李?lèi)?ài)國(guó)，楊宏圖，常 翠，李 瑩，陳勉維，謝守霞

（廣東省深圳市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院·南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

2018 年6 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號(hào)，簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），要求所有處方均應(yīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)了處方前置審核的重要性，明確了藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。我院藥學(xué)部于2018 年7 月開(kāi)始應(yīng)用合理用藥軟件進(jìn)行處方前置審核［1-4］，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)了從“以保證藥品供應(yīng)為中心”到“以保證患者安全、合理用藥為中心”模式的轉(zhuǎn)變，藥師在處方審核中可發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)技能。我院處方前置審核藥師由窗口一線調(diào)劑藥師選拔產(chǎn)生，初期參與合理用藥軟件上線的處方點(diǎn)評(píng)藥師成為第一批處方前置審核藥師。為了適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的不斷發(fā)展，提高調(diào)劑藥師的事前與事中審核能力，促進(jìn)醫(yī)院安全、合理用藥，更為了調(diào)動(dòng)所有調(diào)劑藥師參與處方審核，提高審方能力，我院制訂了審培一體化的培訓(xùn)、考核、上崗模式，積極探索符合《規(guī)范》要求的和切合實(shí)際特色的處方前置審核藥師培養(yǎng)模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 培養(yǎng)對(duì)象

具有3 年及以上門(mén)、急診或病區(qū)處方、醫(yī)囑調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，取得藥師及以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師，均可參加處方審核相應(yīng)崗位的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)和考核篩選出綜合素質(zhì)強(qiáng)、對(duì)處方前置審核工作熱忱的藥師，再分層次、規(guī)范化地培養(yǎng)。

1.2 培養(yǎng)模式

采用理論授課培訓(xùn)、自我學(xué)習(xí)、多元化考試考核模式、審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)等多種形式，綜合打分、排名，分層次授予合格證、資格證、上崗證、師資證等。

科內(nèi)理論培訓(xùn)合格證：滿(mǎn)足以下要求，同時(shí)成績(jī)合格者可獲得科內(nèi)處方前置審核理論培訓(xùn)合格證。具體要求：1）符合《規(guī)范》要求的所有藥師均可參加；2）參加科室內(nèi)部處方前置審核理論培訓(xùn)出勤率不低于80%；3）每次培訓(xùn)考評(píng)成績(jī)及培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試成績(jī)均合格；4）參加科室及各班組內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)出勤率不低于各班組規(guī)定。

處方前置審核藥師資格證：取得科內(nèi)處方前置審核理論培訓(xùn)合格證，并符合相關(guān)要求，綜合成績(jī)后系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)為優(yōu)秀的藥師，可獲得處方前置審核藥師資格證。具體要求：1）取得科內(nèi)處方前置審核理論培訓(xùn)合格證；2）參加科室組織的審方藥師知識(shí)、技能比賽，且成績(jī)優(yōu)異；3）參加其他廣東省或網(wǎng)絡(luò)組織的審方藥師培訓(xùn)，并取得審方藥師資格證；4）參加其他專(zhuān)業(yè)比賽或藥學(xué)科普比賽，且成績(jī)優(yōu)異；5）溝通能力強(qiáng)，責(zé)任心強(qiáng)。

處方前置審核藥師上崗證：經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)及綜合考核取得處方前置審核藥師資格證的藥師，還需經(jīng)過(guò)為期1 個(gè)月的審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)，通過(guò)有帶教師資證藥師的帶崗培訓(xùn)，充分掌握合理用藥軟件的操作、與門(mén)診醫(yī)師或住院醫(yī)師的溝通技巧，掌握處方前置審核的各種操作流程和審核標(biāo)準(zhǔn)，具有一定檢索文獻(xiàn)和查閱檢驗(yàn)報(bào)告的能力，能獨(dú)立完成門(mén)診處方前置審核藥師端的審核，以及門(mén)診和住院醫(yī)囑處方前置審核藥師端的審核，通過(guò)考核和綜合評(píng)定可分別獲得門(mén)診處方前置審核藥師上崗證、門(mén)診和住院醫(yī)囑處方前置審核藥師上崗證。

