楊秀惠，陳致飛，張?zhí)K晗，張海榮，鄭凝旋，李東，周勇

1.福建省疾病預(yù)防控制中心福建省人獸共患病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)基地，福建 福州 350001

風(fēng)疹是一種由風(fēng)疹病毒引起的、傳染性較強(qiáng)的丙類傳染病，主要經(jīng)呼吸道和飛沫直接接觸傳播。風(fēng)疹疫苗接種是預(yù)防和控制風(fēng)疹最有效的手段，2007年底，我國將風(fēng)疹納入擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃并于2008年開始正式實(shí)施，其免疫程序?yàn)椋?月齡接種第1劑麻疹-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（measles and rubella vaccine，MR），18～24月齡接種第2劑麻疹-流行性腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（measles，mumps and rubella vaccine，MMR）。含風(fēng)疹疫苗（rubella-containing vaccine，RCV）納入國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃后，福建省免疫服務(wù)目標(biāo)人群的風(fēng)疹流行得到了有效控制［1］。為了解擴(kuò)大免疫規(guī)劃實(shí)施對福建省人群風(fēng)疹抗體水平的影響，本研究于2009年（擴(kuò)大免疫實(shí)施初期）、2011年（擴(kuò)大免疫實(shí)施3年）和2019年（擴(kuò)大免疫實(shí)施11年）開展了3次重復(fù)橫斷面血清流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)公式n=za2［p（1-p）］／d2，以人群風(fēng)疹病毒抗體陽性率p為65%，容許誤差d為0.15，za為1.96，計(jì)算樣本量不低于39例，按10%計(jì)算失訪數(shù)和血清量不足，取整，每個(gè)年齡組不低于45例。年齡分組為：＜1、1、2、3、4、5、6、7～9、10～14、15～19，20～29、30～39和40～60歲組。

200 9 、2011和2019年均按照分層隨機(jī)抽樣原則對福建省0～60歲人群進(jìn)行調(diào)查：分別于2008年12月—2009年2月在7個(gè)設(shè)區(qū)市9個(gè)縣（市、區(qū)）18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查2 207例；2011年4—8月在3個(gè)設(shè)區(qū)市4個(gè)縣（市、區(qū)）8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查1 912例（2例因血樣不合格未進(jìn)行檢測，因此未納入結(jié)果分析中）；2018年11月—2019年3月在9個(gè)設(shè)區(qū)市（將平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)計(jì)入福州市）19個(gè)縣抽查4 925例。

1.2 現(xiàn)場調(diào)查 每次調(diào)查均由福建省疾病預(yù)防控制中心制定統(tǒng)一方案，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)后由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場個(gè)案調(diào)查和靜脈血標(biāo)本采集，血標(biāo)本分離血清后至-20℃保存，4℃冷鏈運(yùn)輸至省級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行統(tǒng)一檢測。

1.3 檢測方法 采用定量ELISA法，用德國維潤賽潤風(fēng)疹病毒IgG抗體檢測試劑盒對血清標(biāo)本進(jìn)行風(fēng)疹病毒IgG抗體檢測。每次調(diào)查均在當(dāng)年進(jìn)行檢測，每次檢測均使用統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)控。在試劑盒有效期內(nèi)按說明書進(jìn)行操作及結(jié)果判斷，以抗體濃度≥20 IU／mL為陽性，＜20 IU／mL為陰性。

