朱步先

中醫(yī)對瘟疫的證治上溯晉唐，下逮明清，漸趨成熟。李炳（1729—1806年），字振聲，號西垣，江蘇儀征人，著《辨疫瑣言》一書，辨瘟疫發(fā)病之因，糾前人證治之失，立清化法，宣清化濁，以靖疫氣，一掃寒溫不分、駁雜不純之醫(yī)風(fēng)，使學(xué)術(shù)歸于醇正。斯書篇窄而義深，絕少空洞膚泛之言。余讀后感觸良深，就所思所想，試將瘟疫的病因及證治要義窮源竟流，信筆志之。

1 病因探究

瘟疫的病因，諸家各執(zhí)一說，但畢竟有規(guī)律可循。姑將其分為三個階段：王叔和的“時行之氣”說；吳又可的“天地之厲氣”說；李炳的“地氣蘊郁”說。此三說革故鼎新，反映了醫(yī)家認(rèn)知的深化，不斷闡明瘟疫流行的真相。

在明代以前，瘟疫的病因大抵為王叔和《傷寒例》“時行之氣”說所籠罩。王氏將其與“四時正氣為病”相區(qū)別，凡傷于春溫、夏暑、秋涼、冬寒者乃“四時正氣為病”，而“時行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大涼，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”，將“時行之氣”歸結(jié)為氣候反常。雖然王氏也曾提及“時行疫氣”，但總在四時的寒、熱、溫、涼上做文章，致疫之因不甚了了。古人“溫”“瘟”二字不作區(qū)分，觀《千金方·辟溫》所載“辟疫及令人不染溫病及傷寒”之“屠蘇酒”，“辟溫氣”之“太乙流金散”，“辟溫疫氣及傷寒熱病”之“赤散”等等，其中“溫氣”“溫疫氣”即與“瘟疫”同義。雖然諸方著重辟穢解毒，但令人遺憾的是瘟疫與傷寒之界限尚不明確。《千金方》還有“天行溫疫”之說，稱其“即天地變化之一氣也”。致疫之因仍未了然。迨至宋代，陳無擇《三因方·敘疫論》亦稱瘟疫為“天行”，“一方之內(nèi)，長幼患狀，率皆相類者，謂之天行是也”。其說率本王氏，了無新意。概括言之，古人所稱的“時行”“天行”，乃在一定的區(qū)域內(nèi)呈季節(jié)性流行的傳染病。

明代吳又可力辟王叔和“時行之氣”說之非，“夫寒熱溫涼為四時之氣，因風(fēng)雨陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，亦天地之常事，未必致疫也”。直將“疫”指為“天地之厲氣”，惟“在氣運有多少，在方隅有輕重，在四時有盛衰”而已。此種“天地之厲氣”，或曰“天地之戾氣”，乃“雜氣”之一，非尋常可比，其傳播途徑非如風(fēng)寒從皮毛而入，而是“邪自口鼻而入”，伏于募原。瘟疫與“時行”相較，傳染性更強；也不限于“一方之內(nèi)”，流行面更廣；甚至也不限于季節(jié)，而是流行時間更長了。這就突破了舊說的藩籬，認(rèn)識明晰。治療方面，吳氏創(chuàng)制了達原飲、三消飲等方劑，意在疏利分消，是其獨到之處。吳氏還倡言“以物制氣”，謂：“夫物者氣之化也，氣者物之變也……能知以物制氣，一病只須一藥之到而病自已，不煩君臣佐使加減之勞矣?！鄙畽C在乎氣，物固可以制氣，而某些特定的藥物之氣未嘗不能制疫氣，這確實給后人很多有益的啟示。

學(xué)如積薪，后來居上，清代楊栗山、李炳對瘟疫的認(rèn)知更上層樓。楊氏在《寒溫條辨》中對吳又可的《雜氣論》加以發(fā)揮，謂：“雜氣者，非溫非暑，非涼非寒，乃天地間另有一種疵癘旱潦之毒氣。”“疵癘”，語出《莊子·逍遙游》，有疾病災(zāi)禍之意。楊氏突出一個“毒”字，為解疫毒之法提供理論支持。疫氣既然非六淫可比，那么辛以散風(fēng)、溫以散寒、燥以勝濕、寒以清熱等法即難中的。楊氏還服膺張璐“傷寒自氣分而傳入血分，溫病由血分而傳入氣分”之說（見《寒溫條辨·自序》），所謂“由血分而傳入氣分”，實即由里達表，因此，瘟疫所見的表證，“皆里證郁結(jié)，浮越在外也”。據(jù)此推導(dǎo)出“雖有表證實無表邪，斷無正發(fā)汗之理”的結(jié)論。振聾發(fā)聵，石破天驚！于此可見，瘟疫一見表證即予解表，特別是妄用辛溫解表之非。楊氏確立的升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜），升清泄?jié)?，清化疫毒，示后人治疫之法門。

