上海市血液透析質(zhì)量控制中心 上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心 上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院血液凈化管理專業(yè)委員會 上海市醫(yī)學會腎臟病?？品謺?上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會

目前，國內(nèi)多個省市出現(xiàn)2019新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)奧密克戎(Omicron)變異株快速傳播，其流行病學特征、患者的臨床表現(xiàn)、疫情防控措施等均較以往有顯著變化，疫情防控工作面臨重大挑戰(zhàn)。全國各地區(qū)采取不同程度的封控措施以應對疫情，這對維持血液透析(簡稱血透)人群的規(guī)律治療造成影響。在當前疫情防控形勢復雜多變的背景下，為進一步規(guī)范和加強血液凈化中心(室)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情防控措施，現(xiàn)根據(jù)國家和相關(guān)地方政府發(fā)布的關(guān)于COVID-19疫情防控文件，制訂以下指導性意見，供血透中心(室)在工作中參考執(zhí)行。

1 血透中心(室)在崗工作人員的管理

1.1 建立血液凈化中心(室)COVID-19疫情防控工作組，全面負責防控工作 應由科主任擔任組長，血透室負責醫(yī)師擔任執(zhí)行組長，成員包括血透室骨干醫(yī)師、護士長、工程師及感染控制(簡稱感控)專職護士，其中科主任為第一責任人。

1.2 進一步加強對血透中心(室)所有工作人員的COVID-19疫情防控知識培訓 培訓對象為所有工作人員，包括在崗的醫(yī)師、護士、工程師、工勤人員，尤其是臨時調(diào)派支援的工作人員[1]。面對新一輪疫情變化過程中出現(xiàn)的新情況(如傳播途徑隱匿、社會層面播散程度廣、醫(yī)護人員有交叉感染風險等)，必須反復提醒所有工作人員在思想上高度重視，做到規(guī)范防控。培訓方式應遵循避免發(fā)生交叉感染為原則而自行決定。可采取考核方式以檢查并確保培訓效果。

1.3 加強所有工作人員健康監(jiān)測 要求所有在崗工作人員均應遵循所在醫(yī)療機構(gòu)的要求，在自我健康管理的基礎(chǔ)上，定期完成核酸檢測，并按照要求開展抗原自測。相關(guān)檢測數(shù)據(jù)應及時向所在單位相關(guān)部門報告。對于有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀或新冠病毒核酸檢測可疑陽性的工作人員，在醫(yī)學評估完成前不應繼續(xù)工作。

1.4 所有工作人員均應做好防護措施 應在工作期間全程規(guī)范佩戴符合防疫要求的口罩(建議使用N95口罩)、帽子、面屏(或護目鏡)、鞋套等，治療區(qū)域內(nèi)應規(guī)范穿戴隔離衣(疫情嚴重時建議穿戴醫(yī)用防護服)。所在血透中心(室)應設(shè)置能夠脫卸上述防護裝備的規(guī)范區(qū)域。

1.5 所有人員均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 特別是在脫卸防護裝備的區(qū)域，應建立監(jiān)督制度，確保脫卸防護裝備全過程、全環(huán)節(jié)的安全性，并正確執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.6 所有血透中心(室)應重新對工作人員在生活和辦公區(qū)域內(nèi)的所有細節(jié)做好防控規(guī)劃，及時發(fā)現(xiàn)隱患并立即解決 在更衣、餐飲、洗浴等容易發(fā)生交叉感染的環(huán)節(jié)，確保所有環(huán)節(jié)的流程和細節(jié)都符合感控預防的要求，并確保每位工作人員嚴格遵照執(zhí)行。

1.7 合理配置醫(yī)務人員，保證醫(yī)務人員有充足的休息時間，切實保護醫(yī)務人員的身心健康 各血透中心(室)必須切實建立備班制度，結(jié)合工作強度及防護用品使用要求等，科學安排診療班次。應立足本中心(室)的實際情況，兼顧疫情防控中可能出現(xiàn)的各種涉及和影響人力配置的情況，合理安排醫(yī)務人員的班次。應避免人員聚集，減少交叉感染的發(fā)生風險。應制訂同一崗位和區(qū)域的工作人員兩班輪換的預案。根據(jù)疫情防控的具體情況，隨時調(diào)整人員安排。有條件的單位可根據(jù)疫情防控要求和醫(yī)療單位工作需要，考慮對相關(guān)工作人員進行閉環(huán)管理。

