)25%[1]?；谌巳耗挲g的研究表明，在社區(qū)居住的70歲及以上成年人中，呼吸困難的患病率達(dá)到25%～37%[2]。呼吸困難病因廣泛，除呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)常見病理因素外，也可能是久坐越來越多的人群心血管亞健康狀況的表現(xiàn)。有證據(jù)表明，呼吸困難是肺部疾病病人住院和死亡的預(yù)測因子[3]。本文旨在探討呼吸困難的老年人的臨床特點(diǎn)以及治療方案，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生對于這類人群的發(fā)現(xiàn)和治療。

1 老年人呼吸困難的原因

人到35歲之后，各種臟器功能開始發(fā)生衰退，而呼吸系統(tǒng)的衰退比較嚴(yán)重[4]。八十多歲時，人體的換氣量僅為20歲時的50%。因為步入中老年之后，呼吸肌群機(jī)能開始下降，收縮力降低，對肋骨的保護(hù)能力也隨之下降，肺活量減少，呼吸換氣量減少，同時體內(nèi)的殘留氣體增加，從而出現(xiàn)各類呼吸系統(tǒng)疾病。所以，老年人的呼吸系統(tǒng)最易出現(xiàn)病變[5]。一項研究表明，大約30%的≥65歲人群反映在日常生活中進(jìn)行各種活動時會發(fā)生呼吸困難，包括在平坦的表面上行走或上坡時[6]。Watson等[7]發(fā)現(xiàn)，居住在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的老年人中，多達(dá)三分之一的人報告說因勞累而呼吸困難，其發(fā)生率與法國和美國的居民相似。在老年人中，30%的呼吸困難可能是多因素的，包括可能未確診的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病、身體健康水平低的老年人體力活動減少以及BMI增加。

目前看來，突發(fā)的呼吸困難現(xiàn)象大多是由于肺部病變或者心血管疾病所致，但是二者在臨床特征以及診斷標(biāo)準(zhǔn)上都有著較大區(qū)別。據(jù)研究統(tǒng)計，發(fā)生急性呼吸困難病人的平均年齡是68歲，最常見的原因是失代償性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞和哮喘[8]。其中，單一肺部疾病引起呼吸困難的概率遠(yuǎn)小于充血性心力衰竭，表明充血性心力衰竭一般是老年人呼吸困難的第一原因，并且心力衰竭與冠狀動脈病變(CAD)、結(jié)締組織疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)以及內(nèi)分泌紊亂(如高血糖、甲狀腺功能失調(diào)、生長激素缺乏)、高血壓、瓣膜性心臟病等息息相關(guān)。

2 老年人呼吸困難的臨床特點(diǎn)

2.1 心源性呼吸困難 心源性呼吸困難是指由心臟疾病造成的呼吸困難，其中心力衰竭是心源性呼吸困難最主要的原因。雖然共識指南傾向于用心力衰竭一詞來指代那些已經(jīng)確立的慢性疾病，但急性心力衰竭被定義為癥狀和體征急性發(fā)作或加重，需要靜脈注射治療。需要住院治療的急性心力衰竭往往發(fā)生在老年人群中，女性病人的比例略高于男性[9]。英國國家統(tǒng)計的數(shù)據(jù)表明，入院期間心力衰竭的死亡率大約為10%，出院后30 d的總死亡率為6.5%，1年內(nèi)的總死亡率約為30%[10]。急性失代償性心力衰竭(ADHF)也是一種常見的、可能致命的心功能不全的原因，可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫。在ADHF中，肺水腫使液體在間質(zhì)和肺泡空間快速積累，導(dǎo)致明顯的呼吸困難。歐洲心臟病學(xué)會把超聲心動圖視為評估心功能的重要標(biāo)準(zhǔn)。左心收縮功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)定義是LVEF<50%；而左心舒張功能不全，包括左心松弛延緩、限制性充盈以及假性診斷的標(biāo)準(zhǔn)，亦遵循了歐洲慢性心臟病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)定義[11]。在病史和體格檢查中，必須考慮到心力衰竭的表現(xiàn)可能因每個病人而異。典型臨床特點(diǎn)是不斷加重的呼吸困難，例如在用力時、平躺時、休息時、夜間或運(yùn)動時呼吸困難，以及腿部的腫脹、腹水等不適。如果病人過去有心力衰竭的病史，要問他們這與以前心力衰竭發(fā)作或急性失代償時的表現(xiàn)是否一樣，同時也要考慮病人癥狀的非心臟和其他原因。更重要的是要確保有廣泛的鑒別診斷，避免誤診。

