劉 靜 謝興文 王春曉 楊建新 姜 徽

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省第二人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730030；3.甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，甘肅天水 741000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見疾病，發(fā)病率高，好發(fā)于中老年男性，并以L4～L5、L5～S1椎間盤發(fā)病率最高。主要病因是在腰椎間盤退行性改變基礎(chǔ)上，因勞累或外傷等原因出現(xiàn)突出的椎間盤組織刺激和/或壓迫神經(jīng)、神經(jīng)根所導(dǎo)致的臨床綜合征。以腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木、無力、大小便功能障礙等為臨床特點(diǎn)[1-3]，嚴(yán)重者會(huì)影響患者身心健康和生活質(zhì)量，有一定的致殘率。近年來有報(bào)道顯示，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯呈上升趨勢(shì)，與勞動(dòng)活動(dòng)較多、工作負(fù)荷增加、久坐久站等強(qiáng)迫體位下長期勞作等因素有關(guān)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[5-7]，僅有極少部分LDH患者采取手術(shù)治療，目前保守治療有西藥、中藥、針灸、推拿、物理療法和牽引等，但西醫(yī)治療主要以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫及抗感染止痛為主，僅限于短期治療并且部分患者使用后療效欠佳且復(fù)發(fā)率較高。然而中醫(yī)藥治療LDH具有療效確切、毒副作用小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本文從臟腑辨證角度對(duì)LDH認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 中醫(yī)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)理論中，LDH屬于“腰痛”“腰脊痛”“腰腳痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)腰痛病因多以腎虛為本，風(fēng)邪、寒邪為標(biāo)?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》記載：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞則傷腎，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛”。《諸病源候論·卒腰痛候》記載：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”?！端貑枴ご萄凑撈酚涊d：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”。

腎主骨生髓，腎精虧虛，骨失去精氣滋養(yǎng)，其正氣下降，寒濕痰飲等入絡(luò)，導(dǎo)致該病，為LDH病因病機(jī)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對(duì)其治療奠定了理論基礎(chǔ)。

2 臟腑辨證

目前LDH的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)。但腎虛為本病的主要病機(jī)，《醫(yī)林繩墨》中記載“大抵腰痛之證，因于勞損而腎虛者甚多”，此外該病還與肝、脾有密切聯(lián)系。從臟腑辨證角度出發(fā)，分析LDH的發(fā)病機(jī)制如下。

2.1 腎虛血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯

《素問·脈要精微論》記載“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，本病病位在腰，腰為腎之府，是腎之精氣所灌之地?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》記載“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已”，故中醫(yī)認(rèn)為腎虛為本，風(fēng)寒濕熱痰飲瘀則為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)導(dǎo)致該病。曹閑雅等[8]認(rèn)為腎氣不足，無力推動(dòng)氣血，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；外加風(fēng)寒濕熱等邪氣痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，筋脈瘀阻，不通則痛。楊公博等[9]認(rèn)為“腎主骨生髓”，腎精虧虛，骨失濡養(yǎng)，氣血不足，若外邪入腰府，則致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致腰痛、活動(dòng)受限。LDH其本為腎虛、其標(biāo)為血瘀，腎虛常伴有血瘀，血瘀遷延日久可見腎虛。吳官保認(rèn)為“瘀、虛、痹”為其主要病因病機(jī)，其病機(jī)核心則為腎虛血瘀、腰絡(luò)痰瘀[10]。衛(wèi)芬等[11]認(rèn)為腰背在人體屬于“陽”，腎陽不足或消耗太過導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào)，外邪入侵，氣血運(yùn)行不暢，瘀留經(jīng)脈，兩者互為因果，導(dǎo)致腰痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。石淇允等[12]認(rèn)為腎陰虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，椎間盤彈性和抗負(fù)荷能力下降，導(dǎo)致髓核容易發(fā)生膨出、突出及脫出。

2.2 肝腎虧虛，氣滯血瘀

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腰痛》記載“肝主筋，腎主骨，腰痛為筋骨之病，是以肝腎主之”。骨的生理病理變化與肝腎兩臟密切相關(guān)?！鹅`樞·本臟》記載“血不和則筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。王濤等[13]報(bào)道本病腎虛為本，腎精虧虛則肝血不足，肝腎虧虛導(dǎo)致機(jī)體抵抗外邪能力減弱，日久可見經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢。仝小林教授認(rèn)為脊柱相當(dāng)于中醫(yī)的督脈。寒濕、瘀血等邪氣侵襲督脈，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，則導(dǎo)致疼痛[14]。沈理泱等[15-17]言，肝腎虧虛、氣血不足為腰痛發(fā)病之根本，外感邪氣、勞累外傷、內(nèi)生痰瘀為其誘因，根據(jù)不同外來致病因素，其表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。

2.3 脾胃虛弱，氣血乏源

《脾胃論·脾胃盛衰論》記載“百病皆由脾胃衰而生也”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》記載“四季脾旺不受邪”，脾胃充實(shí)，氣血充實(shí)，運(yùn)化功能健全，則正氣足，不易受到邪氣侵襲。中醫(yī)認(rèn)為“肝主筋”“腎主骨”，治療常以補(bǔ)益肝腎為主，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝腎之精血需依賴脾胃所運(yùn)化的水谷精微。脾主運(yùn)化、胃受納腐熟，脾胃功能協(xié)調(diào)，化出精微物質(zhì)，濡養(yǎng)筋骨。脾胃不和，一則氣血生化無源，氣血虧虛，從而肝陰血虛，筋骨失之所養(yǎng)；二則津液輸布異常而生濕，出現(xiàn)腰腿重著、轉(zhuǎn)側(cè)不利、靜臥痛不減等癥狀。羅安明等[18-19]以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)，認(rèn)為脾胃需要滋養(yǎng)，脾胃健運(yùn)，則氣血生化有源。所謂“正氣存內(nèi)、邪不可干”，再者肝血來源于脾胃所化的水谷精微，肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，椎間盤及韌帶失去滋養(yǎng)，彈性降低，導(dǎo)致其脆性增加，易引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致LDH。曾毅[20]認(rèn)為LDH引起的疼痛大多以勞累后加重、休息后減輕為特點(diǎn)，主要由于氣虛所導(dǎo)致，故中氣不足，濕邪入侵而發(fā)病。另外，胃氣強(qiáng)弱還關(guān)系到疾病的治療與預(yù)后。