1.4 數(shù)據(jù)處理及分析 應(yīng)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。不同年度監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較時(shí)，采用3次監(jiān)測的總?cè)藬?shù)為標(biāo)準(zhǔn)人口進(jìn)行直接標(biāo)化，標(biāo)化陽性率檢驗(yàn)按文獻(xiàn)［2］方法進(jìn)行Z值統(tǒng)計(jì)。不同組間抗體陽性率比較采用χ2檢驗(yàn)，抗體濃度比較時(shí)先將其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布后進(jìn)行F檢驗(yàn)，采用LSD進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果2009、2011和2019年風(fēng)疹病毒IgG抗體檢測陽性率分別為64.16%、68.00%和70.10%，標(biāo)化抗體陽性率分別為64.33%、67.28%和70.40%；2009與2011、2011與2019年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別為1.17和1.40，P分別為0.242和0.161），2019年顯著高于2009年（Z=2.91，P＜0.01）。2009、2011和2019年風(fēng)疹病毒IgG抗體幾何平均濃度（geometric mean concentration，GMC）分別為20.97（95%CI：19.30～22.89）、28.72（95%CI：26.73～31.00）和27.91（95%CI：27.03～28.80）IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=32.42，P＜0.01）；LSD兩兩比較顯示，2011和2019年顯著高于2009年（P＜0.01），2011與2019年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.46）。

2.2 地區(qū)分布2009年7個(gè)設(shè)區(qū)市間風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.51，P＜0.01），其中龍巖市最高（77.90%），泉州市最低（57.26%）。2011年廈門、泉州和南平3個(gè)設(shè)區(qū)市抗體陽性率分別為63.70%、70.10%和69.20%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.94，P=0.051）。2019年9個(gè)設(shè)區(qū)市間抗體陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.66，P＜0.01），其中泉州市（77.92%）、南平市（77.03%）和龍巖市（76.11%）較高，寧德市（61.76%）和漳州市（61.70%）最低。見表1。

泉州和南平兩市3次均開展監(jiān)測，泉州市3次標(biāo)化抗體陽性率分別為57.89%、69.53%和76.74%，2009與2011、2009與2019、2011與2019年間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別為36.006、58.681和25.144，P均＜0.05）。南平市3次標(biāo)化抗體陽性率分別為59.69%、68.00%和77.66%，2009與2011、2009與2019、2011與2019年間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別為26.346、76.008和28.357，P均＜0.05）。兩地3次檢測結(jié)果顯示抗體陽性率均呈逐年上升趨勢。見表1。

與抗體陽性率分布一致，2009年7個(gè)設(shè)區(qū)市GMC為14.85～32.99 IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.59，P＜0.01），其中龍巖市最高，泉州市最低。2011年3個(gè)設(shè)區(qū)市GMC為24.70～30.52 IU／mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.42，P=0.24）。2019年9個(gè)設(shè)區(qū)市間GMC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.74，P＜0.01），其中南平市（33.91 IU／mL）、龍巖市（33.02 IU／mL）和泉州市（32.84 IU／mL）較高，漳州市（22.32 IU／mL）和寧德市（22.85 IU／mL）較低。見表1。

表1 3次調(diào)查風(fēng)疹病毒IgG抗體水平地區(qū)分布情況Tab.1 Regional distribution of IgG antibody level against rubella virus in three investigations

參與3次調(diào)查的泉州市GMC（95%CI）分別為14.85（12.68～17.39）、29.95（26.12～34.48）和32.84（29.95～35.78）IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=41.20，P＜0.01）；LSD兩兩比較顯示，2009年低于2011和2019年（P＜0.01），而2011與2019年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.41）。南平市GMC（95%CI）分別為18.11（13.62～24.60）、30.52（27.49～33.89）和33.91（30.48～37.59）IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.84，P＜0.01）；LSD兩兩比較顯示，2009年低于2011和2019年（P＜0.01），而2011與2019年相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22）。

2.3 人群分布

2.3.1 年齡分布2009年各年齡組風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性率和GMC分別為50.60%～73.36%和12.81～33.92 IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.57，P＜0.01；F=4.26，P＜0.01）；抗體陽性率曲線相對較平緩，峰值出現(xiàn)在3、5和15～19歲組，分別為70.66%、72.56%和73.36%；GMC峰值出現(xiàn)在15～19歲組［33.92（95%CI：26.87～42.96）IU／mL］。見圖1。

2011年各年齡組抗體陽性率和GMC分別為50.31%～82.82%和14.76～62.03 IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=79.07，P＜0.01；F=8.25，P＜0.01）；峰值出現(xiàn)在2和3歲組，抗體陽性率分別為82.82%和81.97%，GMC分別為62.03（95%CI：48.14～79.28）和45.30（95%CI：36.38～55.71）IU／mL。見圖1。