2 患者及其陪護家屬的管理

2.1 加強患者及其家屬的防控知識宣教，培訓防護用品的合理規(guī)范使用 應強調(diào)血透患者在疫情期間避免一切不必要的外出，同住和照護家屬亦應減少不必要的外出。培訓和教育患者及其家屬采取必要的防護措施，尤其是正確佩戴口罩和保持手衛(wèi)生。應關(guān)注患者的心理疏導，避免恐慌。

2.2 加強患者及其家屬出入和停留血透中心(室)的管理 進入血透中心(室)的患者及其陪護家屬應全程規(guī)范佩戴醫(yī)用外科口罩(酌情要求佩戴N95口罩)和保持手衛(wèi)生。原則上禁止患者的陪護、接送人員進入血透治療區(qū)域；如必須進入，則應對其進行與患者同等要求(特別是新冠病毒檢測)的預檢篩查。可對血透患者發(fā)放專用入院憑證，確?；颊呒捌渑阕o家屬能進入規(guī)定的候診區(qū)域。囑其遵守所在醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院入口、人群院內(nèi)流動、門診秩序管理的相關(guān)規(guī)定。

2.3 切實加強血透患者的預檢管理 必須完善并加強血透中心(室)預檢制度，在患者進入血透室前進行全面規(guī)范的預檢篩查。預檢篩查必須包括臨床評估、流行病史篩查、新冠病毒檢測評估、防護措施評估4個部分。臨床評估包括體溫和癥狀，特別是有無呼吸道癥狀等；流行病史篩查應針對患者所屬居住地附近是否有陽性病例，是否涉及密切接觸者(簡稱密接者)、次密接者等關(guān)鍵因素進行調(diào)查；應要求患者出具24 h內(nèi)新冠病毒核酸檢測陰性結(jié)果，并應作為預檢工作重點予以關(guān)注。對于近期曾出現(xiàn)陽性病例的血透中心(室)，可在患者出具24 h內(nèi)核酸檢測陰性結(jié)果的基礎(chǔ)上增加進入血透室前的抗原自測，或當日進入血透室前現(xiàn)場進行核酸檢測，憑陰性結(jié)果進入血透中心(室)。防護措施評估應重點關(guān)注正確佩戴口罩和保持手衛(wèi)生。

2.4 加強高?；颊叩墓芾?血透中心(室)應建立固定暢通的對外聯(lián)絡(luò)渠道，與患者保持雙向互動，及時掌握所有患者的流行病學特征變化。教育患者一旦出現(xiàn)居住地封控、管控等情況，應及時與血透中心(室)取得聯(lián)系。根據(jù)患者流行病學特征的變化，血透中心(室)應及時調(diào)整血透安排，將高?；颊甙才旁诤侠淼膮^(qū)域和時間進行治療。

2.5 加強長期血透患者合并癥和并發(fā)癥的篩查及預防 積極評估長期血透患者傳染性疾病包括血源性傳染病和其他感染性疾病的發(fā)病風險[2-3]。

2.6 鼓勵符合條件的血透患者及其家屬接種新冠病毒疫苗 建議血透患者及其陪護家屬如無特殊情況，應接盡接。同時考慮到血透患者本身的疾病等因素，需接種多劑次來建立有效的免疫屏障。

3 防護用品的儲備和合理使用

3.1 應根據(jù)COVID-19疫情防控要求儲備相應的防護用品 建議由專人負責登記管理，根據(jù)疫情動態(tài)調(diào)整儲備，保障防護用品的臨床使用。

3.2 采取科學規(guī)范的個人防護措施 根據(jù)防護需要，按照不同工作崗位，科學合理分配防護用品，確保醫(yī)務人員開展診療工作時能夠獲得必需的物資。既要保證為醫(yī)務人員提供足量合格的防護用品，又要杜絕過度使用防護用品，造成資源浪費。

3.3 落實并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 強化實施手衛(wèi)生等標準預防措施，保障手衛(wèi)生所需消毒劑、洗手液、擦手紙等防護用品的配備。

4 強化血透中心(室)呼吸道傳染病相關(guān)管理

針對COVID-19疫情中體現(xiàn)的呼吸道傳染病的傳播特點，特別是近期奧密克戎變異株傳染性強、傳播途徑隱匿等新特征，在強調(diào)規(guī)范佩戴口罩、保持手衛(wèi)生等標準防護措施外，在血透人群防控管理中應重點關(guān)注降低人群密集程度，切斷傳播途徑，從而減少傳播發(fā)生風險。在血透診療全過程中應通過改造硬件、增加血透班次、優(yōu)化管理措施等手段，最大限度降低人群聚集密度。同時，針對可能的傳播途徑，加強落實防護措施和消毒措施。應根據(jù)血透患者數(shù)量和現(xiàn)有工作流程等實際情況，進行全過程和全環(huán)節(jié)排查，盡一切可能降低血透患者聚集密度。