如果說天地間“疵癘旱潦之毒氣”，不過是“天地之厲氣”說之深化，其實并未脫其范圍的話，清代醫(yī)家李炳的“地氣”說則更為引人注目。李氏謂：“疫為地所蘊郁之氣，其中人也，亦發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，其邪自口鼻而入，肺胃所司也。六氣為天氣，天氣輕清，但中皮毛，不入口鼻。瘟疫為地氣，地氣重濁，但入口鼻不入皮毛?！笨嘉烈哧P(guān)乎“地氣”，清初醫(yī)家張璐已作闡發(fā)，謂“其常疫之氣，皆是濕土之邪郁發(fā)，治宜表里分解”（《張氏醫(yī)通·傷寒》[1]），并提出“時氣郁蒸”（《千金方衍義》[2]）的概念。是以林珮琴謂：“時疫癥張景岳既失之溫補，吳又可又但主急下，《張氏醫(yī)通》揭明地氣郁蒸一義最宜參究”（《類證治裁·凡例》[3]）?！暗貧馓N郁”與“地氣郁蒸”僅一字之差，證之瘟疫于高寒地帶、嚴(yán)冬季節(jié)依然流行，“蘊郁”終較“郁蒸”可取。李氏還將邪從口、從鼻而入作了分辨：邪從口入，先發(fā)于胃，胃受其濁，失其清通下行之職；邪從鼻入，肺尤易受之，致濁邪壅閉，氣化不行。而在治療上，強調(diào)以輕清、芳香之氣，開肺醒胃，以化濁邪而復(fù)清陽，并制清氣飲以作示范，可謂理、法、方、藥一以貫之。

讀書切勿死于句下，疫邪從口鼻而入，六氣從皮毛而入，均應(yīng)活看，不宜執(zhí)著。筆者認(rèn)為，疫邪也罷，溫?zé)嶂耙擦T，乃至風(fēng)寒之邪，均可從口鼻而入，關(guān)鍵是發(fā)病與否，其癥狀各異、病變輕重有別而已。不然，葉天士《溫?zé)嵴摗烽_篇即言“溫邪上受，首先犯肺”，既曰上受，不從口鼻，是何途徑？故不言自明，只是疫邪相較于風(fēng)寒之邪，一則多從口鼻而入，一則多從皮毛而入，豈有它哉！

致疫之因的三段說略述如上，觀其流變，不乏啟迪，然而認(rèn)識沒有窮期，不斷探索，才會有新的發(fā)現(xiàn)。

2 解表法的遞進

瘟疫邪從口鼻而入，伏匿于里，并無表邪，似無需解表，但表里相通，病邪的傳變無所不至，故也不能廢解表法。關(guān)于明、清兩代溫病學(xué)家的解表觀與創(chuàng)見，姑以吳又可的“邪熱浮越于經(jīng)”說、戴天章的“邪熱著落在肌表”說以及李炳的“營衛(wèi)錯亂”說為綱，試作解析如下。

疫證感久而發(fā)，頗類今日所稱的潛伏期，與傷寒感而即發(fā)不同。吳又可認(rèn)為，瘟疫初起憎寒壯熱，嗣后但熱不寒，皆里熱外發(fā)之故?！捌錈嵋畾猓≡接谀辰?jīng)，即能顯某經(jīng)之證，如浮越于太陽，則有頭項痛，腰痛如折；如浮越于陽明，則有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少陽，則有脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦”。其達原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草）依次或加羌活、或加葛根、或加柴胡以解表。達原飲為瘟疫初起，邪伏募原而設(shè)。其適應(yīng)證若驗之于舌象，為“舌上白苔如積粉”，一派穢濁郁遏之象，是以要用辛香開達、辟穢化濁、兼清伏熱之品，所加諸藥，疏通表氣，使怫郁在里的邪熱易化，且用量甚?。ㄒ诲X），決不強責(zé)其汗，不過散熱而已?！靶盁岣≡接诮?jīng)”之說，有助于解釋瘟疫表證的由來，但從太陽、陽明、少陽經(jīng)加以辨證，仍未脫出傷寒“傳經(jīng)”的框框，對瘟疫表證的認(rèn)識尚隔一層。俟后楊栗山稱瘟疫表證，“皆里證郁結(jié)，浮越在外也”。只談在外，不談在某經(jīng)，因為“此邪原不在經(jīng)，汗之徒損經(jīng)氣，轉(zhuǎn)見狂躁”。并云：“傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘。”惟“里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散自能汗解者”。論說痛快淋漓，是能識瘟疫表證之真諦者。

