趙鶯歌 連 方

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南 250011

輸卵管和卵巢位于子宮兩側(cè)，它們被合稱為子宮附件。由于病原體感染而發(fā)生的炎性疾病稱為附件炎，有急、慢性之分。慢性附件炎通常是由于急性附件炎未及時治療或治療不徹底轉(zhuǎn)變形成[1]，多見于育齡期女性，臨床常見下腹痛、腰骶酸痛、月經(jīng)不調(diào)、白帶異常等癥狀，常于流產(chǎn)、婦科手術(shù)后發(fā)病，或有不良性生活史、經(jīng)期不良衛(wèi)生史等[2]。慢性附件炎作為婦科雜病中的常見病，給女性的身體健康和生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響。

1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中國古代醫(yī)學(xué)中并無“附件炎”一名，其可在中醫(yī)學(xué)中歸屬“婦人腹痛”“癥瘕”等范疇；根據(jù)其癥狀或體征，也可歸于“痛經(jīng)”“帶下病”“不孕”等病癥，隸屬于現(xiàn)在的婦科雜病[3]。婦人腹痛屬于腹痛的一種，是指婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)后期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶，亦稱“婦人腹中痛”[4]。本病始見于《傷寒雜病論》：“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血氣刺痛，紅藍(lán)花酒主之”，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”“婦人腹中痛，小建中湯主之”[5]?！杜埔肌ぞ硭摹吩疲骸昂?、虛、實、氣、食等邪，皆令腹痛”[6]?！秲?nèi)經(jīng)》亦有詳細(xì)記載，如《素問·舉痛論》：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”[7]。張仲景的《金匱要略》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對腹痛的認(rèn)識有了較大的發(fā)展，并初步建立了腹痛辨證論治體系[8]。朱丹溪《丹溪治法心要·腹痛》：“初得時，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法，久必難，壯實與初病，宜下；虛弱與久病，宜升之消之”[9]?！蹲C治匯補·腹痛》論述：“小腹為至陰之位，厥陰所屬。有沉寒下虛，有積熱內(nèi)郁，或忿怒所至，或房勞損傷，俾中上二焦清純之氣，下陷于至極之地，郁久不舒，痛連陰器，久則元氣愈虛，不能歸復(fù)本位，所以痛無止耳。然肝主疏泄，不利峻補，總宜調(diào)和血氣為主”[10]。

2 病因病機

慢性附件炎的基本病機是肝郁脾虛血瘀，其中血瘀是基礎(chǔ)。瘀血形成是個復(fù)雜的過程，或因虛實，或因寒熱，或虛實夾雜。實者，氣滯、寒凝、熱灼均可致??；虛者，可因氣虛或脾虛，皆蘊結(jié)沖任胞脈而成病，故臨證必須辨證施治，不可拘泥于一法一方[11]。在臨床上，瘀血大多因情志內(nèi)傷，進而導(dǎo)致肝郁氣滯而成；或因素體陽虛或手術(shù)之后，損傷脾氣，肝郁脾虛，機體臟腑功能失調(diào)，氣血失和，沖任損傷而致[12]。然而部分慢性附件炎亦由急性遷延而成，屬濕熱內(nèi)侵，余邪未盡，正氣未復(fù)，氣血阻滯所致。正如《類證治裁·腹痛》所云：“七情氣郁，攻沖作痛”[13]。又如《證治匯補·腹痛》所云：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹”[10]。

