鄭宏杰 張景濤 濮燕屏

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

葉天士名桂，字香巖，號(hào)天士，別號(hào)南陽(yáng)先生，江蘇吳縣(今江蘇蘇州)人，是清代著名醫(yī)家。葉氏在仲景《傷寒論》的基礎(chǔ)上博采眾長(zhǎng)，首創(chuàng)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證綱領(lǐng)，為溫病辨證體系的完善作出了重要貢獻(xiàn)；其臨床擅治內(nèi)科雜病，在繼承前賢脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上[1]，強(qiáng)調(diào)脾胃分治，創(chuàng)立了胃陰學(xué)說(shuō)，形成了完整的中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)理論體系[2]。通過(guò)細(xì)讀葉氏著作，筆者發(fā)現(xiàn)其婦科學(xué)術(shù)思想同樣值得深究，尤其是其將脾胃學(xué)說(shuō)運(yùn)用于治療月經(jīng)病。筆者不揣淺陋，試以其醫(yī)案為例，從重視調(diào)補(bǔ)脾胃方面對(duì)其論治月經(jīng)病學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討，請(qǐng)諸方家不吝指教。

1 病因病機(jī)

葉天士所著的《臨證指南醫(yī)案》《種福堂公選醫(yī)案》《景岳全書(shū)發(fā)揮》等書(shū)中均有論述月經(jīng)病的篇章，對(duì)于月經(jīng)病病因病機(jī)的論述尤重前賢之見(jiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》[3]云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！毙臑槲钢?，脾和胃相表里，這句話主要論述女子閉經(jīng)的病因病機(jī)，論述了月經(jīng)和脾胃的關(guān)系。張仲景的《金匱要略》[4]載：“四季脾旺不受邪。”突出了脾健與機(jī)體抗病能力的關(guān)系。巢元方在《諸病源候論》[5]中曰：“腸中鳴，則月事不來(lái)，病本于胃?！敝赋隽似⑽高\(yùn)化失職是造成閉經(jīng)的主要原因。張景岳曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。知斯二者，則盡善也。”[6]強(qiáng)調(diào)了調(diào)補(bǔ)脾胃之于調(diào)經(jīng)的重要性[7]，葉氏認(rèn)為“蓋經(jīng)水由沖脈而下，沖隸陽(yáng)明”[8]“凡沖任血海，皆屬陽(yáng)明主司”，即陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，月經(jīng)的主要成分是血，脾胃為后天之本、氣血生化之源，胃中水谷充盛，氣血化源充足，則沖任二脈之氣血盛足，經(jīng)血方能適時(shí)而下[9]。

此外，葉氏亦在《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》中云：“室女經(jīng)水不調(diào)，先后非一……肝氣偏橫，胃先受戕?！贝怂枷肱c《金匱要略》所云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”如出一轍，肝氣橫逆，侵犯脾胃之氣，可令經(jīng)水化源不暢；肝血不足,或者肝主疏泄功能失常,亦可直接影響脾胃，體現(xiàn)了脾胃和其他臟腑的關(guān)系導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)[10]?！皩?shí)脾”即是從“先安未受邪之地”出發(fā)，補(bǔ)益脾胃，使脾胃氣血運(yùn)行健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏，脈道通利，經(jīng)血方能行其道而有常[11]。

葉天士在其醫(yī)學(xué)著作中認(rèn)為月經(jīng)病的病因病機(jī)有多種，但在其中脾胃虛損是非常重要的病因病機(jī)，《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》中有13病是由脾胃功能失常引起，占比22.41%[12]。脾胃受損，影響沖任二脈之氣血而致月經(jīng)病[13]。由此可見(jiàn)，其治療月經(jīng)病之學(xué)術(shù)思想常從脾胃立論。

2 治法方藥

月經(jīng)病發(fā)病多由脾胃虛損、沖任氣血失常而致。在臨證過(guò)程中，葉氏對(duì)月經(jīng)愆期、閉經(jīng)、崩漏等月經(jīng)病的辨證治療，在宗前賢之脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，亦有自己的創(chuàng)見(jiàn)，重視從脾胃論治，理中以治下。

