任杰，尹志軍，邢兆瑞，王玥

天津市津南醫(yī)院胸外科 (天津 300350)

目前，肺癌的治療方式多樣，而外科手術(shù)無疑是治療肺癌患者的首選方式[1]。與其他藥物治療、分子靶向治療等方式相比，手術(shù)治療可完全切除肺癌原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到治愈疾病的目的[2]。隨著胸外科手術(shù)的發(fā)展，以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為肺癌切除手術(shù)的主流。相關(guān)研究表明，胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)傷、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于肺癌患者具有明顯的作用[3]。傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)發(fā)展至今，已日臻完善，越來越多的術(shù)者開始嘗試新的微創(chuàng)術(shù)式，爭取更小的手術(shù)切口，單孔胸腔鏡手術(shù)在此背景下逐漸發(fā)展成形[4]。單孔胸腔鏡手術(shù)只需單個切口，可有效減輕患者術(shù)后切口疼痛，促進身體康復(fù)[5]?；诖耍疚奶接憜慰仔厍荤R手術(shù)在肺癌患者治療中的研究進展。

1 單孔胸腔鏡手術(shù)特點

1.1 切口選擇

單孔胸腔鏡手術(shù)一般選擇腋前線第4或5肋間作為手術(shù)切口，這些肋間間隙較為寬松，與肺門的距離較遠(yuǎn)，可將肺臟解剖暴露得更加充分，利于術(shù)者更快分離肺臟組織，切除腫瘤病灶[6]。在單孔操作中，由于標(biāo)本取出和器械進入均從1個孔經(jīng)過，為避免損傷血管、神經(jīng)，術(shù)者可將切口保護套置于切口處，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。Son等[8]對單孔操作手術(shù)方案進行了適當(dāng)調(diào)整，建議單孔胸腔鏡術(shù)中由第6肋間上緣切開皮膚，逐層分離至皮下組織至肌層時，在皮下組織與胸壁肌肉間向上潛行分離至第5肋間隙進胸；改進后的術(shù)式可避免患者術(shù)后因放置引流管而引發(fā)的切口漏液、漏氣等并發(fā)癥。

1.2 視覺轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)中，二維視野是術(shù)者的主要視野區(qū)，但二維視野易在屏幕中形成假象，導(dǎo)致術(shù)者視覺適應(yīng)較為困難，不利于術(shù)者進行手術(shù)操作[9]。而在單孔胸腔鏡手術(shù)中，胸腔鏡頭與器械平行置入，可為術(shù)者提供良好的視野，術(shù)者對屏幕視覺轉(zhuǎn)換的適應(yīng)性更強，利于術(shù)者更快地切除病灶組織，便于年輕醫(yī)師熟練掌握手術(shù)操作技巧[10]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進步，3D胸腔鏡作為一種新的醫(yī)療器械已被臨床醫(yī)師逐漸用于肺癌患者的治療中。相關(guān)研究表明，3D胸腔鏡頭對病灶內(nèi)部微小結(jié)構(gòu)的顯示效果更佳，且定位更為精準(zhǔn)，可有效減少神經(jīng)誤傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

1.3 器械要求

胸腔鏡、微型攝像機、屏幕監(jiān)視器、切割閉合器等是單孔胸腔鏡術(shù)中常用的醫(yī)療器械[12]。單孔胸腔鏡手術(shù)多使用5 mm、30°角的胸腔鏡頭，該鏡頭能夠清晰顯示病灶部位與胸腔內(nèi)部器官組織之間的關(guān)系[13]。切割縫合器采用可旋轉(zhuǎn)式的關(guān)節(jié)頭在術(shù)中能夠直指靶組織，方便醫(yī)師快速切除病灶，進而縮短手術(shù)時間[14]。

2 單孔胸腔鏡手術(shù)方法

胸段硬膜外麻醉是單孔胸腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式，經(jīng)雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣，如此可保證患側(cè)肺塌陷，利于手術(shù)的順利進行[15]。但需要注意的是，在患者單肺健側(cè)通氣中，應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉藥物的使用量，關(guān)胸前吸痰鼓肺，待肺完全膨脹后關(guān)胸[16]。

肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉袖段切除術(shù)等均是單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的常用術(shù)式，但目前關(guān)于上述術(shù)式的優(yōu)劣勢尚未被論證。潘雪峰和王金棟[17]的研究表明，采用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌患者可獲得與多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)相同的手術(shù)效果，且單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在縮短患者手術(shù)時間方面的優(yōu)勢更為明顯。單孔胸腔鏡肺葉袖段切除術(shù)可用于肺癌外科治療中，但其療效、安全性及優(yōu)勢仍需進一步研究證實[18]。因此，對于單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的復(fù)雜術(shù)式仍需不斷探討。

3 單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌患者的優(yōu)勢與局限性

單孔胸腔鏡手術(shù)是對傳統(tǒng)開胸手術(shù)的有益補充。單切口入路可提供更直接的解剖學(xué)視圖，能夠減少不必要的損傷，使手術(shù)創(chuàng)傷最小化，利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)[19]。疼痛是影響肺癌患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，患者開胸術(shù)后由于疼痛感較強，往往不愿下床活動，排痰效果也不甚理想，從而可誘發(fā)肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。與雙孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后感受到的疼痛更輕微，利于患者術(shù)后盡早下床活動，并在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下有效咳嗽，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。此外，單孔胸腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)參與者，節(jié)約手術(shù)物品資源和人力資源，充分體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)的理念[22]。但單孔胸腔鏡手術(shù)也存在不足，具體如下。(1)扶鏡手疲勞：由于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)切口位于腹側(cè)，扶鏡手一般需站于術(shù)者對面，雙手需像“握旗桿”式握持胸腔鏡，因此易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象[23]，而采用機械固定腔鏡可解放扶鏡手，但機械固定腔鏡的靈活性較差，術(shù)中仍需術(shù)者不斷調(diào)整胸腔鏡位置[24]。(2)切口窄小：在3.5～5.0 cm的狹小空間內(nèi)，術(shù)者既需將胸腔鏡頭放置于胸腔內(nèi)，又需使用器械進行多項手術(shù)操作，器械之間易相互干擾，從而影響手術(shù)的順利進行[25]，對此建議在手術(shù)過程中應(yīng)盡量采用口徑較小的腔鏡，腔鏡盡量貼近切口上緣，給術(shù)者后續(xù)器械操作留有充足的空間[26]。(3)血管和支氣管切割面的盲端變長：單孔的切割縫合器只能從一個方向、一個角度進行手術(shù)操作，對于較為復(fù)雜的手術(shù)而言，會增加術(shù)者的操作難度[27]，為解決這一問題，要求術(shù)者必須熟練掌握解剖知識，熟悉前入路一個方向完成手術(shù)操作。

4 小結(jié)

采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌患者是安全可行的，且在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛、縮短康復(fù)時間方面具有一定的優(yōu)勢。但單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的術(shù)式眾多，對于肺葉袖段切除術(shù)、全肺切除術(shù)等復(fù)雜術(shù)式，仍需胸外科醫(yī)師進行深入研究。近年來，隨著胸腔鏡鏡身逐漸變細(xì)，未來可在不干擾其他器械的同時提供多向視角，使單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢愈加明顯。