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為LDH核心病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，腎、肝、脾三臟虧虛為本，風(fēng)寒濕邪及瘀血為標(biāo)。但因患者體質(zhì)及氣候差異，需根據(jù)患者具體癥狀制訂治法及方藥。

3 常見證型及中醫(yī)治療

3.1 腎虛血瘀

腎虛血瘀是腰椎間盤突出癥最常見證型。柴世軍等[21]的研究對(duì)照組采用甲鈷胺片結(jié)合塞來昔布膠囊，治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服補(bǔ)腎逐瘀湯，結(jié)果顯示，治療組臨床效果顯著高于對(duì)照組。付撫東等[22]從腎虛血瘀論治本病，提示杜仲強(qiáng)腰湯可明顯減輕腰痛、下肢痛及麻木等臨床癥狀。鐘傳棋等[23]的臨床病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明口服通督活血湯結(jié)合推拿治療比單獨(dú)采用推拿治療LDH臨床效果顯著。李智等[24]運(yùn)用“腎虛血瘀”理論治療118例LDH患者，結(jié)果提示滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀可明顯緩解疼痛、肢體麻木等癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量。馮帥華等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯具有補(bǔ)腎、活血、通絡(luò)、祛濕之效，提示補(bǔ)腎活血湯用于腰椎間盤退變大鼠可明顯延緩其椎間盤退變速度。

3.2 肝腎虧虛

孫凱等[27]臨床運(yùn)用壯腰通絡(luò)方治療患者后，其VAS評(píng)分降低、臨床有效率升高且具有穩(wěn)定的臨床療效和較強(qiáng)的安全性。黎信才等[28]兼顧內(nèi)外誘因及身體本身存在問題兩方面的治療，給予祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、益肝腎及止痹痛治療。張霞[29]研究予當(dāng)歸補(bǔ)血湯合腎四味治療，通過補(bǔ)腎益肝、活血化瘀可達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，治療優(yōu)良率高，尤其對(duì)病程較長者，療效顯著。厲強(qiáng)等[30]發(fā)現(xiàn)舒筋健腰丸可有效緩解LDH所致的坐骨神經(jīng)痛，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。陳光坤[31]臨床試驗(yàn)對(duì)照結(jié)果顯示，服用桑寄生湯治療LDH效果明顯優(yōu)于獨(dú)活寄生湯，且復(fù)發(fā)率顯著低于獨(dú)活寄生湯。許雷等[32]認(rèn)為強(qiáng)筋壯骨方有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)止痛之效，通過內(nèi)服外敷可明顯提高療效，改善患者生活質(zhì)量。

3.3 脾胃虛弱

黃永超等[33]治療以腎虛為本，采用補(bǔ)中益氣湯治療，遵從“勞者溫之”“損者益之”，補(bǔ)腎健脾，益氣升提，培補(bǔ)脾胃，可緩解臨床癥狀，從而改善患者的生活質(zhì)量。儲(chǔ)誠煜等[34]研究顯示，補(bǔ)中益氣湯在治療LDH患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及較高的臨床療效，其原因有三：其一，此方中黃芪為君藥，具有補(bǔ)益氣、升陽氣、固表之效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[35]，黃芪還可提高免疫力、預(yù)防骨質(zhì)疏松及恢復(fù)脊髓損傷；其二，黨參、炙甘草、白術(shù)具有益氣健脾之功效，并能幫助黃芪補(bǔ)氣升陽；其三，當(dāng)歸養(yǎng)血和營、止痛。若在此方上稍做加減，可達(dá)到補(bǔ)而不滯、消不傷正之作用。彭卓龍等[36-37]在臨床中采用腎著湯、獨(dú)活桂枝湯加減對(duì)脾虛寒濕的LDH患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示其在改善腰背冷痛、感覺異常方面有明顯療效，還能降低VAS評(píng)分、提高JOA評(píng)分，可提高疼痛閾值，改善腰痛程度。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，不良坐姿、長期體力勞動(dòng)、工作負(fù)荷加重等不良的生活行為習(xí)慣均會(huì)導(dǎo)致LDH發(fā)病率升高，LDH發(fā)病率約2%～3%，其中青壯年人群占比較大[38]。中醫(yī)辨證治療LDH安全有效，八綱辨證、氣血辨證、病因辨證及六經(jīng)辨證等均有其各自特點(diǎn)，但確定病位時(shí)，都會(huì)落實(shí)到臟腑。所謂“業(yè)醫(yī)不知臟腑，其病莫辨，用藥無方”，說明臟腑辨證在臨床診治疾病中具有無法替代的獨(dú)特作用，是各種辨證論治的基礎(chǔ)。想要制訂相關(guān)治療方法和相應(yīng)方劑，仍需通過臟腑辨證，結(jié)合病位、病性、主次癥狀等進(jìn)行綜合分析，從而充分發(fā)揮臟腑辨證的優(yōu)勢(shì)。因此在今后的工作和實(shí)踐中需進(jìn)一步規(guī)范臟腑辨證論治，為中醫(yī)臟腑辨證診療LDH提供可靠的理論依據(jù)，達(dá)到改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量的最佳防治效果。