譚惠英，楊巧紅，李耀霞

（暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。國(guó)外PHN 的發(fā)病率約為20%[2]，中國(guó)的發(fā)病率約為29.8%[3]，其中廣東省50歲以上人群高達(dá)40% 的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展成PHN[4]，且發(fā)病率有上升趨勢(shì)。PHN 作為難治性慢性神經(jīng)痛疾病之一，其治療效果有限[5]。大部分PHN 患者會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮和（或）抑郁，甚至產(chǎn)生自殺傾向[6]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。本文從PHN 的概述、臨床表現(xiàn)、疼痛評(píng)估工具和疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床更好地護(hù)理PHN 患者，幫助其緩解疼痛、提高生活質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的概述

1.1 定義帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由兒童期感染水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）以后，VZV 以休眠狀態(tài)潛伏在脊髓神經(jīng)根或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，在人體免疫力下降時(shí)，VZV重新激活并沿著神經(jīng)傳到神經(jīng)節(jié)支配的靶組織（皮膚、角膜、喉黏膜等），引起相應(yīng)的皮膚起皮疹[1]。根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》，PHN 定義為HZ 皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月以上的疼痛，是HZ 最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]。國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將持續(xù)90d 以上的非癌癥疼痛定義為慢性非癌癥疼痛，因此PHN屬于慢性非癌癥疼痛[9]。

1.2 臨床表現(xiàn)PHN 是一種復(fù)雜的神經(jīng)性疼痛，發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為病毒破壞脊髓神經(jīng)根或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)元，使之發(fā)生炎癥，繼而出現(xiàn)出血甚至壞死，導(dǎo)致神經(jīng)元功能紊亂、異位放電而產(chǎn)生疼痛和感覺(jué)異常[10]。PHN 可發(fā)生于單側(cè)胸背部、腰腹部、頭面部、四肢、頸部、會(huì)陰部和不容忽視的眼部及內(nèi)臟[11]。PHN常表現(xiàn)為針刺樣、灼燒樣、刀割樣、觸電樣、壓榨樣及牽拉樣痛等，伴感覺(jué)異常（麻、癢、蟻行感）或痛覺(jué)過(guò)敏[12]。

2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛的評(píng)估工具

2.1 主觀疼痛評(píng)估工具

2.1.1 單維度主觀疼痛評(píng)估工具單維度主觀疼痛評(píng)估工具主要包括視覺(jué)模糊評(píng)分法（Visual Analogue Scales，VAS）和 數(shù) 字 評(píng) 分 量 表（Numerical Rating Scales，NRS）。視覺(jué)模糊評(píng)分法以10 cm 長(zhǎng)的線表示，從“無(wú)痛苦”到“可想象的最糟糕的疼痛”分別代表疼痛的不同程度，要求患者在線上標(biāo)記，以表示自己的疼痛強(qiáng)度[13]。數(shù)字評(píng)分量表則將疼痛程度用0～10的11個(gè)數(shù)字表示，0 表示“無(wú)痛”，10 表示“最劇烈的疼痛”，由患者根據(jù)其疼痛感受說(shuō)出自己的疼痛評(píng)估數(shù)字，該法實(shí)施簡(jiǎn)單[14]。2020 年歐洲最新的PHN 指南建議使用NRS 或 VAS 評(píng)估患者的疼痛程度[15]。VAS 敏感度好、重測(cè)性能高，但其必須以紙質(zhì)或電子方式進(jìn)行管理，在臨床實(shí)踐中使用難度大、失敗率高[16]；而NRS具有VAS相同的敏感度，且易于管理和記錄、使用方便，是臨床上最常用的疼痛評(píng)估工具[14]。換言之，在臨床上對(duì)PHN 患者進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)，NRS 似乎比VAS 更適合。單維度的VAS 和NRS 的共同缺點(diǎn)是只能反映疼痛程度，不能全面反映出疼痛性質(zhì)以及伴隨情況等。

