劉 霖，胡 蘊，許 嵐

近年來，國內(nèi)經(jīng)濟生活水平逐漸提高，科學技術(shù)不斷發(fā)展，帶給人民富足和便捷的生活方式，導(dǎo)致了不健康的飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣流行，從而引起糖脂代謝紊亂相關(guān)疾病發(fā)病率增加。糖脂代謝紊亂是引起心腦血管疾病和各種代謝性疾病的危險因素。與糖脂代謝紊亂關(guān)系最為密切的糖尿病和心腦血管疾病是目前慢性非傳染性疾病致死率最高的疾病[1]。其他非傳染性疾病，如癌癥[2]，以及傳染性疾病，如新型冠狀病毒肺炎[3, 4]等的發(fā)生發(fā)展也受糖脂代謝紊亂的影響。多囊卵巢綜合征、肥胖癥、肌少癥、骨質(zhì)疏松等常見內(nèi)分泌代謝疾病更是與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)。

1 與糖脂代謝紊亂相關(guān)疾病人群生活方式管理現(xiàn)狀

近30年來，降糖、降脂藥物的研發(fā)如火如荼。除了經(jīng)典的二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑和他汀類藥物，新的降糖藥物，如GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑同時兼顧了降糖和降脂的作用，在各國際多中心臨床研究中均被證實對心腦血管疾病有很好的保護作用[5]。除了降糖藥物以外，生活方式干預(yù)也是改善糖脂代謝紊亂的有效手段。最新的《中國2型糖尿病防治指南》和美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布的指南指出[6, 7]，生活方式管理是控制高血糖的基礎(chǔ)治療措施，并應(yīng)該貫穿于糖尿病管理的始終[6]。

早在20世紀，人們就開始關(guān)注生活方式干預(yù)對糖脂代謝紊亂的影響。芬蘭的一項研究報道了生活方式干預(yù)對糖尿病的預(yù)防作用[8]。此后，一項研究的結(jié)果也提示生活方式干預(yù)，包括增加蔬菜攝入，減少酒精和糖類攝入，對超重和肥胖患者減少能量攝入并減重，增加體育鍛煉的時間，能將糖尿病的發(fā)生推遲14年[9]。在2906例新診斷的2型糖尿病患者中進行為期3個月的飲食控制治療，結(jié)果糖化血紅蛋白(HbA1c)下降了2%，同時甘油三酯、總膽固醇和LDL-c均有所下降，而HDL-c上升[10]。此后多項研究均證實生活方式干預(yù)對血糖的降低及對血脂譜的改善有作用[11-13]。

然而，糖脂代謝紊亂的防治結(jié)果始終不盡如人意，且在很大程度上與患者的不良生活方式難以改變有關(guān)。2013年由紀立農(nóng)團隊發(fā)表的3B研究顯示，在25817例成年2型糖尿病患者中，血糖和血脂控制達標率分別只有47.7%和36.1%[14]。這些患者中有43.3%不運動，且這一不良生活習慣與這些患者的代謝紊亂密切相關(guān)[14]。在因高血糖住院的患者中，不運動的患者更是達50%以上[15]。這一研究提示目前國內(nèi)糖尿病防治教育尚不能夠完全有效地改善糖尿病患者對生活方式管理的認知和依從性。此外，近十年來國內(nèi)的各項流行病學調(diào)查研究均顯示，我國糖尿病患者中約有30%～50%平時不注重飲食管理，膳食結(jié)構(gòu)不合理的問題嚴重，包括碳水化合物攝入過多或過少，脂肪和蛋白質(zhì)攝入過多，而膳食纖維、維生素和微量元素攝入嚴重不足[16]。

2 生活方式管理研究進展

生活方式管理的核心主要包括醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療。在2020年版《中國2型糖尿病防治指南》中，醫(yī)學營養(yǎng)治療部分對能量攝入給出了更詳細和個體化的計算方法；在運動治療部分，放寬了高血糖情況下的運動適應(yīng)[6]。這些改變體現(xiàn)了精準醫(yī)療模式下生活方式管理方面的個體化原則。