2019年各年齡組抗體陽性率和GMC分別為44.75%～95.66%和11.70～64.17 IU／mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=513.49，P＜0.01；F=71.71，P＜0.01）；陽性率曲線出現(xiàn)2個(gè)較明顯高峰，其中1個(gè)為1～3歲年齡段，陽性率為86.17%～95.66%，另一個(gè)為20～39歲年齡段，陽性率為71.27%～80.80%；最低值為＜1歲（44.75%）和10～19歲年齡段（52.59%～53.18%）。見圖1。

2009和2011年基本呈自然感染模式，抗體陽性率在1歲后即開始升高并維持在較高水平，2011年2～3歲組升高可能與當(dāng)時(shí)開始接種風(fēng)疹疫苗有關(guān)，其余年齡組抗體陽性率與2009年相似。2019年呈免疫接種模式，免疫服務(wù)對象（1～9歲年齡段）抗體陽性率明顯上升，1歲組抗體陽性率達(dá)95.66%，GMC為64.17（95%CI：59.10～69.29）IU／mL；10～19歲年齡段非擴(kuò)大免疫服務(wù)對象，抗體陽性率低至52.59%，GMC降至18.42（95%CI：17.05～19.85）IU／mL；≥20歲年齡段為自然感染模式，與2009和2011年監(jiān)測結(jié)果相似。見圖1。

免疫服務(wù)對象在1歲組抗體水平達(dá)到峰值后開始持續(xù)下降，至6歲時(shí)抗體陽性率降至62.41%，下降了33.25%，GMC從64.17（95%CI：59.10～69.29）IU／mL降至25.38（95%CI：22.31～28.73）IU／mL，下降了60.45%。見圖1。

圖1 不同時(shí)期風(fēng)疹病毒抗體水平年齡變化趨勢圖Fig.1 Change trend of antibody level against rubella virus with age in various periods

2.3.2 性別分布3次調(diào)查男女性別間風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性率和GMC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3.3 免疫史分布 有調(diào)查免疫史的2009和2019年，8月齡～10歲兒童接種率分別為52.38%（736／1 407）和95.22%（2 070／2 174）。2009年736例免疫兒童中96.60%（711／736）僅接種1劑RCV；2019年2 070例免疫兒童中，2劑以上RCV接種率為70.49%（1 462／2 070）。

2019年8月齡～10歲這一RCV擴(kuò)大免疫服務(wù)對象，風(fēng)疹病毒IgG抗體陽性率和GMC分別為79.39%和36.98（95%CI：35.51～38.50）IU／mL，均顯著高于2009年同一年齡組［64.68%和21.21（95%CI：19.07～23.54）IU／mL］（χ2=95.23，P＜0.01；F=129.61，P＜0.01）。RCV在納入擴(kuò)大免疫前后，疫苗接種人群抗體陽性率和GMC均高于未接種人群，2009年抗體陽性率分別為68.48%和59.01%（χ2=8.45，P＜0.01），2019年抗體陽性率分別為81.21%和35.80%（χ2=98.60，P＜0.01）；2009年GMC分別為24.69（95%CI：21.37～28.40）和16.88（95%CI：13.39～21.33）IU／mL（F=7.37，P＜0.01），2019年GMC分別為39.59（38.16～41.02）和7.60（5.58～10.95）IU／mL（F=272.24，P＜0.01）。1劑和≥2劑免疫人群抗體陽性率，2009年分別為68.50%和68.00%（χ2=0.03，P=0.96），2019年分別為82.31%和80.75%（χ2=0.69，P=0.41）；2019年1劑免疫GMC（40.02 IU／mL）略高于≥2劑免疫（39.41 IU／mL）（F=5.27，P=0.02），這可能與抗體衰減有關(guān)。見表3。

表2 3次調(diào)查風(fēng)疹病毒IgG抗體水平性別分布情況Tab.2 Gender distribution of IgG antibody level against rubella virus in three investigations