清代醫(yī)家戴天章是力主瘟疫可用汗法者。戴氏從“疫邪傳變出表”立論，謂：“邪熱必有著落，方著落在肌表時非汗則邪無出路，故汗法乃時疫之一法也?！保ā稄V瘟疫論》）不是“浮越”而是“著落”，涵義顯然有別。浮越者，仍以怫熱郁里為重心；著落者，疫邪傳變出表，法當(dāng)因勢利導(dǎo)達邪外出，汗中自有解毒之意。是知瘟疫既不可強責(zé)其汗，亦有不得不汗者。但時疫發(fā)汗與風(fēng)寒外感不同，戴氏謂“風(fēng)寒汗不厭早，時疫汗不厭遲”，必待疫邪傳變出表時方可解表；“風(fēng)寒發(fā)表，治表不犯里；時疫發(fā)汗，治表必通里”。蓋時疫雖已由里出表，但里證未徹，故治表不忘通里，解表清里者尤多。更可貴的是，戴氏示人瘟疫發(fā)汗的大法——“總之疫邪發(fā)汗，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”。蓋不通其郁閉則不能開發(fā)腠理，不和其陰陽則不能化氣作汗。“通其郁閉，和其陰陽”，堪作汗法的八字真言視之，具有普遍的指導(dǎo)意義，深可寶之！戴氏進而略示其例：“郁閉在表，辛涼辛寒以通之；郁閉在里，苦寒攻利以通之；陽亢者，飲水濟其陰；陰竭者，滋潤以和其燥；氣滯者開導(dǎo)；血凝者消瘀；必察其表里無一毫阻滯，乃汗法之萬全。”質(zhì)言之，汗法有常有變，辛涼、辛寒是汗法之常；通里發(fā)汗、紅爐潑水、滋陰發(fā)汗乃汗法之變。至于疏通氣滯、化瘀通竅諸法，無不可因證靈活運用，學(xué)者舉一反三可也?？傊?，郁閉通則邪自解，陰陽和而汗自出。常須識此，勿令誤也。

李炳對疫邪惡寒發(fā)熱、頭疼身痛等表證的看法，全從邪自口鼻而入，上中二焦被壅遏著眼。蓋肺主衛(wèi)，心主營，“今膈上被壅，則營衛(wèi)錯亂，安得不惡寒發(fā)熱”，且胃氣壅遏則頭痛，周身經(jīng)氣皆遏故身痛，此即李氏的“營衛(wèi)錯亂”論。其實無論邪熱浮越、邪熱著落，若不傷及營衛(wèi)，何來寒熱身痛，是知言營衛(wèi)者，探其本也。須知熱病的發(fā)熱，無不關(guān)乎營衛(wèi)，或衛(wèi)實、或衛(wèi)虛、或傷營、或營衛(wèi)不和等等，前人論述備矣。惟獨“營衛(wèi)錯亂”當(dāng)是李氏的創(chuàng)見，足見疫邪傷人之甚。李氏還將表證作了下列的鑒別診斷：“六氣之寒熱，由邪自外干，故惡寒特甚，疫則邪自內(nèi)壅，故惡寒不甚，或一日半日便止，后只發(fā)熱不惡寒，其熱初在肌肉，由內(nèi)漸及于表，里閉則表通，雖灼熱而有汗?！庇种^：“六氣之頭疼身痛，由邪搏擊于經(jīng)，疫則邪壅于內(nèi)，以致經(jīng)氣阻遏，雖疼不甚疼也，不甚疼者，無邪以搏擊也?！蓖庑爸珦襞c里氣之壅遏，是識證的緊切之處，學(xué)者切勿草草讀過。古人無今天的檢測手段，沒有識別疫證的客觀指標(biāo)，但目光犀利，觀察細微，令人嘆服！