處方前置審核理論及審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)師資證：已取得處方前置審核藥師上崗證，熟悉門(mén)診、住院調(diào)劑業(yè)務(wù)及管理細(xì)節(jié)，上崗經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的藥師，可參加科室組織的處方前置審核理論培訓(xùn)，擔(dān)任理論授課教師；取得處方前置審核藥師上崗證（門(mén)診及住院醫(yī)囑），在處方前置審核崗位工作2年以上，擔(dān)任理論授課教師，在2 個(gè)專(zhuān)業(yè)方向均有優(yōu)異表現(xiàn)，能獨(dú)立審核崗位實(shí)踐帶教，所帶教藥師至少1名獲得處方前置審核藥師上崗證（門(mén)診及住院醫(yī)囑），帶教考核優(yōu)異的藥師，可取得處方前置審核理論及審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)師資證。

1.3 培養(yǎng)目標(biāo)

通過(guò)以上分層次、分階段的不同的模式培訓(xùn)，目標(biāo)是培養(yǎng)合格的處方前置審核上崗藥師及有師資的藥師，并為調(diào)劑藥師建立專(zhuān)業(yè)上升通道，以及學(xué)習(xí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的氛圍，提高醫(yī)院合理、安全用藥水平。

通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)理論培訓(xùn)并考核合格的藥師，在完成系統(tǒng)培訓(xùn)后，需熟練掌握處方審核相關(guān)政策法規(guī)，各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域常見(jiàn)疾病的用藥特點(diǎn)；掌握處方審核中遇到各種問(wèn)題的解決方法，具備參與處方前置審核相應(yīng)崗位的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。在參加為期1個(gè)月的處方前置審核崗位培訓(xùn)后，應(yīng)具備在處方前置審核實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決潛在的或?qū)嶋H存在用藥安全性及合理性問(wèn)題的能力，具備與信息工程師、臨床醫(yī)師及其他相關(guān)人員交流、溝通的能力，能勝任可持續(xù)開(kāi)展處方前置審核工作的能力等。

1.4 培養(yǎng)途徑

1.4.1 處方前置審核理論知識(shí)培訓(xùn)

培訓(xùn)師資：第一期的處方前置審核理論知識(shí)培訓(xùn)師資主要為初期參與處方審核的骨干藥師，這些藥師前期在處方點(diǎn)評(píng)中得到了鍛煉，在處方前置審核軟件上線初期成長(zhǎng)較快；選擇處方前置審核藥師作為帶教師資，有助于向?qū)徍怂帋焸魇谔幏角爸脤徍说乃帉W(xué)審核思維和臨床思維，拓展受訓(xùn)藥師的處方前置審核綜合能力及解決審核實(shí)際的能力。同時(shí)邀請(qǐng)藥學(xué)部資深臨床藥師，經(jīng)驗(yàn)豐富的外院審核藥師，高年資、高職稱(chēng)的臨床醫(yī)師參與授課，更貼近臨床用藥知識(shí)，有助于審核藥師了解臨床用藥，更好地把握安全用藥的界限。

培訓(xùn)形式：我院處方前置審核藥師的知識(shí)培訓(xùn)根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行模塊化授課，通過(guò)演講、案例分析、專(zhuān)家答疑、會(huì)議討論、角色扮演、專(zhuān)題研討、隨堂測(cè)試等形式組織教學(xué)。為每位參訓(xùn)藥師建立個(gè)人培訓(xùn)檔案，記錄每次培訓(xùn)的考勤打卡、隨堂測(cè)驗(yàn)、結(jié)業(yè)考核等，細(xì)化培訓(xùn)任務(wù)，明確培訓(xùn)效果。完成培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)考核合格者頒發(fā)理論課結(jié)業(yè)證書(shū)。