2.1.2 多維度主觀疼痛評(píng)估工具1975 年，Melzack[16]研制出 McGill 疼痛問(wèn)卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）。2013 年，李君等[17]在 MPQ 基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出中文簡(jiǎn)版 McGill 疼痛問(wèn)卷-2（Short-form McGill Pain Questionnaire-2,SF-MPQ-2），應(yīng)用后證實(shí)其用于評(píng)估包括PHN 的神經(jīng)病理性疼痛具有良好的信效度。SF-MPQ-2 是目前臨床較為廣泛應(yīng)用的多維度主觀疼痛評(píng)估工具。顧艷等[18]研究證實(shí)，SF-MPQ-2用于PHN的評(píng)估具有較好的信效度，可用于幫助臨床評(píng)估、診斷、制訂治療方案以及科研工作。SF-MPQ-2 與單維度的VAS 和NRS相比，除了能反映出患者的疼痛程度外，還能多維度地反映出疼痛的性質(zhì)、伴隨的情緒問(wèn)題以及有無(wú)伴隨瘙癢、麻木等異常感覺(jué)，評(píng)估較為全面。

2.2 客觀疼痛評(píng)估工具痛知覺(jué)定量分析儀是最近開(kāi)始應(yīng)用于PHN 疼痛評(píng)估的客觀評(píng)估工具[19]。應(yīng)用痛知覺(jué)定量分析儀測(cè)量時(shí)，先將電極片貼于帶狀皰疹區(qū)最痛點(diǎn)、最痛點(diǎn)鏡像處及左前臂尺側(cè)后進(jìn)行測(cè)量，測(cè)出最小感知電流值（current perception threshold，CPT）和等效感知電流值（pain equivalent current，PEC），根據(jù)公式計(jì)算出實(shí)際疼痛程度（pain degree，PD），PD=（[PEC-CPT）/CPT]×100%。吳征元等[19]研究證實(shí)，痛知覺(jué)定量分析儀敏感性好、特異性高、操作簡(jiǎn)單，是可靠的PHN 疼痛評(píng)估工具。痛知覺(jué)定量分析儀的應(yīng)用是疼痛評(píng)估的一大里程碑，與傳統(tǒng)的主觀疼痛評(píng)估工具相比，痛知覺(jué)定量分析儀具有客觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，使得疼痛成為可測(cè)量的客觀生命體征，是值得推廣的PHN疼痛評(píng)估工具。

3 帶狀皰疹后神經(jīng)痛護(hù)理

3.1 健康教育PHN 的疼痛管理強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。有研究建議皮疹發(fā)生后72 h內(nèi)必須使用抗病毒藥物和止痛藥物進(jìn)行治療，以加速病毒脫落，阻止其對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損害，減少PHN 的發(fā)生和降低其嚴(yán)重程度[20]。早期接受神經(jīng)射頻和脊髓電刺激治療對(duì)預(yù)防PHN 有積極作用[21-22]。但往往患者對(duì)帶狀皰疹的疾病認(rèn)知不足[23]，導(dǎo)致延誤治療，增加發(fā)生PHN 的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，皮膚科醫(yī)師對(duì)早期積極使用干預(yù)措施以預(yù)防PHN 的意識(shí)不強(qiáng)[24]。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)帶狀皰疹患者的健康教育及疾病知識(shí)的科學(xué)普及，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療依從性，使處于帶狀皰疹急性期患者能主動(dòng)前往疼痛科接受早期有效干預(yù)，避免疾病發(fā)展成為難治性的PHN[25]。