4.1 加強預檢、候診、接診、等候等區(qū)域的管理 對預檢、候診、接診、等候等區(qū)域面積、通風情況、消毒落實情況等評估后，可采取增加候診面積、合理安排空間功能、增加新風系統(tǒng)或空氣凈化設(shè)備、增加消毒頻次等措施消除可能存在的安全隱患。應通過延長接診時間、提高接診效率、統(tǒng)一代領(lǐng)代發(fā)藥品等方法，降低血透患者在上述診療過程中的聚集密度。

4.2 降低治療中的患者聚集密度 疫情防控特殊時期，應適當增大血透單元面積和治療中患者間的物理距離，建議治療床間距應≥1.2 m。各單位應仔細評估目前治療中血透床位使用情況，努力降低同班次透析患者聚集密度?？刹捎迷鲈O(shè)臨時血透區(qū)域、擴大診療區(qū)域面積，調(diào)整患者血透安排、增加每日血透班次、增開周日班次等措施來分流患者。

4.3 降低患者及其陪護、接送家屬在非血透治療區(qū)域的聚集密度 各醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)化血透患者在血透室區(qū)域內(nèi)的流動方式，在空間規(guī)劃和時間安排上做好管理。在空間規(guī)劃上，應盡可能安排患者按“單向流動”方式完成血透治療。無條件進行“單向流動”的單位，可通過限定時間、限定路線等方式，使血透患者在等候期間和結(jié)束時的短時間里達到降低聚集密度的目的。在時間安排上，應嚴格規(guī)定兩班治療之間間隔時間>30 min。使用同一個更衣候診區(qū)域的血透中心(室)，應在前一班患者全部離開候診區(qū)域后，方可有序安排后一班患者進入候診區(qū)域，避免出現(xiàn)短時間內(nèi)大量患者在同一空間內(nèi)聚集。有條件的單位可為相鄰班次患者設(shè)置相對隔離的獨立更衣、候診、離開通道等輔助區(qū)域。

應管理好患者的來院和離院時間，特別關(guān)注患者來院后在預檢、候診、接診、等候等區(qū)域的安排細節(jié)，提高診療效率，減少患者在院停留時間。應盡可能避免血透患者的陪護、接送人員在血透治療期間停留在血透中心(室)等候。

4.4 血透室感控負責人和感控小組成員應每日對血透中心(室)感控措施執(zhí)行情況進行梳理，強化對不同區(qū)域的管理制度、工作流程和行為規(guī)范的監(jiān)督管理 應采取切實有效的措施，保證醫(yī)務人員的診療行為、防護措施和相關(guān)診療流程均符合相應區(qū)域管理要求。切實查找防控策略和措施落實中存在的不足，排查安全隱患，隨時加以改進。應聯(lián)合所在醫(yī)療機構(gòu)防疫管理部門或院內(nèi)感控管理部門，定期評估、監(jiān)督本中心(室)的防控措施。

4.5 應重點加強患者及其陪護家屬新冠病毒檢測 必須嚴格執(zhí)行患者及其陪護家屬應有近期核酸報告的要求。根據(jù)防控形勢變化，具體時限要求應根據(jù)實際情況決定[4]。見本意見2.3。

5 加強血透室環(huán)境、空氣、設(shè)備和物體表面的消毒

5.1 加強血透室內(nèi)環(huán)境和空氣的消毒 應嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，以及國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)相關(guān)規(guī)定的要求進行環(huán)境和空氣的消毒，并加強監(jiān)督落實。應確保兩班之間血透治療區(qū)內(nèi)開窗通風時間≥30 min；平時可根據(jù)空氣質(zhì)量開啟部分窗戶，以保證治療區(qū)域內(nèi)的空氣流動。應明確本中心(室)的空調(diào)類型、空氣流向等，遵守所在單位在防疫期間對空調(diào)使用的相關(guān)規(guī)定和安排。使用獨立空調(diào)時，應做好空調(diào)過濾網(wǎng)等設(shè)施的消毒清潔工作。當日治療結(jié)束后，應使用合格的消毒劑對空氣進行規(guī)范消毒(如過氧化氫噴霧設(shè)施)。