表3 8月齡～10歲兒童免疫史和風(fēng)疹病毒IgG抗體水平分布Tab.3 Immune history and distribution of IgG antibody level against rubella virus in children aged 8 months to 10 years

2019年＜1歲組中，1劑次初次免疫抗體陽性率為74.50%（111／149），GMC為28.34（95%CI：22.90～34.09）IU／mL，1歲組完成2劑次全程免疫抗體陽性率為98.67%（148／150），GMC為76.21（95%CI：69.85～82.13）IU／mL，2劑次RCV全程免疫可顯著提高抗體陽性率和抗體水平（χ2=37.68，P＜0.01；F=76.49，P＜0.01）。

3 討論

風(fēng)疹病毒IgG抗體水平監(jiān)測是評價(jià)疫苗免疫效果和評估人群免疫狀態(tài)的一個(gè)重要手段。本研究在RCV納入擴(kuò)大免疫不同時(shí)期開展了3次重復(fù)橫斷面調(diào)查，2008年雖已將RCV納入擴(kuò)大免疫項(xiàng)目，但早期由于疫苗供應(yīng)不足，第1劑次部分MR用麻疹-流行性腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗替代，第2劑次MMR于2009年10月才開始全省接種［3］。因此，2009年調(diào)查結(jié)果基本可反映擴(kuò)大免疫前人群免疫水平，而2011和2019年為納入擴(kuò)大免疫3和11年后人群免疫情況。從監(jiān)測結(jié)果可見，隨著擴(kuò)大免疫項(xiàng)目的推進(jìn)，人群風(fēng)疹病毒抗體水平逐漸提高，擴(kuò)大免疫10年后人群抗體陽性率達(dá)到70.10%，顯著高于2009年（64.16%），2019年納入擴(kuò)大免疫兒童（8月齡～10歲）抗體陽性率達(dá)79.39%，高于2009年同年齡組兒童（64.68%）。

福建省各設(shè)區(qū)市風(fēng)疹病毒抗體水平分布不均一，2009年不同設(shè)區(qū)市間風(fēng)疹病毒抗體陽性率和平均GMC分別在57.3%～77.9%和17.85～32.99 IU／mL范圍內(nèi)波動(dòng)，2011年分別在63.70%～70.10%和24.70～30.52 IU／mL范圍內(nèi)波動(dòng)，2019年在61.76%～77.92%和22.32～33.91 IU／mL范圍內(nèi)波動(dòng)。不同地區(qū)間抗體水平差異，可能與各地風(fēng)疹發(fā)病強(qiáng)度有關(guān)，如福建省在2008—2016年間平均風(fēng)疹發(fā)病率以寧德市最高，為7.70／10萬，廈門市最低，為1.41／10萬［4］，還可能與各地RCV接種率和接種質(zhì)量等有關(guān)。

風(fēng)疹病毒感染發(fā)病危害較嚴(yán)重的為孕婦感染引起的自發(fā)流產(chǎn)、死產(chǎn)或胎兒感染導(dǎo)致的先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）。推廣疫苗接種的主要目是提高人群免疫水平，減少孕婦感染機(jī)會(huì)，降低CRS綜合征發(fā)生，因此基于全球疫苗使用情況，世界衛(wèi)生組織在《2012—2020全球消滅麻疹和風(fēng)疹戰(zhàn)略計(jì)劃》中提出，要在2020年實(shí)現(xiàn)消除風(fēng)疹和CRS的目標(biāo)［5］。本研究血清流調(diào)結(jié)果顯示，雖然2019年人群抗體水平較擴(kuò)大免疫前明顯提高，但10～14和15～19歲組抗體陽性率和GMC分別低至52.59%、18.84（95%CI：17.00～20.90）IU／mL和53.18%、18.10（95%CI：16.36～20.00）IU／mL，主要與這一年齡組人群為非擴(kuò)大免疫對象，未獲得充分免疫，且隨著低年齡組免疫人群數(shù)量增加，抗體水平提高，獲得自然感染的機(jī)會(huì)也減少有關(guān)，該年齡組也是2018—2019年風(fēng)疹在福建省發(fā)病率迅速升高的主要發(fā)病人群（未發(fā)表）。10～19歲為青春期人群，關(guān)注這一人群的免疫水平及發(fā)病情況對控制CRS綜合征具有重要意義。