3.2 藥物治療護(hù)理藥物治療是PHN 多模式疼痛管理最基礎(chǔ)的治療，通常使用抗驚厥藥和三環(huán)抗抑郁藥作為一線治療藥物[24]。PHN 好發(fā)于合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、免疫性疾病等慢性病的老年患者[24]，這些老年患者平均每次需服用5 種以上的藥物[10]。PHN患者的藥物治療需充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病，注意藥物禁忌證并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)[26]。藥物不良反應(yīng)影響患者的用藥依從性[27]。護(hù)理人員需掌握常用PHN 藥物的不良反應(yīng)，并指導(dǎo)患者觀察并理性對(duì)待相關(guān)的不良反應(yīng)，通過(guò)一系列措施來(lái)提高患者的用藥依從性。非甾體抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)是胃黏膜損傷和抗血小板活性，指導(dǎo)患者盡量選擇不良反應(yīng)小、選擇性地抑制COX-2 的非甾體抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥，并告知其餐后服用，避免損傷胃黏膜而誘發(fā)胃潰瘍、胃出血。曲馬多和阿片類藥物常引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難[24]，指導(dǎo)患者宜多喝水，多吃粗纖維食物以預(yù)防便秘，如發(fā)生便秘可予乳果糖或麻仁軟膠囊等緩瀉劑輔助排便。強(qiáng)阿片類藥物有呼吸抑制、產(chǎn)生耐藥性的不良反應(yīng)[24]，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得擅自增加劑量，以免藥物過(guò)量引發(fā)呼吸抑制等不良事件?？贵@厥藥常引起頭暈、嗜睡，三環(huán)類抗抑郁藥可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常[24]，強(qiáng)阿片類藥物可引發(fā)體位性低血壓[24]，鎮(zhèn)靜安眠藥物常引起頭暈、嗜睡、乏力等，大劑量使用可有共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)[24]，指導(dǎo)患者宜睡前服用上述藥物，并注意監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)患者體位改變時(shí)動(dòng)作宜慢，嚴(yán)格遵照防跌倒三步曲，以預(yù)防跌倒等不良事件的發(fā)生。

3.3 物理治療護(hù)理脈沖射頻（pulsed radiofrequency,PRF）和脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）是微創(chuàng)物理鎮(zhèn)痛技術(shù)，因其安全、療效確切，廣泛應(yīng)用于治療PHN[28-29]，但仍需注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。脈沖射頻是借助影像設(shè)備定位下，通過(guò)射頻針將射頻儀發(fā)出的脈沖式電流傳導(dǎo)至受帶狀皰疹病毒損傷的神經(jīng)根，以達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，起到緩解疼痛的作用[30]。脈沖射頻治療后護(hù)士需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察有無(wú)感染癥狀、有無(wú)損傷血管導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)血腫、損傷神經(jīng)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或損傷胸膜出現(xiàn)氣胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱等并發(fā)癥[31]。如發(fā)生并發(fā)癥，需及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。脊髓電刺激需先經(jīng)皮穿刺下將電極置入受傷神經(jīng)根所在的脊髓節(jié)段，后根據(jù)患者的耐受程度，通過(guò)程序控制調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)電脈沖的頻率和強(qiáng)度，以達(dá)到緩解疼痛的效果[32]。實(shí)施脊髓電刺激術(shù)前，護(hù)士需協(xié)助醫(yī)師完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及評(píng)估，排除相關(guān)禁忌證后方可開(kāi)始；術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)更換；觀察有無(wú)發(fā)生嚴(yán)重而少見(jiàn)的脊髓損傷；告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如禁止碰撞儀器、重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，避免過(guò)度拉伸身體，以免引發(fā)電極移位、斷裂等不良事件[32]。

3.4 心理護(hù)理疼痛和各種負(fù)性情緒互相影響，互為因果[33]。抑郁、焦慮等各種負(fù)性情緒增加患者罹患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)，而PHN 導(dǎo)致患者長(zhǎng)期衰弱，產(chǎn)生負(fù)性情緒，進(jìn)而又放大疼痛相關(guān)癥狀[34]。2016 年P(guān)HN 診療中國(guó)專家共識(shí)中指出，心理治療對(duì)PHN 具有不可替代的作用，建議聯(lián)合心理治療及行為調(diào)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理[9]。心理干預(yù)法使用方便且成本低。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用補(bǔ)充和替代藥物的心理干預(yù)法來(lái)緩解PHN[24]。研究表明，身體、心理和社會(huì)支持多維度護(hù)理、認(rèn)知行為療法、正念冥想、正念減壓等心理干預(yù)法，對(duì)控制疼痛、緩解患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒有積極作用[34-37]。既往的PHN 疼痛管理研究和實(shí)踐集中關(guān)注患者住院期間的心理變化和護(hù)理，但PHN 具有復(fù)雜的身體、心理、社會(huì)因素，心理護(hù)理應(yīng)貫穿于包括出院后疼痛管理的整個(gè)治療過(guò)程中，使患者的疼痛及負(fù)性情緒得以持續(xù)、有效的緩解，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 飲食護(hù)理PHN 在癌癥、使用免疫抑制劑、糖尿病和創(chuàng)傷的老年患者中多發(fā)，其多數(shù)處于免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)欠佳的狀態(tài)[24]；PHN產(chǎn)生的疼痛影響睡眠，致使患者免疫力進(jìn)一步下降[35]。護(hù)士需指導(dǎo)PHN 患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)。由于PHN 藥物容易引起便秘[24]，還應(yīng)指導(dǎo)患者避免辛辣飲食，宜多進(jìn)食富含粗纖維的新鮮蔬菜、水果。

