吳敏，謝璐濤

麗水市中心醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000

肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，是一種自然環(huán)境中普遍存在的機(jī)會(huì)性致病菌，可引起尿路感染、醫(yī)院獲得性肺炎、肝膿腫等，容易導(dǎo)致膿毒血癥，病死率高[1]。依據(jù)毒力和致病特點(diǎn)，肺炎克雷伯桿菌分為經(jīng)典型和高毒力型，后者感染常急性起病，進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為全身播散性，病情重，預(yù)后差?，F(xiàn)筆者報(bào)道高毒力肺炎克雷伯桿菌顱內(nèi)感染死亡病例1例，具體如下。

1 病例資料

1.1 入院情況 患者，男，39歲，因“發(fā)熱2 d，意識(shí)不清5 h”于2021年5月1日入院。患者入院前2 d在家中受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，伴咳嗽、咳痰，自服退熱藥等治療，癥狀加重，伴胸悶、呼吸急促，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療，癥狀改善。入院前5 h患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖大于33.3 mmol/L，無法測出，予胰島素降糖、補(bǔ)液、糾酸等治療后轉(zhuǎn)至我院。入急診室時(shí)體溫36.2 ℃，脈搏166次/min，呼吸44次/min，血壓149/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：昏迷，雙瞳孔等大等圓4.0 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；心肺無殊，腹軟，腸鳴音未聞及；頸軟，無抵抗，四肢肌力無法配合，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。查血?dú)馐荆簆H 7.063，碳酸氫根6.4 mmoL/L，乳酸3.0 mmol/L，血糖23.7 mmol/L，滲透壓303 mmol/L；尿常規(guī)示：尿酮體陽性，尿糖3+；血化驗(yàn)示：降鈣素原13.65 ng/mL，快速超敏C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）324.7 mg/L，白細(xì)胞21.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.1%。頭顱CT未見急診征象。胸部CT提示肺部感染（見圖1）。考慮高滲高血糖綜合征合并糖尿病酮癥酸中毒伴昏迷，肺部感染，膿毒血癥，予胰島素降糖、抗感染、補(bǔ)液等治療，患者仍意識(shí)模糊，呼吸急促，氧合指數(shù)逐漸下降，予氣管插管、藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。急診科擬“高滲高血糖綜合征合并糖尿病酮癥酸中毒伴昏迷，肺部感染，膿毒血癥”收住急診監(jiān)護(hù)室。

1.2 既往史 糖尿病2年，未用藥物治療。否認(rèn)藥物過敏史及家族遺傳性疾病。

1.3 入院后診療經(jīng)過 入院后維持氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、胰島素針微泵降血糖、補(bǔ)液、糾酸等對(duì)癥治療。充分補(bǔ)液后，復(fù)查血糖正常，尿糖1+，尿酮陰性，β羥基丁酸陰性。入院后考慮肺部感染引起膿毒血癥，予哌拉西林他唑巴坦針4.5 g靜滴q 8 h。5月2日血培養(yǎng)（外周2管+中心靜脈血2管）肺炎克雷伯桿菌陽性，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌陽性。降鈣素原56.61 ng/mL，改美羅培南針1 g靜滴q 8 h。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，停用鎮(zhèn)靜藥物，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale,GCS）3分，雙瞳孔等大等圓5.0 mm，對(duì)光反應(yīng)消失，疼痛刺激下無反應(yīng)。查神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）＞370 ng/mL。頭顱CT示：腦組織廣泛密度減低，灰白界分界不清，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)多發(fā)積氣，腦疝形成（見圖2）。行床邊腰椎穿刺，測腦脊液壓力200 mmH2O，呈暗紅色。腦外科會(huì)診后考慮顱內(nèi)感染引發(fā)腦疝，手術(shù)后預(yù)后欠佳，家屬商議后放棄治療，自動(dòng)出院。2021 年5 月3 日腦脊液常規(guī)+細(xì)菌：顏色紅色，透明度渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)71 298個(gè)/μL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)97 000個(gè)/μL，潘氏試驗(yàn)陽性，隱球菌陰性，腦脊液葡萄糖0.33 mmol/L，氯103.6 mmol/L，總蛋白3.61 g/L。2021年5月4日腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，美羅培南敏感。