200 9 、2011、2019年＜1歲組風(fēng)疹病毒抗體水平均較低，可能由于取樣人群包含＜8月齡兒童，尚未到接種第1劑MR的月齡。馬瑞等［6］研究發(fā)現(xiàn)，隨月齡增長，嬰兒母傳麻疹風(fēng)疹病毒抗體水平處于不斷下降狀態(tài)，造成＜1歲組嬰兒抗體水平呈明顯偏低現(xiàn)象。應(yīng)及時(shí)接種疫苗，以防止＜1歲組人群風(fēng)疹病毒感染危險(xiǎn)上升。

3次不同時(shí)期重復(fù)橫斷調(diào)查風(fēng)疹病毒抗體水平與年齡組分布圖顯示，2019年抗體水平分布已從2009和2011年的不充分免疫的自然感染模式轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖吣Ｊ剑?011年2～3歲組抗體水平明顯升高，提示擴(kuò)大免疫初期疫苗接種率提高。2019年10歲以下免疫服務(wù)對象，＜1歲組中＞8月齡嬰兒接受1劑MR初次免疫后，風(fēng)疹病毒抗體陽性率達(dá)74.50%，GMC為28.34（95%CI：22.90～34.09）IU／mL，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致［7-8］；1歲組完成第2劑MMR免疫后，抗體水平提高至98.67%（148／150），GMC為76.21（95%CI：69.85～82.13）IU／mL，與國內(nèi)其他研究結(jié)果（第2劑MMR接種后抗體陽性率從73.33%～95.65%提高至96.67%～100%）相符［9-10］。表明要達(dá)到高免疫水平，2劑次以上RCV全程接種仍是必要的。

本研究也發(fā)現(xiàn)，2019年在1歲組接種2劑次RCV后，風(fēng)疹病毒抗體水平達(dá)到較高，2～6歲組風(fēng)疹病毒抗體水平明顯下降，在5年時(shí)間內(nèi)抗體陽性率平均每年下降6.65%（從95.66%下降至62.41%），GMC下降12.09%（從64.17下降至25.38 IU／mL）。免疫服務(wù)對象完成2劑次和1劑次免疫后抗體水平無明顯差異，可能與RCV免疫后抗體衰減有關(guān)，1劑次免疫人群多為8月齡～1.5歲兒童，接種間隔采血時(shí)間較短，而2劑次免疫兒童年齡跨度為2～10歲。芬蘭一項(xiàng)20年隊(duì)列研究顯示，間隔5～7年接種2劑次MMR后，抗體衰減較快，前8年GMC以8.2%／年的速度下降，之后下降速度放慢至3.1%／年［11］；美國12年隊(duì)列分析顯示，間隔4～6年接種2劑次MMR后，風(fēng)疹病毒抗體水平下降速度與起始接種時(shí)間有關(guān)，12～15月齡兒童接種第1劑次MMR的下降速度為2.6%／年，15月齡后為5.9%／年［12］；國內(nèi)也有研究表明，風(fēng)疹病毒抗體水平在接種后6年左右即降至較低水平［13］。上海、天津和北京均在國家免疫程序外，分別在兒童4、5和6歲時(shí)增加1劑MMR，達(dá)到3劑次免疫接種，以維持人群較高的免疫水平［14-15］。按該速度衰減，應(yīng)用目前的免疫程序，自然感染機(jī)會(huì)減少后，孕齡期人群抗體水平可能會(huì)較低，因此需繼續(xù)加強(qiáng)人群抗體水平監(jiān)測，適時(shí)調(diào)整免疫策略，并加強(qiáng)對孕齡期婦女開展婚前篩查和監(jiān)測。