培訓(xùn)課程：《規(guī)范》第二十條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對(duì)從事處方審核的藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核。根據(jù)此要求并結(jié)合我院處方前置審核的經(jīng)驗(yàn)，從處方前置審核藥師培訓(xùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置培訓(xùn)課程。首先，強(qiáng)調(diào)法規(guī)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握，專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)為處方前置審核藥師打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。獨(dú)具特色的課程包括處方審核規(guī)范研討與實(shí)施、審核藥師的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任的思考、文獻(xiàn)應(yīng)用與臨床思維養(yǎng)成、藥物相互作用處方審核要點(diǎn)、加強(qiáng)藥物禁忌的前置審核——配伍禁忌審核要點(diǎn)、門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)案例分享、腎內(nèi)科疾病藥物處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等，其他課程包括按《規(guī)范》要求掌握的各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域常見(jiàn)疾病用藥的審核要點(diǎn)及案例分享，了解常規(guī)實(shí)踐方法及學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)等。

開(kāi)放式多元考試評(píng)估體系：每次培訓(xùn)后有相應(yīng)考試、考核題目，考試成績(jī)均記錄在每位參加培訓(xùn)藥師的檔案中。培訓(xùn)過(guò)程中采用討論的形式，記錄每個(gè)案例中參與討論藥師回答問(wèn)題的次數(shù)及質(zhì)量，尤其是討論中針對(duì)某個(gè)專(zhuān)業(yè)疾病的用藥，鼓勵(lì)參加培訓(xùn)的藥師分享實(shí)際工作中碰到的處方或醫(yī)囑案例，對(duì)給出專(zhuān)業(yè)的審核意見(jiàn)和建議的情況進(jìn)行記錄，以便對(duì)每位藥師的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)業(yè)考試試題為根據(jù)本院住院醫(yī)囑改編的審核案例，是綜合性、開(kāi)放性的考核題目，參加的藥師根據(jù)學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行綜合分析，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)一致的文字答案，越貼合實(shí)際，找出的問(wèn)題點(diǎn)越多，分析的依據(jù)越準(zhǔn)確，分?jǐn)?shù)越高。

1.4.2 自我學(xué)習(xí)

處方前置審核理論培訓(xùn)只是培訓(xùn)的一種形式，最重要的是藥師的自我學(xué)習(xí)和提高，通過(guò)制度建設(shè)能營(yíng)造一種提高自我學(xué)習(xí)的自覺(jué)性及興趣的氛圍和動(dòng)力。所有藥師自己參加的院外培訓(xùn)、知識(shí)競(jìng)賽、科普作品宣傳等都記錄入藥師的培訓(xùn)檔案中；另外，每年科內(nèi)組織一次大型的藥師知識(shí)、技能大賽，從初賽到?jīng)Q賽的成績(jī)均記錄入藥師的培訓(xùn)檔案中，作為審核藥師綜合評(píng)定的依據(jù)。

1.4.3 處方前置審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)

經(jīng)過(guò)審核藥師綜合評(píng)定選拔出的具有處方前置審核藥師資格的藥師還要經(jīng)過(guò)1 個(gè)月的處方前置審核崗位培訓(xùn)；審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)的師資是由已在處方前置審核崗位工作2年以上，由豐富的門(mén)診處方和住院醫(yī)囑審核經(jīng)驗(yàn)的藥師擔(dān)任，崗位實(shí)踐培訓(xùn)是在審方中心的處方前置審核崗進(jìn)行在崗培訓(xùn)。此外，參加處方點(diǎn)評(píng)的討論、參與審核個(gè)性化規(guī)則的制訂等也是培訓(xùn)期處方審核藥師的重要工作，均有助于藥師逐步熟悉處方前置審核實(shí)踐工作，并不斷積累專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。

藥師應(yīng)增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，更新藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，逐步培養(yǎng)臨床思維能力，加強(qiáng)臨床知識(shí)的儲(chǔ)備和更新［5］。因此，除了處方審核實(shí)踐的培訓(xùn)外，還特別注重有效溝通與交流技能的培訓(xùn)。學(xué)習(xí)如何開(kāi)展主動(dòng)藥學(xué)審核信息交流服務(wù)工作，能主動(dòng)并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員在具體用藥審核方面的問(wèn)題進(jìn)行有效溝通，減少用藥安全隱患，發(fā)現(xiàn)實(shí)際或潛在的用藥安全及不合理問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提出警示及解決方案。