在飲食管理方面，個體化原則體現(xiàn)得最為突出，因為飲食管理中影響糖脂代謝的因素眾多。除了飲食結(jié)構(gòu)和膳食模式外，還包括進食的順序、頻率和食物的味道等。目前，報道的地中海飲食[17]、低碳飲食[18]、生酮飲食[19]、舊石器飲食[20]等膳食模式能在短時間內(nèi)改善糖脂代謝。以秦嶺-淮河為界，在我國的南方，肥胖和代謝綜合征等的發(fā)病率顯著低于北方，可能與來自長江下游的傳統(tǒng)飲食模式，如江南飲食模式較健康有關(guān)[21]。江南飲食模式包括大量攝入當季蔬菜和水果、淡水魚、蝦、豆類；適量食用全谷大米、植物油(主要是菜籽油)和紅肉，少量使用鹽或黃酒，并以清蒸、水煮或低溫煎炸為主要烹調(diào)方式。這一飲食模式可能更適用于中國人群。健康的膳食模式還可能通過改變腸道菌群的種類和數(shù)量而發(fā)揮調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[22]。但這些膳食模式對患者長期的影響尚未被研究證實，且這些膳食模式在不同飲食習慣的人群中效果可能有所差異。在進食順序方面，多項研究發(fā)現(xiàn)在進食碳水化合物類的主食前先進食肉類等含有蛋白質(zhì)和脂肪的食物能起到“預(yù)加載”的作用，使胰島素和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)分泌提前，從而更好地控制餐后血糖[23, 24]。進食頻率的改變，如不吃早餐[25]或夜間進食[26]可能導(dǎo)致血糖波動增加，而在熱量攝入相同的情況下，少吃多餐則有助于血糖控制[27]。此外，食物的味道，如甜味會加快胃排空，促進食物的消化吸收[28]；辣味有助于降低餐后血糖[29]。因此，對于糖脂代謝紊亂患者，需要根據(jù)其既往的飲食習慣和目前的身體狀態(tài)，由專業(yè)的醫(yī)學營養(yǎng)師指導(dǎo)其飲食調(diào)整。

然而，目前大部分糖脂代謝紊亂患者的飲食教育仍然是由內(nèi)分泌科醫(yī)護人員兼顧進行。對于個體化的能量攝入計算和各種營養(yǎng)成分的調(diào)配比例，由于其計算復(fù)雜，很難直接用于糖尿病患者的飲食指導(dǎo)。也有使用食物交換份法、手測量法則、仿真食物模具等方式進行飲食教育。雖然大大提高了患者對食物攝入量的認知和依從性，但仍然不夠精細和個體化。同時，內(nèi)分泌科醫(yī)生對于患者的飲食控制的療效評估主要也以血糖和血脂等臨床指標為依據(jù)，對患者飲食結(jié)構(gòu)的變化很少評估和隨訪，導(dǎo)致飲食管理上難以根據(jù)患者的病情及時調(diào)整。早在上世紀末，一些臨床研究已經(jīng)開始使用一些自我管理行為量表來進行飲食評估[30]，但患者對自己飲食描述常常存在社會期望偏差[31]，而這些量表也未在臨床工作中廣泛被應(yīng)用。

在運動治療方面，《中國糖尿病運動治療指南》指出，運動的形式、強度、時間和頻率對運動治療的效果均有影響。例如，在運動強度較低的運動，能量代謝以利用脂肪為主；在運動強度中等的運動，則有明顯的降低血糖的作用[32]；晚餐后的運動相比其他時間段具有更好的降糖效果[15]。在運動形式上，有氧運動和抗阻訓(xùn)練都能有效地降低血糖。此外，有氧運動有助于鍛煉患者的心肺功能，而抗組訓(xùn)練對改善骨骼肌的質(zhì)量和功能，預(yù)防肌少癥有更好的作用[33]。運動處方的開具也需要遵循個體化原則。在運動前，需要對患者進行詳細的評估，包括患者的疾病狀態(tài)和運動水平。疾病狀態(tài)包括患者的現(xiàn)病史、家族史和并發(fā)癥情況，還有一級血糖、血壓、心電圖等基本檢查情況，而運動水平包括運動基礎(chǔ)狀況評估，如體型、營養(yǎng)狀況、肢體運動和感覺能力、肢體協(xié)調(diào)能力、靈敏度、柔韌度、平衡能力、耐力等。日常運動狀態(tài)評估，即平時的運動情況，包括運動頻率、運動時間、運動方式、運動中身體不適情況，還有運動可行性評估，包括生活習慣、家庭環(huán)境、工作環(huán)境、工作性質(zhì)、作息時間等。醫(yī)護人員和運動指導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)患者的上述評估結(jié)果制定個體化運動處方，并根據(jù)患者的運動情況和疾病控制情況及時調(diào)整，從而確保運動治療的安全性和科學性。因此，在運動治療的管理方面，存在著與醫(yī)學營養(yǎng)治療一樣的問題和困擾。