2 討論

20世紀(jì)80年代中期，高毒力肺炎克雷伯桿菌首次被我國臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道，此后在其他國家地區(qū)的相關(guān)病例也逐漸增多[2]。感染高毒力肺炎克雷伯桿菌可引起肝、眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腰椎、肺、耳、前列腺等轉(zhuǎn)移性感染，常表現(xiàn)為組織液化、壞死，形成膿腫[3]。與經(jīng)典肺炎克雷伯桿菌比較，高毒力肺炎克雷伯桿菌的侵襲性更強(qiáng)，更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4-5]。高血糖能抑制中性粒細(xì)胞的吞噬殺菌功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者更易感染高毒力肺炎克雷伯桿菌，形成氣性化膿性肝膿腫[6]。高毒力肺炎克雷伯桿菌形成產(chǎn)氣較多在肝臟，其他部位鮮有報(bào)道[7]。

本例患者為社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染，初期表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、意識(shí)障礙，病情進(jìn)展迅速。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)提示單一感染源肺炎克雷伯桿菌。頭顱CT提示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶。雖然沒有細(xì)菌莢膜檢測，但根據(jù)臨床表現(xiàn)（社區(qū)獲得性、膿毒癥表現(xiàn)、具有侵襲性、累及顱內(nèi)）判斷，考慮患者感染高毒力肺炎克雷伯桿菌。患者入院時(shí)昏迷考慮原因?yàn)楦邼B高血糖綜合征合并糖尿病酮癥酸中毒，治療后意識(shí)障礙加重，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)彌漫性腦水腫、氣顱，結(jié)合病史和腰穿腦脊液檢測結(jié)果提示，肺炎克雷伯桿菌引起顱內(nèi)感染并發(fā)腦疝診斷明確。

2020年發(fā)布的初步藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，高毒力肺炎克雷伯桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率較低[8]。高毒力肺炎克雷伯桿菌在未發(fā)生耐藥性之前，對(duì)所有臨床抗生素敏感，包括碳青霉烯類、三代頭孢類、喹諾酮類等，但對(duì)氨芐西林天然耐藥[9]。有關(guān)高毒力肺炎克雷伯桿菌治療的報(bào)道顯示，選擇對(duì)高毒力肺炎克雷伯桿菌敏感的藥物仍可能治療失敗，目前仍無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道高毒力肺炎克雷伯桿菌感染的抗菌藥物最佳的治療選擇。建議在肝腎功能安全的前提下，首先考慮組織滲透性強(qiáng)，迅速達(dá)到有效的藥物濃度的抗生素。本例患者顱內(nèi)肺炎克雷伯桿菌感染明確，雖然根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為碳青霉烯類加強(qiáng)抗感染治療，但效果欠佳，提示對(duì)于重癥的感染，應(yīng)更早期使用強(qiáng)力抗生素[10-11]。

糖尿病酮癥酸中毒治療過程中并發(fā)腦水腫概率高。腦水腫常與腦缺氧、補(bǔ)液不當(dāng)或補(bǔ)堿、血糖下降過快等相關(guān)。也有報(bào)道提示與血尿素氮和血鈉波動(dòng)異常有關(guān)[12]。本例患者入院后雖及早抗感染、控制血糖等治療，但仍未能挽救患者生命，提示高毒力肺炎克雷伯桿菌引發(fā)顱內(nèi)感染發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率極高，臨床需高度警惕。在控制感染的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦功能的監(jiān)測，及時(shí)評(píng)估治療效果，調(diào)整補(bǔ)液速度，減少腦水腫發(fā)生。

綜上所述，高毒力肺炎克雷伯桿菌顱內(nèi)感染病情進(jìn)展迅速，病死率極高，在臨床工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視，需盡早完善腦脊液培養(yǎng)或頭顱CT等影像學(xué)檢查，條件允許時(shí)可進(jìn)行肺炎克雷伯桿菌莢膜多糖、高毒力受毒因子、載體蛋白等分析，為明確診斷及治療提供幫助，并選用組織穿透性強(qiáng)，可迅速到達(dá)藥物濃度的抗生素，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測，減少腦水腫發(fā)生。