2 結(jié)果

2.1 藥師培養(yǎng)的分層授權(quán)

按照我院制訂的審核理論培訓(xùn)，崗位實(shí)踐培訓(xùn)的審培一體化培訓(xùn)模式，處方前置審核崗位及培訓(xùn)相關(guān)系列資質(zhì)條件確定了處方前置審核藥師資格評(píng)價(jià)體系，從2018 年7 月合理用藥軟件上線運(yùn)行，全院處方及醫(yī)囑全覆蓋的處方前置審核藥師端上線，就開(kāi)始了處方前置審核藥師的培養(yǎng)。2019年共進(jìn)行20次系列培訓(xùn)，受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，2020 年進(jìn)行16 次線上培訓(xùn)；每年舉辦1次藥師知識(shí)、技能大賽，藥師報(bào)名參加非常踴躍。作為繼續(xù)教育理論基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)，36 人次參加了廣東省或中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)舉辦的線下或線上的處方審核培訓(xùn)班；參加每年舉辦的各種藥師職業(yè)技能大賽，每次都有藥師取得良好的成績(jī)；在由審方中心牽頭的各種藥學(xué)科普宣傳活動(dòng)中，有4名藥師開(kāi)設(shè)自己的抖音號(hào)或視頻號(hào)宣傳藥學(xué)科普知識(shí)；在藥學(xué)創(chuàng)新實(shí)踐活動(dòng)中，用藥須知系列用于患者的用藥教育，以二維碼的形式關(guān)聯(lián)在患者的用藥指導(dǎo)單中；在指導(dǎo)患者的合理用藥活動(dòng)中，25 名藥師參與藥品說(shuō)明書(shū)的解讀及拍攝。目前，已培養(yǎng)出1 個(gè)具有4 級(jí)、5 檔梯度的審方藥師團(tuán)隊(duì)，42名藥師獲得培訓(xùn)合格證，23名藥師獲得資格授權(quán)，17 名藥師獲得門(mén)診處方前置審核上崗證，7 名藥師獲得門(mén)診及醫(yī)囑處方前置審核上崗證，5 名藥師獲得師資證。本團(tuán)隊(duì)的建立保證了前置審方工作穩(wěn)定運(yùn)行，為一線窗口調(diào)劑藥師提供了上升途徑。

2.2 藥師能力提升

經(jīng)過(guò)一系列的專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)和分層授權(quán)，處方前置審核藥師在持續(xù)的工作實(shí)踐中繼續(xù)成長(zhǎng)，解讀各種指南和專(zhuān)家共識(shí)等與審核相關(guān)的各項(xiàng)技術(shù)的能力提升；對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)使用藥品的把握能力提高；在審核實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決用藥安全性及合理性問(wèn)題的能力提高；與信息工程師、臨床醫(yī)師等交流、溝通的能力提高；能勝任可持續(xù)開(kāi)展門(mén)診和住院醫(yī)囑處方前置審核工作；對(duì)于取得師資證的藥師，在培訓(xùn)內(nèi)容的選取、制作和線上、線下的授課能力等也不斷提高，從而帶動(dòng)處方前置審核藥師團(tuán)隊(duì)整體進(jìn)步。

2.3 制度化建設(shè)

審培一體化的處方前置審核藥師培訓(xùn)體系的建立，培養(yǎng)了一批積極上進(jìn)的前置審方藥師，前置審方工作得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)師的認(rèn)可，在安全用藥、合理用藥中發(fā)揮了重要作用，也使處方前置審核工作的制度化建設(shè)越來(lái)越完善和規(guī)范，審方中心建立了18 項(xiàng)各類(lèi)制度、流程等，各項(xiàng)工作越來(lái)越規(guī)范，并在創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式中發(fā)揮了作用。