李氏還認(rèn)為：“肺主氣，肺氣壅閉則一身之氣皆閉?！逼┤绶螝獗欢?，可致“陽無出路”，亦即陽郁不伸，可見脈弦數(shù)、口苦、喜嘔等癥狀?！坝缮訇柋欢簦切皞魃訇栆病?，這確實是有見地之言，實際上是對吳又可“邪熱浮越于經(jīng)”說提出質(zhì)疑。即便“邪伏募原”亦不無可議。因為“邪從口入，胃經(jīng)是其所舍”，不過“肺胃之氣受壅，熏蒸隔膜而已”，治宜“芳香透膜”，“如青荷葉、醒頭草之類，俱可擇用。推之上等芽茶，如陽羨龍井、銀針?biāo)商}，其氣清芬，皆可透膜逐邪”。輕可去實，極盡芳化、清化之能事。由于瘟疫在不同的歷史時期、不同的區(qū)域，病邪有其特異性，故不可輕易否定某位醫(yī)家的經(jīng)驗與創(chuàng)見，但是，批判精神永遠是學(xué)術(shù)發(fā)展的強大動力。

從有表證當(dāng)解表，到推究表證的由來，探究發(fā)病的機理，摒棄解表為先的成見，觀乎疫邪郁閉之所在，以及營衛(wèi)逆亂的程度，因證制方，往往不發(fā)汗而汗自出，不解表而表自解，從中可窺學(xué)術(shù)的演變以及進步的軌跡。諸家之說，擇善而從，學(xué)者會而通之，其庶幾矣！

3 下法的突破與變通

在瘟疫證治過程中，下法的應(yīng)用出現(xiàn)突破，這是明、清兩代溫病學(xué)家作出的貢獻。其中以吳又可“承氣本為逐邪，而非專為結(jié)糞設(shè)也”，以及戴天章、楊栗山的時疫“下不厭早”說最具代表性。而李炳對大黃的種種用法，取其氣不取其味以開氣閉、化疫氣，匠心獨運，義蘊宏深。

疫邪何時當(dāng)下？吳又可主張“但見舌心黃，腹痞滿，便予達原飲加大黃下之”，以“開門祛賊”，不必待陽明燥實方可下，可見下不宜遲。因為此時人之元氣未漓，正可及早“拔去病根”，在吳氏看來，“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也”，故運用下法非專為下結(jié)糞，而是下邪熱、祛邪毒，這在認(rèn)識上是一個飛躍。吳氏對何時當(dāng)下，何時尚未可下，何時當(dāng)急下，以及應(yīng)下、失下，元神將脫，治宜補瀉兼施等等，均作了詳盡的論述，可資研索。戴天章發(fā)揮了吳氏之說，將傷寒與瘟疫運用下法作了比較：一則下不厭遲，下其燥結(jié)；一則下不厭早，下其疫熱。此外，傷寒有先表后里的陳規(guī)，兼夾表邪不宜下，恐邪內(nèi)陷；上焦有邪不宜下，恐逆其病勢。然而戴氏認(rèn)為，“時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下”，“時疫上焦有邪亦可下”。并鄭重告誡：“若必待結(jié)在中、下二焦，則有下之不通而死者?！币藻e失其機之故。戴氏還積累了這樣的經(jīng)驗：“傷寒一下即已，仲景承氣諸方多不過三劑，時疫用下藥至少三劑，多則有一、二十劑者?！鄙w邪伏已深，一時邪熱尚未清徹，不得不再下。此非有真切的體驗不能道也。楊栗山亦主張溫病“下不厭早”，說“酌度病情上下，輕重緩急下之，以撤其邪毒，無不獲效”。但從其治療瘟疫的主方升降散來看，方中大黃與蟬蛻、僵蠶、姜黃相伍，上下分消，升降相因，雖寓有下法，實是清化疫毒之劑，因而應(yīng)用面更為廣泛。

下法的突破源于醫(yī)家經(jīng)驗的積累，另一個要素是大黃治疫獲得成功的啟示?！侗窘?jīng)》《別錄》均無大黃治疫的記載，用屠蘇酒（大黃、白術(shù)、桂心、桔梗、蜀椒、烏頭、菝葜，一方有防風(fēng)）辟疫不晚于晉代，方中即用大黃。嗣后，古人用其治療時行熱病的方劑甚多，言其治疫有奇效尚不多見。據(jù)《元史·耶律楚材別傳》記載：“材從太祖下靈武，諸將爭取子女金帛，材獨取遺書及大黃，既而士卒病疫，惟得大黃輒愈?！睉?zhàn)亂之后往往多疫，此誠大黃治疫之珍貴史料。李炳“謂大黃治疫，本于耶律楚材，又可竊之”（《名醫(yī)李君墓志銘》）。雖不無微詞，但從一個側(cè)面證明吳又可賞用大黃治疫是受其影響。