2.2 肺源性呼吸困難

2.2.1 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：當(dāng)病人出現(xiàn)急性呼吸困難時，除上述可能危及生命的心源性病因外，還應(yīng)考慮到肺源性相關(guān)疾病。ARDS是指迅速進(jìn)展的，且伴有非心源性肺水腫以及由于肺部和非肺部損傷所導(dǎo)致的急性通氣障礙[12]。臨床上常表現(xiàn)為干咳、咯血痰、胸悶、極度缺氧等。ARDS只發(fā)生在少數(shù)有危險因素的病人中。ARDS的進(jìn)展通常很快，大多數(shù)后來發(fā)展為ARDS的病人在住院的最初12～48 h內(nèi)就會發(fā)展為ARDS[13]。臨床評分也被用于預(yù)測高危病人是否會發(fā)生ARDS，其中最重要的評分系統(tǒng)是肺部損害的評估(LIPS)。LIPS可以整理出包含易感危險因素、合并癥和急性生理變量在內(nèi)的所有可用的相關(guān)臨床信息，并得到風(fēng)險評分，分?jǐn)?shù)越高，說明發(fā)生ARDS的可能性就越大[14]。

同樣，在評估疑似ARDS病人的可能致病菌時，還應(yīng)考慮幾個因素：感染是社區(qū)獲得性感染還是院內(nèi)感染，其他重要因素包括年齡、是否存在合并癥、接觸史和疫苗接種狀況。除了常見的病原體外，醫(yī)生還應(yīng)考慮其他不常見但重要的病原體，這些病原體與某些地理分布或特定的旅行或居住暴露有關(guān)。臨床上大量研究已證實(shí)，病毒感染后的病人氣道黏膜上皮被破壞，受體裸露在外，人體氣道功能和免疫學(xué)調(diào)控均發(fā)生了變化，?？衫^發(fā)于細(xì)菌病毒感染，而對混合病毒感染的老年病人來說，其預(yù)后一般均不好，所以防止病毒感染也是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施之一。

2.2.2 急性肺栓塞(PE)：PE是一種常見的死亡原因，每年造成5～20萬人死亡。65～69歲的人PE年患病率約為1.3/1000，而85～89歲者平均年患病率約為3.1/1000。隨著年齡的增長，腿部肌肉減少和靈活性降低可能會導(dǎo)致靜脈血流速度減慢，這些生理變化可能使老年人易患血栓栓塞癥。且隨著年齡增長，血栓栓塞癥的特殊危險因素發(fā)生率也會增加，如充血性心力衰竭、卒中和髖部骨折等。

PE的診斷可能是一個挑戰(zhàn)，特別是在老年人中，因為很難將他們的癥狀與其他不太嚴(yán)重的疾病區(qū)分開來。肺栓塞的風(fēng)險因素包括癌癥、肥胖以及既往的深靜脈血栓(DVT)或PE史、靜脈曲張、最近的手術(shù)、住院和固定或在過去12周內(nèi)的肢體創(chuàng)傷。靜脈血栓栓塞(VTE)的家族史也被確定為病人發(fā)生VTE的危險因素。因此，對于有VTE家族史并因胸痛和呼吸困難等癥狀到急診科就診的病人，VTE的評估應(yīng)該是強(qiáng)制性的[15]。廣泛使用的評分工具有助于計算病人發(fā)生PE的概率。威爾斯評分是英國使用最廣泛的PE預(yù)測指標(biāo)，它根據(jù)病人的風(fēng)險因素對病人發(fā)生PE的可能性進(jìn)行評分。D-二聚體試驗是篩查VTE的一種相對簡單的檢查，但其特異性不足[16]。CT肺血管造影(CTPA)被認(rèn)為是診斷急性PE的金標(biāo)準(zhǔn)影像方法。