隨著科技的不斷發(fā)展，智能手機軟件成為生活方式管理的一個有效工具。從上世紀90年代起，國外就出現(xiàn)了一些糖尿病治療軟件，如FOODMETERH和DLABET0等，能夠幫助患者進行食物的營養(yǎng)成分分析和定量。隨后，國際上出現(xiàn)了通過手機進行遠程醫(yī)療保健(mobile health, mHealth)技術(shù)，各種用于糖尿病教育者和醫(yī)護人員與患者溝通、檢測和記錄血糖、運動、飲食的APP應(yīng)運而生[34]。研究證實，mHealth能幫助糖尿病患者有效地改善生活方式[35]。微信作為中國人常用的社交軟件，不僅具備語言、圖片等多媒體交流功能，在很大程度上解決了患者與糖尿病教育者之間的交流問題，同時微信具備的“微信運動”功能，有效地促進患者的運動積極性。一項meta分析指出，微信的應(yīng)用能有效改善糖尿病患者的血糖控制和飲食運動情況[36]。目前，國內(nèi)在線問診的APP有500多個，但是糖尿病生活方式管理的APP目前仍主要用于各項臨床研究，尚有待推廣。

此外，近年來腸道菌群成為了調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂的研究熱點。在多囊卵巢綜合征患者，腸道菌群紊亂與低密度脂蛋白膽固醇(LDLc)升高密切相關(guān)[37]。另一項研究進行為期6天的素食、運動和應(yīng)激管理教育的生活方式干預(yù)，使能夠生成丁酸鹽的腸道菌群，包括毛螺菌科和顫螺菌科顯著增加，且腸道菌群的變化與這些患者血糖和血脂的改善顯著相關(guān)[38]。以腸道微生物為靶點進行飲食干預(yù)對糖脂代謝紊亂進行預(yù)防和干預(yù)，將有可能成為未來的研究方向[22]。一系列臨床和基礎(chǔ)研究均已證實以腸道菌群為靶點的益生菌、益生元或共生補充劑能有效降低空腹血糖、總膽固醇和甘油三酯水平，升高HDL-c[39]。此外，代餐的使用能增加患者飽腹感，并起到“預(yù)加載”的作用[23]，幫助患者控制飲食，改善餐后血糖。目前，美國、加拿大和英國發(fā)布的糖尿病指南均推薦在專業(yè)處方和密切隨訪下使用代餐有助于減重和改善代謝[40]。但在國內(nèi)市場上，益生菌、益生元和代餐多作為保健品甚至是食品售賣，缺乏科學的安全性和療效評估，而缺乏醫(yī)生的專業(yè)處方和指導(dǎo)，其臨床應(yīng)用推廣有待進一步完善。

綜上所述，我國糖脂代謝紊亂疾病患者的生活方式管理存在諸多問題，包括患者對自我管理相關(guān)知識了解不深，依從性差，醫(yī)護人員缺乏有效管理、教育和評估手段，無法做到個體化精準醫(yī)療。這些問題導(dǎo)致患者的飲食和運動狀況不佳，糖脂代謝紊亂的控制仍有待加強。智能手機軟件、益生菌、益生元和代餐等的推廣將有助于改善患者的生活方式和糖脂代謝紊亂。