大黃味苦性寒，其氣清香，錦文大黃不僅色澤佳美，尤清香撲鼻。功善瀉下通便、解毒辟穢，不僅能下腸間燥屎，祛胃腸有形積滯，還能下無形毒火。大黃為血分藥，但清香解氣郁、辟穢惡，還能利竅。臨證或取其氣，或取其味，或氣、味兼取，各得其宜。

大黃只取其氣，不取其味，清泄無形之邪熱，而又不傷中氣。此法源于仲景，而李炳推之極致。觀《傷寒論》治“心下痞，其脈關(guān)上浮者”，予大黃黃連瀉心湯，即取大黃、黃連二味，以麻沸湯（沸水）漬之，須臾絞去渣溫服，示人用氣之法。惜乎后人有未能參透其要旨者，如清代醫(yī)家張璐謂“用沸湯漬絞者，取寒藥不經(jīng)火而力峻也”（《傷寒纘論》），實千慮一失。楊栗山知此解不妥，曰：“陽藥用氣，陰藥用味，大黃味厚，屬陰中之陰，水漬生用，為心下痞，恐味厚傷中氣也，煎熟無力之說，《纘論》錯語，一唱百和之失，誰其辨之。”知糾張璐之失，但未能洞明大黃用氣之奧旨，此說可謂得失參半。氣為陽，味為陰，“生物者氣也，成之者味也”（寇宗奭語），孰謂味厚者不能用氣耶！

李炳以疫證的“肺氣壅閉”為證候演變的關(guān)鍵，因為“肺氣壅閉則一身之氣皆閉”。肺合大腸，肺氣閉則大腸之氣閉，“大腸氣閉胃氣從何而下”，而大黃所以為治疫之良藥，“曰通是也”。嘗見有方中加用大黃后，胃氣順降，“往往大便通后，汗出而愈”，以胃氣先降后升，“升斯化汗，汗生于谷也”。“但用大黃須要審人之虛實，此癥屬氣閉，取氣以通氣，每有奇驗”。李氏之大黃取氣，有蒸露、溫湯泡、沸湯泡、略煎諸法，各盡其妙。蒸露是用“大黃七八兩，先以水潤透，用小甑蒸之，取露，每用露水半茶杯，或半小碗，對入飲（‘飲’指‘清氣飲’，方見后）內(nèi)，大便通而胃氣順，其病渙然而釋”。李氏認(rèn)為，此法“與虛弱之人，最為穩(wěn)當(dāng)”，直接在大黃的用法上下功夫，不必拘泥于益氣通下、育陰通下之法矣。湯泡之法，“用大黃二三錢，沸湯略泡，去渣，俟藥（清氣飲）煎成兌服”。湯泡之法也有輕重之別，謂“溫湯泡氣多而味少，沸湯泡則氣味兼有也”。并叮囑“在臨時酌人之虛實用之”，庶幾吻合病機。藥物的氣與味雖離實合，溫湯、沸湯浸泡大黃，氣多味少，氣味兼有之說確切無疑。李氏還將大黃的煎法分為同煎、略煎兩種：略煎，“取其氣也”；至于血分病，則宜與諸藥同煎，殆取其入陰分以化瘀熱。上列大黃的種種用法，精細入微。于今觀之，即便蒸露一時不易得，湯泡之法，特別是體弱不勝攻下者，取溫湯浸泡大黃，以開氣閉而化疫氣，簡便易行，值得效法。