3 治療

3.1 心力衰竭的治療 心力衰竭是可以預(yù)防的，美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會修改了急性心力衰竭的分類方案，以便早期識別尚未發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)異常的病人并進(jìn)行適當(dāng)治療。按照最新指南，同時治療收縮期和舒張期高血壓可減少約50%的心力衰竭風(fēng)險。

對失代償期的心力衰竭病人，可連接心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)缺血或心動過速，可進(jìn)行靜脈注射和吸氧。藥物治療包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物等。大部分發(fā)生心力衰竭的病人，均有一定形式的液體容量過載。美國心臟學(xué)會和美國心臟病學(xué)會指南推薦靜脈注射環(huán)狀利尿劑來治療心力衰竭，認(rèn)為靜脈給藥比服用利尿藥更有效。其中，呋塞米是治療急性失代償性心力衰竭和肺水腫的常用藥物，因為它同時具有抗血管收縮和利尿作用。急性失代償性心力衰竭伴高血壓病人和急性肺水腫病人都可在血管擴(kuò)張劑治療中受益。毛細(xì)血管擴(kuò)張有助于減輕肺血管充血，并減輕左心房前負(fù)荷和后負(fù)荷。在急性失代償期或肺水腫時，硝酸甘油最好舌下含服或靜脈注射，對心源性休克或有終末器官功能障礙跡象的病人應(yīng)額外選擇強(qiáng)心藥物治療。

3.2 ARDS的治療 ARDS也屬于多臟器功能衰竭的一個重要組成部分，原病變引起了系統(tǒng)性全身炎癥反應(yīng)綜合征，并引起了包括急性肺部損害在內(nèi)的多臟器損害。幾十年來，臨床醫(yī)生和研究人員一直在想，在病人達(dá)到ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)之前即在急性肺損傷進(jìn)展早期實(shí)施預(yù)防性治療是否可以改善臨床結(jié)果。但是，大多數(shù)專注于使用藥物療法預(yù)防的試驗結(jié)果不理想。有研究人員評估了皮質(zhì)類固醇預(yù)防高危病人ARDS的作用，但沒有證據(jù)表明它有好處，且在老年人中，各器官功能反而因藥物的使用造成了不同程度的損害。

目前，對ARDS的治療主要側(cè)重于新發(fā)感染的發(fā)現(xiàn)與處理、人體呼吸支持方法(包括氧氣補(bǔ)充和正壓通氣)、仔細(xì)的液體管理(如果病人休克，這一點(diǎn)尤其重要)以及一般的對癥支持方法。同時，為了最大限度地提高療效，ARDS的治療應(yīng)該在病人病程的早期就開始。盡管優(yōu)化了標(biāo)準(zhǔn)療法，但一些病人的臨床病情仍在繼續(xù)惡化。在這種情況下，臨床醫(yī)生可能會考慮使用所謂的搶救療法。盡管還沒有明確的搶救療法被證明是有益的，但多項研究表明提早干預(yù)是有價值的[17]。

對于可能導(dǎo)致ARDS的許多肺部感染，在針對肺部感染進(jìn)行抗菌治療時，臨床醫(yī)師仍須充分考慮抗生素效能(對生物體的最小抑菌濃度)、抗生素耐藥的危險性、抗生素滲透肺部組織的時間以及在肺部滲透的時間速率。持續(xù)輸注能夠提高抗生素達(dá)到最低抗菌濃度的時間，并且現(xiàn)已被證明能夠提高部分抗生素的有效性[18]。另外，也有些病人會有急需外科處理的傳染病，包含局限性或彌漫性腹膜炎、軟組織感染(包含壞死性筋膜炎)和膿胸，可能需要胸腔置管引流。ARDS誘發(fā)的多器官功能衰竭使其死亡風(fēng)險大大提高。所以，在老年病人出現(xiàn)原有疾病無法解釋或者常規(guī)給氧方式不能改善的呼吸困難時，要注重準(zhǔn)確識別老年人的常見危重疾病和ARDS，并力求早期治療，以提升搶救水平，降低病死率。