3.6 多學(xué)科疼痛管理McCarberg[36]的研究顯示，多學(xué)科的慢性疼痛管理模式對(duì)緩解患者疼痛和提高生活質(zhì)量有重要意義，建議基于多學(xué)科開(kāi)展PHN 患者的多學(xué)科疼痛管理模式，以滿足PHN 患者的復(fù)雜生理、心理和社會(huì)需求。2013 年英國(guó)疼痛協(xié)會(huì)發(fā)布的《疼痛管理指南》指出，慢性疼痛因其復(fù)雜的生理、心理、社會(huì)因素，必須充分利用多學(xué)科工作模式和項(xiàng)目管理方案對(duì)慢性疼痛進(jìn)行管理[37]。2018 年英國(guó)的1 項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84%的疼痛診所都設(shè)有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，71%的疼痛診所多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由護(hù)士主導(dǎo)，護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要角色[38]。首先，疼痛評(píng)估由護(hù)士主導(dǎo)，其承擔(dān)對(duì)患者進(jìn)行定期、客觀和持續(xù)疼痛評(píng)估的責(zé)任[39]；其次，護(hù)士定期參加多學(xué)科會(huì)診，與多學(xué)科成員共同制訂疼痛管理計(jì)劃，指導(dǎo)患者運(yùn)用藥物及非藥物措施緩解疼痛[40]；再次，護(hù)士對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者給予的心理支持、藥物不良反應(yīng)及服藥依從性的護(hù)理，對(duì)控制患者疼痛，提高其生活質(zhì)量起到積極作用[41]。因此，在未來(lái)探索PHN 多學(xué)科疼痛管理模式中應(yīng)充分發(fā)揮疼痛護(hù)士的作用。在PHN 疼痛護(hù)理模式的實(shí)踐研究中，國(guó)內(nèi)有采用醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理模式對(duì)PHN 患者進(jìn)行疼痛護(hù)理的實(shí)踐，由疼痛科醫(yī)師、護(hù)士共同組建醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理小組，為PHN 患者制訂具有循證依據(jù)的治療和護(hù)理方案，對(duì)減輕患者疼痛、緩解負(fù)性情緒有積極作用[42]。但鮮有關(guān)于PHN 患者多學(xué)科疼痛管理模式的具體實(shí)踐報(bào)道。鑒于此，建議基于慢性疼痛管理的指南和實(shí)踐指導(dǎo)，在醫(yī)護(hù)一體化合作的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理科醫(yī)師、睡眠專家、營(yíng)養(yǎng)師、理療師組建PHN 多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展PHN 患者多學(xué)科疼痛管理模式的實(shí)踐，并探討團(tuán)隊(duì)成員的分工協(xié)作、患者疼痛管理方案等會(huì)更有利于控制患者疼痛。

4 小結(jié)

PHN 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給患者帶來(lái)了沉重的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為幫助PHN 患者緩解疼痛，在護(hù)理PHN 患者過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，避免延誤治療；選擇合適的疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度；預(yù)防和減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者服藥依從性；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)免疫力；觀察和處理微創(chuàng)物理鎮(zhèn)痛術(shù)后的并發(fā)癥；鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用補(bǔ)充和替代藥物的心理干預(yù)等來(lái)緩解疼痛。同時(shí)，作為復(fù)雜難治的神經(jīng)病理性疼痛，單一的治療和護(hù)理手段往往無(wú)法有效緩解患者疼痛，探索更有效的、由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作疼痛管理模式勢(shì)在必行。期待未來(lái)在PHN 多學(xué)科協(xié)作模式、管理方案以及居家疼痛管理等方面開(kāi)展相應(yīng)實(shí)踐和研究，使患者獲得全面而持續(xù)的護(hù)理，以幫助患者緩解疼痛和提高生活質(zhì)量。