3 臨床論治經(jīng)驗

3.1 疏肝理氣，調(diào)和氣血

慢性附件炎之本是肝郁。肝經(jīng)起于足大趾外側(cè)端大敦穴，環(huán)繞陰部，至小腹，夾胃旁邊，屬于肝，絡(luò)于膽，循行部位與婦人的生育、哺乳密切相關(guān)[14]。婦人以血為主，以氣為用，肝屬血臟，肝藏血，主疏泄，肝經(jīng)的氣血變化往往會影響沖任，從而導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)生。婦科肝病一般分為虛實兩類[15]，實證多發(fā)于素性抑郁或受到精神刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，常會引發(fā)經(jīng)期腹痛、胸脅悶脹、乳部脹痛、不孕等。肝郁氣滯常引發(fā)月經(jīng)不調(diào)；肝氣逆亂，血海上逆，則會導(dǎo)致經(jīng)行吐衄、逆經(jīng)或產(chǎn)婦乳汁自出；氣郁夾痰則成梅核氣；氣逆于心易發(fā)為臟躁；若寒凝肝經(jīng)亦會引起婦人腹痛疝氣。虛證多由于肝陰不足，進而導(dǎo)致沖任虛損，引起月經(jīng)后期，月經(jīng)量少等病癥。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“女子以肝為先天”，腎為先天之本，故女子獨具肝腎兩先天，肝氣暢行則氣血通達，肝氣不暢則諸病皆生[16]。故疏肝在本病的治療中十分重要。

現(xiàn)代社會，女性因工作、生活等各種壓力多易出現(xiàn)肝郁，本病除了由急性炎癥遷延不愈發(fā)展而來，更與情志有著密切的關(guān)系?！杜平?jīng)論·癥瘕痃癖》云：“此證多兼七情虧損，五臟氣血乖違而成”[17]。女性陰性凝結(jié)，易于怫郁，若素性抑郁，或忿怒過度，肝失條達，氣機不利，氣滯而血瘀；或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈，感受寒熱之邪，以致邪與血結(jié)，血瘀氣滯，沖任阻滯，胞脈血行不暢，不通則痛，以致腹痛[18]?！杜泼卦E大全·卷一》有云：“其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結(jié)成血痂”[19]。故在治療本病時，調(diào)節(jié)肝氣的暢達，使沖盛任通，氣血調(diào)和亦顯得尤為重要。

在疏肝理氣的治法上，鄭惠芳教授有其獨到的用藥經(jīng)驗[20]。鄭老尤善用對藥，香附和柴胡這一對藥，辛散以解郁。香附味辛性平，歸肝、三焦經(jīng)，善疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，為氣病之總司，女科之主帥。柴胡辛、苦、微寒，歸肝膽二經(jīng)，解表退熱，疏肝解郁。香附能通行十二經(jīng)八脈，解六郁；柴胡味苦以發(fā)散，使肝氣暢達，二者合用，疏肝理氣之力加倍。另鄭老善用白芍加炒當(dāng)歸這一對藥，取其酸斂以補肝。白芍酸苦微甘，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛。當(dāng)歸甘、辛、溫，為補血之圣藥，活血行瘀之要藥。炒當(dāng)歸用其辛甘之性，能助肝陽補而能走；白芍用其酸斂之性入肝，能斂肝陰，補而不散。兩者合用，互為制衡，互助其用，順應(yīng)肝性以補肝。這兩對藥，一對辛散解郁，從根本上緩解肝郁癥結(jié)；另一對酸斂補肝，滋補肝氣以強其功效，是鄭老治肝的基礎(chǔ)藥。

3.2 從肝補脾，健脾益氣

《素問·玉機真臟論篇》曰：“肝受氣于心，傳之于脾”[21]，張仲景《金匱要略》亦云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[22]，不僅提出了“治未病”的思路和方法，同時說明了肝脾的關(guān)系。用五行生克的關(guān)系來解釋肝郁脾虛證的病機是古今醫(yī)家最常用的方式，中醫(yī)藏象理論認(rèn)為五臟皆可藏神，《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有云：“肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志”，同時五臟在情志方面分別對應(yīng)“怒、喜、思、悲、恐”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，情志活動與人體臟腑氣機密切關(guān)系的理論已有記載[23]。中醫(yī)藏象理論提出，肝屬木，脾屬土，五行當(dāng)中“木克土”，肝氣失調(diào)則肝木被抑，木郁克土，繼而脾失健運，導(dǎo)致肝郁脾虛，故有“肝郁克脾”一說。近些年，有學(xué)者通過研究中醫(yī)的“情志”與“神志”，結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)為“肝郁克脾”的病機研究提出新的思路[24]，認(rèn)為“肝在志為怒”“脾在志為思”，“思”即主觀意識的產(chǎn)生，“怒”生成之后經(jīng)過主觀意識克制表達，傷肝又傷脾。《內(nèi)經(jīng)》云：“生病起于過用”，久而久之“肝郁”發(fā)展為“脾虛”，即為“肝郁克脾”的病機。