3.3 PE的治療

3.3.1 溶栓治療：歐洲指南建議，臨床病情不穩(wěn)定的病人入院時出現(xiàn)亞大規(guī)?；虼罅縋E且沒有任何禁忌證時，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療[19]。然而，人們?nèi)匀粨?dān)心溶栓治療可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，如大出血或輕微出血。由于擔(dān)心發(fā)生不良出血事件，溶栓治療在臨床實(shí)踐中未得到充分利用。另外，體外膜肺氧合(ECMO)也是高危PE病人心肺支持的一種治療選擇。然而，對于ECMO在高危PE病人中的應(yīng)用還沒有明確的共識。靜脈動脈體外膜氧合(VA-ECMO)本身不影響肺血栓的溶解，但它可為不穩(wěn)定的病人或心臟驟停病人提供適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)和呼吸支持，并為確保肺再灌注治療或自發(fā)溶栓提供寶貴的時間窗口。

3.3.2 抗凝治療：對大規(guī)?；騺喆竺娣ePE的病人進(jìn)行抗凝療法時，一般是從皮下低分子肝素(LMWH)入手，或改用直接的口服抗凝劑(DOAC)。在過去的十年里，用于預(yù)防和治療VTE的華法林已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，它以前是唯一被批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療VTE的口服抗凝劑。與華法林不同，新型口服抗凝劑只抑制凝血過程中的一種成分，與華法林相比，病人不需要在使用這些藥物時動態(tài)監(jiān)測其國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。因此，DOAC通常比華法林更安全。然而，由于DOAC是由腎臟排泄的，它們不能用于有嚴(yán)重腎損害的病人。

綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循指南來評估病人發(fā)生PE的可能性，如果需要的話，應(yīng)先進(jìn)行D-二聚體檢查，然后決定是否需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。在實(shí)踐中，對可能診斷為PE的病人的評估往往做得很差，而且由于病人通常出現(xiàn)非特異性癥狀，診斷可能很困難。我們認(rèn)為，醫(yī)生對每個病人都應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評估，進(jìn)行最適當(dāng)?shù)暮团R床上有指征的檢查，有時可能需要多學(xué)科團(tuán)隊的綜合建議，以確保正確處理病人。需要注意的是，不要讓病人接受不必要的侵入性檢查，這些檢查可能會對病人造成傷害，并增加醫(yī)療的成本。

4 總結(jié)

從臨床評估的視角考慮，呼吸困難的老年病人大致有兩種：一類是呼吸系統(tǒng)新發(fā)不適的病人，其呼吸困難的根本原因尚未明確；另一類則是已有心血管、呼吸系統(tǒng)病變的病人，他們的呼吸困難程度不斷惡化。針對前者，評價的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)可能的變異或診斷；而針對后者，目標(biāo)則是鑒別是否出現(xiàn)了已有病變的變化或有新問題的發(fā)生。針對新發(fā)生呼吸困難的病人，病史和體格檢查仍然是診斷的主要依據(jù)。

如果仍然難以診斷或無法解釋癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行?？妻D(zhuǎn)診，可能有助于確定潛在的可治療的原因。另外，老年人突發(fā)呼吸困難、胸悶時，亦應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸、心包積液或胸腔內(nèi)腫物等。在大多數(shù)心肺疾病中，都不同程度地存在著呼吸需求增加和呼吸機(jī)能改變。除了實(shí)驗室、放射學(xué)和臨床研究外，病人用來描述呼吸不適癥狀的詞語或短語可能有助于深入了解潛在的病理生理機(jī)制。例如，胸悶氣短可能是因支氣管收縮引起的呼吸困難；缺氧和無法深呼吸的感覺，可能代表了呼吸動力增強(qiáng)但潮氣量有限，通常與動態(tài)極度通氣和其他以限制性機(jī)制為特征的情況有關(guān)(例如心力衰竭或肺纖維化)。最后，新的診斷方法可能會提高我們識別和治療呼吸困難的能力，增加對長期以病人為中心的重要性的理解，可能會改善這些老年病人的預(yù)后，提高他們的生存質(zhì)量。