2.1建中和營(yíng) 月經(jīng)的主要成分是血，血的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣又依靠血的滋養(yǎng)，只有氣血調(diào)和月經(jīng)才能如期而至[14]?；颊呔盟裕瑩p傷肺氣，導(dǎo)致月經(jīng)愆期，飲食減少甚至不欲飲食，此乃中氣虛損、氣血乏源的表現(xiàn)，故葉氏認(rèn)為治療上不能用苦寒清肺之品，而應(yīng)予以黃芪建中湯加減。本方是宗仲景小建中湯化裁而來(lái)，方中桂枝、白芍均為斂陰和血之妙品，取《難經(jīng)·十四難》[15]“損其肺者，益其氣”之意，是培土生金法的典型代表，可見(jiàn)其反對(duì)濫用寒涼，而重建中和營(yíng)。

2.2和胃通陽(yáng) 葉氏認(rèn)為閉經(jīng)是由于沖脈血海隸屬于陽(yáng)明，胃中受冷，故陰血凝滯，月經(jīng)停閉，理應(yīng)和胃溫中，通理胃陽(yáng)，使沖脈調(diào)和，月事如潮汐漲落，按期訊至[16]。臨床所見(jiàn)由于胃陽(yáng)虛、脾胃陽(yáng)虛，亦或是胃陽(yáng)不運(yùn)所致閉經(jīng)時(shí)，通常以溫運(yùn)脾胃，通理胃陽(yáng)為主。進(jìn)食伴有惡心者，為陰柔黏膩停滯脾胃，氣機(jī)升降失常，理應(yīng)通理胃陽(yáng)，宜人參、半夏曲、廣皮白、茯苓、益智仁、煨生姜之屬；兼見(jiàn)惡心嘔吐、胃脘疼痛不適者，為氣滯胃脘、胃陽(yáng)不運(yùn)，理應(yīng)和胃理氣通陽(yáng)，宜半夏、蘇梗、茯苓、廣皮、枳殼之屬；已經(jīng)出現(xiàn)食欲減退、大便溏薄、浮腫者，不可一味通經(jīng)，理應(yīng)補(bǔ)益脾胃，方選四君子湯【太平惠民合劑局方】，取《難經(jīng)·十四難》“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”之意。

2.3疏肝和胃 葉氏于《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“女子以肝為先天”，素有情志不暢，郁傷肝脾，導(dǎo)致氣血不和，故月經(jīng)病中許多脾胃案亦與肝病有關(guān)，治法多為養(yǎng)血疏肝[17]。因郁傷肝脾致月經(jīng)愆期者，在宣通氣血的同時(shí)須佐以益氣之品，蓋氣弱而不統(tǒng)血，方選逍遙散和歸脾湯加減；若因動(dòng)怒而致咽喉腫痹、四肢逆冷、甚或昏迷，乃肝木拂郁，相火過(guò)旺發(fā)為厥證，當(dāng)從厥陰陽(yáng)明治之，疏肝氣以制其用，用黃芪、白術(shù)補(bǔ)胃以守之，方選安胃理中丸去黃柏、細(xì)辛。

2.4健脾利濕 脾喜燥惡濕，脾氣健旺，則運(yùn)化水飲功能正常，脾胃虛弱、運(yùn)化失調(diào)導(dǎo)致濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，故葉氏認(rèn)為由濕邪壅盛引起的月經(jīng)停閉應(yīng)以健脾利濕為首要，以治其本[18-19]。葉氏曰：“痞滿在氣，燥實(shí)在血”，臨證所見(jiàn)先經(jīng)閉而后出現(xiàn)腹脹足腫者，為病在血分，宜生白術(shù)、厚樸、大腹皮、茺蔚子、椒目之屬；經(jīng)閉的同時(shí)伴有腹脹，為氣血俱病，主張健脾和胃、利濕除滿，取“中滿分消”之法[20]，方藥選用生白術(shù)、豬苓、澤瀉、椒目、雞內(nèi)金、青皮汁、厚樸，腹脹極重者，加大腹皮以下氣寬中。

