陳玲，王海林，陳春妙，紀(jì)建松

麗水市中心醫(yī)院 放射科 浙江省影像診斷與介入微創(chuàng)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 麗水 323000

胰周假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm,PSA）是指起源于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery,SMA）及其分支，位于胰腺周圍的PSA。PSA是急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）中一種少見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為0.05%[1]，但重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是導(dǎo)致胰腺及胰周動(dòng)脈PSA的主要原因，發(fā)生率為3.5%～10%[2]。筆者報(bào)告1例較少見的由于SAP引發(fā)的SMA分支血管出血伴PSA的病例，旨在針對急診介入治療處理提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者，男，61 歲，因“突發(fā)急性腹痛”入院?；颊哂? d前家中大量酗酒后出現(xiàn)上腹撕裂樣疼痛，背部放射性痛感較劇烈，有咳嗽咳痰，乏力并伴有原發(fā)性高血壓，血淀粉酶、脂肪酶升高，結(jié)合當(dāng)?shù)馗共緾T確診胰腺炎后因癥狀加劇送至麗水市中心醫(yī)院。查體：全腹壓痛、反跳痛。急診完善實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為23.5×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白226.96 mg/L，血紅蛋白112 g/L，淀粉酶124 U/L。行腹部B超提示：脂肪肝，胰腺體積增大伴回聲改變，膽總管增寬，脾臟已切除。腹部增強(qiáng)CT提示：胰腺體積增大，邊緣欠光整，周圍多發(fā)滲出、積液，腹盆腔積血，SMA分支血管連續(xù)性中斷、增粗，局部見瘤樣擴(kuò)張強(qiáng)化影，大小為1.1 cm×0.83 cm×1.15 cm（見圖1A）；CT矢狀位重建可見SMA分支結(jié)節(jié)狀膨出，周圍脂肪間隙模糊呈漩渦狀改變，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（見圖1B）；動(dòng)脈三維重建可見SMA分支血管遠(yuǎn)端局部膨大（見圖1C）。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，提示急性出血壞死性胰腺炎繼發(fā)SMA分支血管局部侵蝕伴持續(xù)性出血、PSA形成。診斷明確后，經(jīng)消化科、肝膽胰外科、介入科等多學(xué)科討論，急診行“SMA分支血管出血伴PSA超選擇栓塞術(shù)”。

手術(shù)經(jīng)過：全麻下右股動(dòng)脈seldinger法穿刺，經(jīng)鞘引入5FCobra導(dǎo)管至SMA多角度造影可見一分支血管遠(yuǎn)端局部膨大（見圖2A、圖2B），且過程中發(fā)現(xiàn)PSA處在SMA銳角分支上（見圖2C），普通微導(dǎo)管反復(fù)嘗試超選困難，隨即使用可調(diào)控微導(dǎo)管成功超選，術(shù)中使用微彈簧圈6枚栓塞血管，再次造影PSA消失，且無明顯血管反流外滲現(xiàn)象，表明PSA完全栓塞（見圖2D）。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，給予抗感染、制酸對癥支持治療，術(shù)后1周復(fù)查腹部CT提示腹腔積血減少，3周后順利出院，出院后1個(gè)月復(fù)查CT提示腹腔積血消失。影像可見：栓塞術(shù)后出血未復(fù)發(fā)，1周后腹盆腔積液、積血減少（見圖3A），1個(gè)月后胰腺未見明顯增大，胰管未見明顯擴(kuò)張，周圍脂肪間隙尚清晰（見圖3B）。

2 討論

AP是一種常見疾病，可能發(fā)生在多種病因之后，其與假性囊腫、PSA、胃出口梗阻和脾靜脈血栓形成有關(guān)，PSA并發(fā)癥少見。一般情況下PSA很少出現(xiàn)破裂，但一旦破裂就可危及患者生命安全，據(jù)報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂和大出血導(dǎo)致的死亡率為25%～80%[3]。其破裂出血可進(jìn)入消化道、腹膜后、腹腔等不同部位。由于脾動(dòng)脈沿著胰腺向脾臟方向運(yùn)動(dòng)與胰腺緊貼，因此在胰腺炎中受到影響最重（高達(dá)50%）。這解釋了為什么脾動(dòng)脈是內(nèi)臟動(dòng)脈中最常見的PSA發(fā)生部位。胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、SMA、胃左動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的頻率較低[4]。