結(jié)合肝經(jīng)的辨證和健脾法的應(yīng)用，“從肝治脾”，鄭老推崇李東源《脾胃論》中“脾為后天之本，氣血生化之源”的觀點，在選用藥物上有自己獨到的經(jīng)驗。本著“甘緩培土以疏木”的原則，善用茯苓、白術(shù)和甘草三味藥物[20]。肝郁會加重脾虛，脾氣過于虛弱，則氣血化源不足，陰不制陽，肝陽逆亂，加重肝郁之證。因此，茯苓、白術(shù)、甘草是治療“肝郁脾虛”的佳品，合辛散、酸斂、甘緩之味于一體，實脾而柔肝。除此之外，鄭老不拘泥于單用滋補藥物，常在藥中佐木香、陳皮、砂仁之類，健脾與行胃并舉，行氣和胃助納，以講求“補中有行”。脾氣的統(tǒng)攝升舉作用，在婦科有十分重要的意義，常在滋補藥中加入升舉健脾之藥，補中有升；同時脾能統(tǒng)血，“血為氣之母”，血旺則氣旺。鄭老講究“補中有清”，常益氣與清熱和胃并舉，時常加入桂枝、肉桂、白扁豆等，補中有溫，益氣溫陽，健脾化濕[25]。

4 病案舉例

王某，女，27歲，既往月經(jīng)規(guī)律，12歲6～7/28～30，量中，色黯紅，質(zhì)稠，無血塊，無痛經(jīng)。一年前驚嚇后（非月經(jīng)期）停經(jīng)2個月，經(jīng)服中藥周期恢復(fù)正常，但量少，繼則出現(xiàn)右少腹痛，時輕時重，經(jīng)前易煩躁，乳房脹甚畏觸衣，經(jīng)血來潮后諸證皆除。1983年3月結(jié)婚，6月開始兩側(cè)少腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，經(jīng)期尤甚，伴惡寒發(fā)熱，體溫37.0℃～37.2℃，時有腰痛，肛門墜脹感，納眠可，小便可，大便稀，日二次。既往有胃下垂、竇性心律不齊病史。末次月經(jīng)：1983年9月15日，量、色、質(zhì)同前。G0。?？茩z查：外陰（-），陰道充血，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，雙側(cè)附件均增厚壓痛，并可觸及增大卵巢，質(zhì)軟壓痛。1983年9月22日初診時訴：兩側(cè)少腹痛1年，加重3個月。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。鄭老辨證屬肝郁脾虛血瘀證。處方：川芎9 g，元胡12 g，五靈脂12 g，白芍15 g，烏藥9 g，金銀花30 g，雞內(nèi)金3 g，紅花12 g，香附12 g，茯苓12 g，焦山楂18 g，白術(shù)12 g，白扁豆18 g。14劑，水煎服，日一劑。10月7日二診：服藥后大便成形，日二次，但覺腰腹墜痛，肛門下墜，舌淡邊有淺齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弱。處方：玄參9 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，半夏9 g，木香9 g，香附9 g，丹參18 g，雞內(nèi)金3 g，焦麥芽9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g。11劑，水煎服，每日1劑，分早晚飯后兩次溫服。10月28日三診：服藥后自述胃脘部及小腹墜痛，眠可，心慌，納差，舌淡邊有淺齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弱。處方：玄參18 g，炒白術(shù)15 g，茯苓9 g，木香9 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金3 g，（沖）川芎6 g，元胡9 g，五靈脂9 g，紅花9 g，香附9 g，枳殼6 g，制首烏15 g，焦麥芽9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，桃紅9 g。12劑，煎服同前。11月11日四診：服藥后腰骶墜痛減輕，偶感氣短，胃脘脹滿不適，食欲不佳，睡眠、二便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：上方去枳殼，加桂枝9 g。14劑，煎服同前。11月29日五診：服藥后癥狀有所緩解，但近日胃脘作痛，反酸，嘔吐酸水，四肢乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：上方去桂枝，加萊菔子9 g。6劑，煎服同前。12月6日六診：臨近月經(jīng)來潮，自述小腹隱痛，肩背作脹，納可，余無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)略滑。處方：上方加橘皮12 g。3劑，煎服同前。12月9日七診：月經(jīng)來潮第3天，量少，色黯，質(zhì)稀，小腹隱痛，全身乏力，心慌氣短，仍感肩背作脹，心下脹滿，舌淡而潤，脈細(xì)略滑，處方：11月11日原方，9劑，煎服同前。