3 典型病案

3.1脾胃陽(yáng)虛案 葉氏曾治一女子“脈數(shù)，形疲，咳，經(jīng)閉半年，已經(jīng)食減，便溏，浮腫。無(wú)清漱通經(jīng)之理，扶持中土，望其加谷。四君子湯?！?/p>

按語(yǔ)：本證葉氏抓住經(jīng)閉伴有食減、便溏、浮腫之臨床表現(xiàn)，明辨病因病機(jī)，診斷本病為脾胃陽(yáng)虛之候。沖任血海皆屬陽(yáng)明主司，因飲食不節(jié)，過(guò)食苦寒之品，致脾胃陽(yáng)氣受損，氣血化源不足，影響沖脈氣血的周期性變化，從而發(fā)生經(jīng)閉等癥。治當(dāng)建中和營(yíng)、理胃通陽(yáng)，方選四君子湯。方中黨參、白術(shù)相配伍，佐以甘淡之茯苓，補(bǔ)脾和中、益氣溫陽(yáng)，使以炙甘草，益氣和中，取“損其脾者，調(diào)其飲食”之意，可見(jiàn)其調(diào)經(jīng)多從脾胃論。四君子湯出自《太平惠民合劑局方》，主治脾胃氣虛證，葉氏用之治療閉經(jīng)之脾胃陽(yáng)虛證，調(diào)其飲食，以治其本，此案充分體現(xiàn)了葉氏善用經(jīng)方的特點(diǎn)。

3.2郁傷肝脾案 葉氏治一華某，年二十三歲“郁傷肝脾，是因懷抱不暢，致氣血不和。逍遙散減白術(shù)，加山楂、香附，不欲其守中，務(wù)在宣通氣血耳。今經(jīng)來(lái)日遲，郁痹宣通。而氣弱不主統(tǒng)血，況春深泄氣之候，必佐益氣之屬，方為和法。歸脾湯?！?/p>

按語(yǔ)：本案葉氏言之已悉，此乃情志失調(diào)，傷及脾胃，屬情志內(nèi)傷之證，多由情志不暢、郁傷肝脾或肝氣郁滯、橫逆犯脾，肝失疏泄、脾失統(tǒng)攝所致。葉氏詳察病機(jī)，探明本質(zhì)，當(dāng)宣通氣血以調(diào)經(jīng)，用逍遙散合歸脾湯加減以疏肝理脾，補(bǔ)益氣血。蓋“《局方》逍遙散固女科圣藥，大意重在肝脾二經(jīng)，以引少陽(yáng)生氣，上中二焦之郁勃可使條暢”，葉氏以為病在沖脈者，理應(yīng)肝胃同治。對(duì)于肝氣郁結(jié)，胃中受冷致沖脈血凝，藥用青橘汁，香附汁等，多以入肝脾，疏肝解郁、理氣健脾，由此可見(jiàn)葉氏明辨擅藥之功力。

4 結(jié)語(yǔ)

葉氏認(rèn)為月經(jīng)病多由脾胃虛損所致，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、他臟虛損、時(shí)令節(jié)氣均可導(dǎo)致脾胃功能失常，沖脈氣血不暢，而表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)。治療上多從脾胃立論，以建中和營(yíng)、和胃通陽(yáng)、疏肝和胃、健脾利濕立法，氣血雙補(bǔ)、虛實(shí)分治、標(biāo)本兼治。在其著作《臨證指南醫(yī)案》《種福堂公選醫(yī)案》中所載由脾胃功能失常所致月經(jīng)病，無(wú)不用參術(shù)芪等調(diào)補(bǔ)中焦、健脾益氣之品，其辨證處方之精妙可見(jiàn)一斑。本篇雖強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃之于調(diào)經(jīng)的重要性，但人體作為一個(gè)有機(jī)整體，亦不能否認(rèn)月經(jīng)病與他臟的相關(guān)性，臨證過(guò)程中應(yīng)詳查病因，隨證治之。