5.2 嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及國家衛(wèi)健委相關(guān)規(guī)定的要求對血透室設(shè)備、物體表面進行消毒管理 應安排工勤人員在每班患者上機、下機后使用含合格消毒劑的擦拭用品清潔血透機、桌臺、床位護欄等設(shè)備和物體表面。新冠病毒奧密克戎變異株流行期間，應要求使用質(zhì)量濃度超過2 000 mg/L的含氯消毒劑或其他合格消毒劑。

5.3 注重高頻次接觸設(shè)施和物品的消殺 應認真排查在診療全過程中可能存在高頻次手接觸的設(shè)施和物品，如電梯按鍵、門櫥把手、樓梯扶手、體重計按鍵等，根據(jù)實際情況做好上述設(shè)施和物品表面的消毒工作。

5.4 確保血透中心(室)全區(qū)域充分消殺 消毒區(qū)域必須包括工作人員所在清潔區(qū)域，包括但不限于工作人員餐廳、浴室、更衣室、清潔通道、血透診室、財務專用付費窗口、操作手術(shù)間等區(qū)域。

6 加強醫(yī)療廢棄物品的管理

嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定處置和管理。

7 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等特殊血液凈化技術(shù)治療管理

血透室內(nèi)進行的CRRT等特殊血液凈化治療按照上述血透室相關(guān)要求進行防控管理[5]。血透室外開展CRRT等特殊血液凈化治療，防護措施參照所在場所的要求進行。

8 特殊情況下的防控處理建議

各血透中心(室)應制訂疫情防控過程中出現(xiàn)的各種類型緊急突發(fā)事件處置預案。

8.1 應急血透區(qū)域的設(shè)立和管理

8.1.1 各單位應設(shè)立應急血透室 具體要求：①三級綜合性醫(yī)院或擁有30個血透機位以上的醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)立應急血透室，并經(jīng)所在地區(qū)血液透析(腎臟病)質(zhì)量控制中心(簡稱質(zhì)控中心)和院內(nèi)感染質(zhì)控中心審批后開始使用；②規(guī)模要求為按照每10個血透機位配1個應急血透機位的比例配置；③在獨立的、不與醫(yī)院其他醫(yī)療場所共同密閉通道和入口的專用區(qū)域，配備固定的醫(yī)務人員，實施單人單間治療的管理模式；④防護標準參照收治新冠病毒檢測陽性人員醫(yī)療場所的標準。

8.1.2 應急血透室接診新冠病毒感染高風險的血透患者 應急血透室作為過渡性治療區(qū)域，治療的患者范圍應包括：①各類型新冠病毒感染風險程度較高的血透患者，如居住地封控或管控、需緊急血透但尚無核酸檢測陽性報告、抗原可疑陽性但尚未有核酸檢測陽性報告、有上呼吸道癥狀但尚未有核酸檢測陽性報告的高危患者等；②核酸檢測陽性病例自COVID-19定點醫(yī)院出院后，可在應急血透室過渡治療2周；③經(jīng)主管醫(yī)師判斷未達到預檢要求(見本意見2.3)，不適合在常規(guī)血透區(qū)域治療的患者。

8.1.3 應急血透室不接診新冠病毒核酸檢測陽性報告的患者 如發(fā)現(xiàn)接診治療的患者后續(xù)報告為陽性，應在感控、醫(yī)政部門的指導下做好治療場所的終末消毒及其他相關(guān)工作。

8.2 血透中心(室)出現(xiàn)患者新冠病毒核酸檢測陽性報告 一旦常規(guī)血透患者出現(xiàn)新冠病毒核酸檢測報告為陽性時，其處置應特別注意以下防控要點。

8.2.1 明確新冠病毒核酸檢測陽性報告患者的轉(zhuǎn)運流程，盡可能全環(huán)節(jié)、全過程提供支持和幫助 包括：①應要求新冠病毒核酸檢測陽性報告的血透患者盡可能原地等候，向所在地的防疫指揮部門上報。如患者收到新冠病毒核酸檢測報告為陽性時正處于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，應按照所在醫(yī)療機構(gòu)的要求引導至隔離區(qū)域(一般是發(fā)熱門診或醫(yī)療機構(gòu)指定場所)；如患者收到新冠病毒核酸檢測報告為陽性時正處于居住地，應向居住地防疫主管部門匯報[6-7]；②按要求準確和完整填寫患者信息；③向定點醫(yī)院匯報相關(guān)信息；④盡可能聯(lián)系患者，在飲食控制、藥物調(diào)整等方面給予指導，叮囑患者做好等待轉(zhuǎn)運的準備，盡可能降低次生傷害的發(fā)生風險。