大黃之應(yīng)用，畢竟以降胃清腸為主，若邪結(jié)上焦為盛者，通過開上以通便排毒，可視為下法變通之策。疫邪痰熱結(jié)胸，《廣瘟疫論》重用貝母下之。謂：“貝母本非下藥，用至兩許即解?！贝苏\經(jīng)驗之談。《重訂廣溫?zé)嵴摗贩Q此法為“肺腸合治”，并謂：“川貝母八錢至一兩，解結(jié)降氣，投無不效?！盵4]上焦痰熱去則氣化行，大便自通，為法之巧者。該書還載有用“枇杷葉飲子加瓜蔞皮以暢肺寬胸”，尤覺輕靈可喜。枇杷葉飲子（枇杷葉、白茅根）載于《外臺秘要》，《古今錄驗》“療溫病有熱，飲水暴冷啘”，啘即噦，乃呃逆之候。嗣后《松峰說疫》亦用此方治療瘟疫飲水多而致呃逆者。枇杷葉不僅有宣肺下氣、化痰和中之功，還能辟不正之氣，為治疫良藥；白茅根長于清肺退熱。尋常之品，功用未可輕忽?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩購V其用，取枇杷葉二兩（去皮凈剪去大筋），鮮茅根一兩，瓜蔞皮三錢，以宣肺和中，寬胸化痰，兼潤腸通便，用意甚佳。此外，對瘟疫“里實宜下，人虛證實，非硝黃所宜”者，蔣寶素《醫(yī)略十三篇》有蔞貝二陳湯一方，平實可取。藥用：全瓜蔞四錢，大貝母二錢，赤茯苓三錢，生甘草五分，制半夏一錢半，陳橘皮、麩炒枳實各一錢，活水蘆根二兩?；蚣拥袢阋诲X半，或加大荸薺六個，或加陳海蜇頭二兩，或加滾痰丸三錢。以清肺和中，滌痰潤下?？傊路ú环ψ兺ㄖ?，以上略示其例而已。

要之，從下燥屎到下邪熱，從下不厭遲到下不厭早，從方劑組成的變化到參究大黃用氣之道，乃至各種變通之策，明清諸家立說精彩紛呈。須知應(yīng)用下法，清熱通便尚在其次，關(guān)鍵是祛疫毒、化疫氣，而下有形之燥屎與無形之邪熱畢竟有所區(qū)別。明乎以氣制氣之道、疫證下法的應(yīng)用，扼其要矣。

4 清化法的確立

清代醫(yī)家李炳基于“疫為地氣”“疫為陰濁”的體悟，又因邪從口鼻而入，直犯肺胃，郁阻于內(nèi)，直指“疫為氣遏于內(nèi)”，這就擊中了病證的要害。肺主一身之氣，于是制清氣飲一方斡旋氣機，取藥物之輕清、芳香之氣以化疫氣，無苦寒傷陽之弊，亦無燥烈傷陰之嫌，確有舉重若輕之妙，筆者將這一治法稱之為清化法。

李氏從實踐中體會到，“行疫之年，未必人人皆疫”，惟正虛則邪入。且疫邪之傷人，因人稟賦之差異，有寒化、熱化之分。“乾隆二十二年，歲在丁丑，江蘇大疫，沿門闔戶，熱癥固多，寒癥亦有。大抵寒熱兩途，總由其人稟賦。素稟陽虛，縱染疫邪，亦多從寒化；素稟陽旺，再經(jīng)邪郁，其熱愈勝”?？梢娨咝盀榛疾豢梢焕曋?，此一客觀的認(rèn)識于今亦有借鑒意義。近人陸晉笙對外邪傷人的傳變規(guī)律亦有類似的見解，謂：“蓋外邪傷人，即因人體氣何虛，乘虛而入；復(fù)因人體氣何偏，乘偏而變。此天氣、地氣皆能變動人身之氣，而人身之氣，有偏也能變化所感之氣，此亦我中醫(yī)氣化之說也?！保ā毒熬笆裔t(yī)稿雜存》）一則外邪變動人身之氣，一則人體氣之偏變動所感之氣，其論精辟，衡之于疫證亦然，李、陸二氏之說可以互發(fā)。

李氏采用清化法治疫證，源于其對《內(nèi)經(jīng)》“上焦如霧”的深切體驗，以及吳又可《溫疫論》以來治療疫證正反兩個方面的經(jīng)驗總結(jié)。譬如李氏謂：“余幼年見舌白如腐之濕，疑從寒化，用溫燥藥治之不效，不得其解，后思經(jīng)言，上焦如霧，始悟霧氣不開，即為雨而從水化也?！笨梢姳嫔嗳舨唤馕霾±?，終不過是皮相之談。疫邪入侵，上焦壅遏，霧氣彌漫，不僅胃氣不和，大便不通，還可致小便不利。李氏謂：“疫癥小便不利頗有之，由氣閉于上，失其清肅下行之道，開其肺氣小便立通，若利水則大謬?！辈痪坎≡矗幻鳉饣?，過用分利，妄言祛濕，讀此該猛醒矣！聯(lián)想到楊栗山有蟬蛻可治“小便不通之病”之說，覺得別有一番悟境。楊氏以為蟬蛻“乃清虛之品，處極高之位，與肺相似”，若肺氣壅閉，則膀胱氣化不行，用其開上即可啟下也。李氏還認(rèn)識到疫證治療保護陽氣的重要性，云：“吳又可《瘟疫論》發(fā)明疫從口鼻而入，誠千古不易之理，但其立論著方，不無可議。如達原飲檳榔、厚樸、草果，皆破氣峻烈之品……今甫受邪，未必化熱如此之速，方中便用黃芩、知母，無熱可清，必致傷其陽氣?！边M而指出：“陽氣一傷，不但變癥蜂起，且恐內(nèi)陷，根于是矣?！北Ｗo陽氣，實寓保護心腎功能在內(nèi)，此種認(rèn)識十分可貴。并認(rèn)為使用達原飲，“必審其人形氣充盛，聲音雄壯，癥見煩渴，脈息實大有力”者，“若一概用之，鮮有不誤者”。又謂：“乾隆二十二年，暨五十一年，皆大疫，余日治多人，其用黃芩、大黃者，不過百人中之四五耳。”其慎用苦寒、慎用攻下，備見精審。