按：本例患者年齡27歲，正值“四七”，《素問》曰：“四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”[26]。但患者既往受驚，《素問·舉痛論》有云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”[26]，患者猝然受驚傷心腎，導(dǎo)致心神不定，氣機逆亂，腎氣不固。氣機不暢，肝氣郁結(jié)，加之腎氣虧虛日久，累及脾氣，結(jié)合其經(jīng)前易煩躁，乳房脹甚畏觸衣，月經(jīng)色暗、量少，辨證屬肝郁脾虛血瘀。處方以疏肝健脾活血為法，方藥以膈下逐瘀湯為底方，紅花、五靈脂、元胡、川芎、活血通經(jīng)，行瘀止痛；香附、烏藥調(diào)氣疏肝；加之雞內(nèi)金、焦山楂健胃行氣；茯苓健脾和胃、寧心安神；白芍、白術(shù)、白扁豆益腎健脾，共奏疏肝健脾，行氣活血止痛之功。二診患者大便改善，仍有腰腹墜痛，肛門下墜，提示仍有“肝郁克脾”之兆，肝氣郁結(jié)，橫逆脾土，影響脾胃運化，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運，氣血生化無源；舌淡邊有淺齒痕，為脾虛濕盛所致。改主方為香砂養(yǎng)胃湯加減，增加健脾和胃之效，使用“培土抑木”之法，緩解肝郁之證。三診患者癥狀較前緩解，但仍感疼痛，故三診處方以健脾疏肝為主，佐以活血止痛，加用桃仁、紅花、五靈脂、元胡、川芎、活血通經(jīng)，行瘀止痛；香附、烏藥調(diào)氣疏肝。四診因患者現(xiàn)偶感氣短，《珍珠囊》記載：“枳殼有破氣，泄肺中不利之氣之效”[27]，故去枳殼，加桂枝以取其溫養(yǎng)血脈之力。五診患者胃病發(fā)作，故去桂枝辛溫之力，加萊菔子理氣導(dǎo)滯，助胃氣運行。六診時患者臨近月經(jīng)來潮，癥狀較之前月經(jīng)來潮前有明顯改善，但仍有肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀的表現(xiàn)，加橘皮以理氣消腫止痛。七診患者月經(jīng)來潮，經(jīng)期癥狀明顯改善，繼服中藥鞏固療效，改善體質(zhì)。但因附件炎易反復(fù)發(fā)作，暫時癥狀緩解不能說明患者臨床治愈。囑患者注意休息，適寒溫，避免勞累，注意經(jīng)期衛(wèi)生。后隨訪患者，病情控制良好，未再反復(fù)。