8.2.2 必須對陽性患者所涉及區(qū)域的環(huán)境進行全面評估 建議在感控部門指導下，在終末消毒前后對環(huán)境標本進行規(guī)范采樣評估。待全部環(huán)境標本檢測陰性后可重新啟動血透中心(室)。注意陽性患者所涉及區(qū)域包括但不限于治療、預檢、候診、門診等區(qū)域。

8.2.3 評估預檢階段的新冠病毒檢測方法 一旦血透中心(室)出現(xiàn)新冠病毒核酸檢測陽性報告的患者，應根據(jù)實際情況，決定是否縮短核酸檢測評價的時限要求(如48 h內(nèi)核酸檢測改成24 h內(nèi)，或進一步改成當日血透前核酸檢測)[8]，并靈活結(jié)合新冠病毒抗原自測。須注意抗原自測的環(huán)境和防護要求。目前，新冠病毒抗原自測無法替代核酸檢測。

8.2.4 新冠病毒核酸檢測陽性報告患者的密接者、次密接者的轉(zhuǎn)移 當密接者、次密接者為患者時，應將其轉(zhuǎn)移至應急血透區(qū)域治療至少1周。當密接者、次密接者為醫(yī)務工作者時，應安排其隔離并接受評估。上述工作應在感控部門的指導下進行。

8.3 血透中心(室)出現(xiàn)醫(yī)務人員新冠病毒核酸檢測陽性報告

8.3.1 應立即將新冠病毒核酸檢測陽性報告的醫(yī)務人員安排在合適的隔離場所，并排查是否存在傳播鏈 在感控部門的指導下，通過流行病學調(diào)查等手段，初步判定可能的密接者、次密接者，并要求所有涉及人員在做好防護措施的前提下減少活動。所涉及的醫(yī)務人員應規(guī)范進行新冠病毒核酸檢測。

8.3.2 對新冠病毒核酸檢測陽性報告醫(yī)務人員涉及的環(huán)境進行采樣評估和消毒工作 要求必須涵蓋醫(yī)務人員可能涉及的所有區(qū)域。在采樣評估和消毒工作結(jié)束之前，不應啟用任何可能存在傳播風險的區(qū)域。

8.3.3 對醫(yī)務人員可能接觸的血透患者，應評估雙方的防護措施是否完備，并根據(jù)傳播風險決定后續(xù)安排 必要時應通過調(diào)整相關(guān)患者在應急血透區(qū)域治療、安排在末班次治療等方法降低病毒傳播風險。對可能涉及的患者應增加新冠病毒核酸檢測的頻次。

8.3.4 做好醫(yī)務人員嚴重減員等極端情況的相關(guān)預案 可通過調(diào)整血透班次來減少工作量、分流部分患者、爭取外單位支援醫(yī)務人員等手段，盡可能確保為患者提供基本的血透治療服務。

8.4 醫(yī)療機構(gòu)暫時閉環(huán)管理

8.4.1 所在醫(yī)療機構(gòu)因各種原因暫時閉環(huán)管理的情況下，原則上應做到醫(yī)療機構(gòu)閉環(huán)而血透中心(室)開放 各血透中心(室)在所在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)政、感控等部門指導下，進行必要的通道改建和醫(yī)療區(qū)域劃分，做到不與醫(yī)院其他部門共用密閉通道，血透相關(guān)工作人員嚴格篩查新冠病毒感染風險，必要時提高防護等級。

8.4.2 如確需分流患者，應在醫(yī)政部門的指導和協(xié)調(diào)下做好分流工作 分流患者的血透中心(室)應配合接收患者的血透中心(室)做好被分流患者的管理工作，提供被分流患者的病情和聯(lián)系方式等信息。

8.5 其他情況 各血透中心(室)遇到突發(fā)事件，應會同行政主管部門和所在醫(yī)療機構(gòu)的行政、醫(yī)政、感控、護理等部門溝通協(xié)商。如有必要可向當?shù)匮?腎病)質(zhì)控中心征詢。

執(zhí)筆專家及其單位：沈波、鄒建洲、龔劭敏、項方方、沈羽璐、華瑞瑩、林佳冰(復旦大學附屬中山醫(yī)院)

審閱專家及其單位：丁小強(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、蔣更如(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、汪年松(上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院)、倪兆慧(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、葉志斌(復旦大學附屬華東醫(yī)院)、陳曉農(nóng)(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、高曉東(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、胡必杰(復旦大學附屬中山醫(yī)院)