李氏所制清氣飲，“輕清以開肺舒氣，芳香以醒胃辟邪……祛濁邪而復(fù)清陽”，為治療瘟疫的主方。組成如下：“杏霜（二三錢）、桔梗（一二錢）、蟬蛻（去頭足，二三錢）、銀花（二三錢）、廣藿香（二三錢）、蘇葉（一錢，或一錢五分）、神曲（二三錢）、谷芽（三四錢）、廣皮（五七分）、半夏（一錢）、赤茯苓（二三錢）。水二小碗，煎一碗溫服，如未覺，更進一服，覺氣通舒暢，是其驗也，重者日三服?！彪S證加減如下：“疫癥初起二三日，宜用此方。四五日郁深則熱，如有煩躁、面紅等熱象，本方去蘇葉，易冬桑葉二三錢、丹皮一錢或一錢五分；口燥渴去廣皮、半夏，加瓜蔞根一二錢，或蘆根五七錢；煩熱、口苦咽干，加黃芩一錢或一錢五分；小便不利，加白通草四五分，或飛滑石二三錢；腹脹大便閉，喜冷惡熱，加大黃三五錢或七八錢。以上諸涼藥，須慎之又慎，一劑不應(yīng)，便當(dāng)揣摩不應(yīng)之故，恐似是而非也。如寸口脈微弱，為里陽不充，于本方加玉竹五七錢，蓋玉竹甘緩而不滯也。”

方中杏仁、桔梗宣暢肺氣，以啟上焦；蟬蛻輕清升浮，能升陽解毒、疏風(fēng)泄熱。李氏認(rèn)為：“上焦如霧，一經(jīng)郁遏，則霧氣彌漫，用蟬蛻者，取清風(fēng)生霧氣潛消之義?！苯疸y花、藿香、蘇葉其性寒溫不一，并用性近中和；其味芳香則一，取其辟胸中不正之氣。谷芽、神曲和中化濁，且“谷芽乃稻浸罯而成，神曲乃面蒸罯而成，凡蒸罯之物，能舒郁遏，同氣相求也”。余如廣皮辛香通陽，半夏滑利下氣，赤苓利水，則為通利三焦而設(shè)。“三焦通暢，何氣不清，故曰清氣飲”。要之，“疫為陰濁”，故藥不取重濁之味，而取輕清芳香之氣，意在以陽攻陰，以清化濁，即便煎藥，亦以“二小碗水，煎一碗，略煎便成，取清芬未散耳”，總在用氣制氣上作考量。“疫為氣遏于內(nèi)”，氣郁則生熱，郁甚則熱甚，郁極則氣閉，方中宣肺是解肺郁，疏風(fēng)是解氣郁，和中化濁是解中焦之郁。郁解則熱易透，即便煩熱、口苦、咽干，黃芩用量亦甚輕，即是之故。肺郁解則氣化及于州都，縱然小便不利，僅用小量白通草，作導(dǎo)引而已。或加滑石，是取其清三焦之熱，兼有滲泄之功。凡加大黃，當(dāng)循李氏蒸露、湯泡、略煎諸法，因證用之。李氏謂，有服清氣飲三五劑不愈，證見“胸滿脅脹，不惡寒，反惡熱”，或驗之于舌，“舌根漸黃至中央者”乃邪壅于胃也，清氣飲加大黃，往往“大便通后，汗出而愈”，以“胃氣得于下行，陽氣自得上升，自然汗解”。升清固意在“復(fù)清陽”，降濁亦意在“復(fù)清陽”，李氏之心法于茲可見。至于“脈微弱，為里陽不充”，實系心力不健，玉竹甘平柔潤，還能通脈，可代參、芪之用，無助熱之弊。