本例患者為SMAA，臨床上并不常見，迄今為止報(bào)道病例較少，發(fā)病機(jī)制多以動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、感染相關(guān)。異物、自發(fā)性SMAA、外傷等一些罕見情況導(dǎo)致SMAA也有報(bào)道。AL HARTHY等[5]報(bào)道1例誤食異物導(dǎo)致致SMAA的病例；GUIRGIS等[6]報(bào)道1例老年男性患者自發(fā)性SMA分支PSA；BENT[7]報(bào)道1例因腹部鈍挫傷繼發(fā)小兒SMAA經(jīng)皮栓塞治療。以往SMAA的治療主要依賴外科手術(shù)，主要包括動(dòng)脈瘤縫合、瘤體切除術(shù)、結(jié)扎等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，只有35%的患者經(jīng)過手術(shù)治療，開放手術(shù)有較高的難度。而血管腔內(nèi)治療，相較于開放性手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括：①體表入路小，甚至僅為1處穿刺點(diǎn)，微創(chuàng)美觀；②針對解剖位置視野暴露欠佳、損傷血管滲血多的情況，血管腔內(nèi)介入治療對動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)影響較小，從而避免操作失誤造成周圍重要的運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)受損；③對于部分重要臟器的供血?jiǎng)用}外科開放手術(shù)，常需體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）治療或動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，對人體循環(huán)代謝影響較大，增加臟器功能損傷的概率，而腔內(nèi)治療能有效避免或減少這類問題并且減少患者手術(shù)費(fèi)用[9]。DSA是診斷有無活動(dòng)性出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感度可達(dá)80%～90%，常作為診斷活動(dòng)性出血的首選方法，既能明確出血部位，同時(shí)可以栓塞止血治療[10]。術(shù)前需要明確PSA的位置、大小、解剖特點(diǎn)來綜合評估選擇合適的手術(shù)方法和材料。介入治療的主要方式包括覆膜支架隔絕術(shù)及栓塞術(shù)，栓塞材料多為醫(yī)用明膠海綿和彈簧圈，較少可見液體栓塞劑如a-氰基丙烯酸正丁酯和乙烯乙烯醇共聚物等，其可以實(shí)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)和小血管分支的永久閉塞。另外明膠海綿只可做臨時(shí)栓塞，常在幾周內(nèi)被重新吸收。值得注意的是由于腸系膜血管袢充足的側(cè)支循環(huán)，完全栓塞動(dòng)脈瘤及其流入/流出血管后不會(huì)影響相應(yīng)節(jié)段腸道血液供應(yīng)，但彈簧圈栓塞不適用于瘤頸較寬或主干動(dòng)脈瘤的治療。事實(shí)上，在較危急的情況下，血管內(nèi)栓塞作為快速控制血管內(nèi)出血的臨時(shí)措施，使得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并進(jìn)行針對性治療。如果PSA頸部狹窄，且由于解剖學(xué)原因無法進(jìn)行血管栓塞，建議注射凝血酶治療，這是一種成本較低但更具侵入性的手術(shù)。

本例患者術(shù)中應(yīng)用彈簧圈對瘤體及血管近端填充達(dá)到栓塞目的，進(jìn)管過程中，由于SMAA供血血管彎曲，呈銳角分支導(dǎo)致普通微導(dǎo)管多次嘗試超選困難的情況下，選用可調(diào)控微導(dǎo)管成功超選釋放和填充多個(gè)彈簧圈以達(dá)到栓塞目的。治療時(shí)彈簧圈栓塞結(jié)合醫(yī)用明膠海綿的聯(lián)合使用可增加血管栓塞效果，另外及時(shí)栓塞也有助于減少輸血次數(shù)。該患者術(shù)后1周及1個(gè)月的隨訪顯示，預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)性出血。目前關(guān)于SAP引發(fā)PSA文獻(xiàn)較少。介入治療以其痛苦小、并發(fā)癥少、操作簡便、療效確切等特點(diǎn)，成為SMAA積極而有效的微創(chuàng)治療手段，將在SAP的綜合治療中發(fā)揮重要作用。