稍晚于李炳的王孟英對溫?zé)岵〉闹委熞嘁陨糜幂p清化氣法著稱。謂：“上焦溫病，治必輕清，此一定不易之法?！狈Q此乃“（葉）天士獨到的心法”。并謂“所謂清氣者，但展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦是也”（《溫?zé)峤?jīng)緯》）。陸晉笙對此稱道不置：“孟英一生本領(lǐng)，專于肺經(jīng)轉(zhuǎn)運氣機，醫(yī)案具在，學(xué)者最宜留意?！逼湔f甚是。不過，由于疫證與溫?zé)岵〔≡床煌?，同為宣展上焦氣化，李炳的清化法可清上兼顧化濁和中，乃至?xí)忱?，著眼點不同，選藥各別，兩相比較，其間的差異，宜細心參悟。

在近代，肺鼠疫流行期間（1918 年），清化法的應(yīng)用有了新的進展。當(dāng)代已故名醫(yī)冉雪峰獨具只眼，認(rèn)為此證屬陰燥，“陰燥體陰用陽，純是一派熱象，即兼外感，不可用辛溫發(fā)表，且熱雖甚，也不可用苦寒蕩滌。蓋肺位最高，苦寒逕走中下，不能中病。更深一層，則苦寒滯脾傷胃，土不生金，是自絕肺之化源”?？嗪灰?，燥烈當(dāng)戒，滲利竭陰，若生地、玄參雖能潤燥，亦嫌其“重濁滋膩，未能靈空斡旋”?！氨匾睬宸紳櫷?，不溫不烈，不苦不燥，不粘不滯，其庶幾乎”。于是制“太素清燥救肺湯”一方以應(yīng)之。藥用：“冬桑葉三錢，杭菊花二錢，薄荷葉一錢，瓜蔞皮三錢，叭噠杏三錢，鮮石斛三錢，鮮蘆根六錢，生甘草一錢，真柿霜三錢，津梨汁二茶匙。上十味，除柿霜梨汁，以水三杯微煮，以香出為度，去滓，入柿霜梨汁，溫服。身熱，或入暮發(fā)熱，本方薄荷再加一錢，或加麻絨八分六分，取微似汗，得汗去麻絨?！保ā度绞蠝夭∈笠吆掀罚┐朔绞招踅?，療效歷歷可稽。如此重癥，用如此輕靈妙方，非學(xué)驗俱豐者不辦。王孟英曾謂：“用藥有極輕清、極平淡者，取效更捷?！保ā稖?zé)峤?jīng)緯》）堪作此方的注腳?？傊?，此方冶輕宣、輕透、清化、清潤為一爐，為治瘟疫再譜新篇。

5 小結(jié)

明清以來的溫病學(xué)家，對瘟疫的認(rèn)知各有發(fā)揮，觀點不盡相同，相同者固不必論，相異之處尤可給人啟發(fā)，這是筆者進行比較研究的初衷。李炳并非名聲顯赫的醫(yī)家，然不乏卓見，特別是清化法的應(yīng)用，爐火純青，值得借鑒，故以其為主線加以論述。集中到一點，清化法源于古人對氣的認(rèn)識，氣生萬物，但氣有清、濁之分，疫邪為陰濁之氣，故當(dāng)宣清化濁，以清氣制濁氣。大道至簡，但閃爍著智慧的光芒。目前流行的新型冠狀病毒肺炎屬于瘟疫的范疇，古人對疫邪的認(rèn)識，無論稱之為“天地之厲氣”“疵癘旱潦之毒氣”或蘊郁之“地氣”，總是一種疫氣，非六淫可比?，F(xiàn)代科學(xué)昌明，能確知病毒的形態(tài)，認(rèn)知今非昔比，然而“援古以證今”（《文心雕龍》），疫氣與病毒未嘗不可互通，清化疫氣實寓清除病毒之意。倘時至今日，對疫證還在寒、濕、熱等病因上兜圈子，識見反不如前，就不能融匯古今了。病毒的變異雖不可捉摸，但導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)則有證可辨，掌握了證治規(guī)律就能激發(fā)自身的抗病能力，將病毒消弭于無形。

淺陋之見，未知當(dāng)否，聊供研索。