3 討論

3.1 審核藥師的培訓(xùn)應(yīng)有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有步驟

審培一體化的審核藥師培訓(xùn)體系強(qiáng)調(diào)理論培訓(xùn)和審核崗位實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合，更強(qiáng)調(diào)針對(duì)性與實(shí)踐性，處方前置審核的發(fā)展需要什么，審核藥師缺少什么理論和技術(shù)，培訓(xùn)規(guī)劃就應(yīng)及時(shí)安排。通過(guò)培訓(xùn)不但選拔出優(yōu)秀的處方前置審核藥師，提高全體調(diào)劑藥師的整體素質(zhì)，使科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍與積極上進(jìn)的科室文化，讓每位藥師找到自身價(jià)值和專(zhuān)業(yè)自豪感。

3.2 引導(dǎo)醫(yī)院藥師主動(dòng)學(xué)習(xí)

通過(guò)鼓勵(lì)藥師參加各種藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能競(jìng)賽，參與藥學(xué)科普教育，參與藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新實(shí)踐活動(dòng)等方式，引導(dǎo)審核藥師自我教育與主動(dòng)學(xué)習(xí)。讓醫(yī)院藥師從自己的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)活動(dòng)中感受和體驗(yàn)到新的審核方式，學(xué)會(huì)從多種角度反思、評(píng)判自己及同事的審核行為，并能為實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)而改變自己的審核行為。讓醫(yī)院藥師置身于新的培訓(xùn)過(guò)程和方式之中，真正體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，深切感受培訓(xùn)對(duì)其終身學(xué)習(xí)和發(fā)展、對(duì)職業(yè)生涯和當(dāng)前實(shí)踐工作的幫助。

3.3 評(píng)估培訓(xùn)效果

為了提高培訓(xùn)效果，需要對(duì)參訓(xùn)人員每次的培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)評(píng)估可反饋情況、診斷問(wèn)題、改進(jìn)工作。評(píng)估可作為控制培訓(xùn)的手段，貫穿于培訓(xùn)的全程，使培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期效果。藥師培訓(xùn)的結(jié)果可用于以下幾個(gè)方面。1）為后續(xù)培訓(xùn)提供參考依據(jù)?？剖铱筛鶕?jù)培訓(xùn)結(jié)果調(diào)整或改變培訓(xùn)的內(nèi)容、方法、時(shí)間、培訓(xùn)師等，以提高培訓(xùn)效果。2）作為績(jī)效考核的一個(gè)指標(biāo)。培訓(xùn)是提高藥師綜合素質(zhì)的一條重要途徑，把培訓(xùn)結(jié)果作為藥師績(jī)效考核的一個(gè)指標(biāo)有助于提高參與培訓(xùn)的積極性，從而提高培訓(xùn)效率。3）作為提拔任用的部分依據(jù)。參訓(xùn)人員培訓(xùn)的結(jié)果從某種程度上反映了他們對(duì)待培訓(xùn)的態(tài)度、學(xué)習(xí)能力及未來(lái)的發(fā)展?jié)摿?，把培?xùn)的結(jié)果作為內(nèi)部提拔任用的部分依據(jù)，有助于提升科室濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，從而提高培訓(xùn)效率。

3.4 小結(jié)

在完成人力、能力和觀念的充分準(zhǔn)備后，實(shí)施完全的事前審核，并要求處方必須經(jīng)過(guò)審核方可收費(fèi)，使藥師正式擔(dān)起職業(yè)責(zé)任［6］。我院處方前置審核藥師的培養(yǎng)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，在不斷參與處方前置審核實(shí)踐的過(guò)程中，加深對(duì)審核的理解和認(rèn)識(shí)，體會(huì)處方前置審核的方法與特點(diǎn)，同時(shí)利用信息化的藥學(xué)服務(wù)為患者提供合理用藥保障，實(shí)現(xiàn)藥師的價(jià)值。通過(guò)不斷地探索與總結(jié)，我院初步完善了處方前置審核藥師培養(yǎng)指標(biāo)體系，制訂了培訓(xùn)細(xì)則，構(gòu)建出了適合《規(guī)范》要求、切合實(shí)際的處方前置審核藥師培養(yǎng)模式。實(shí)踐證明，該培養(yǎng)模式符合醫(yī)院藥學(xué)處方前置審核崗位現(xiàn)狀，可更好地推動(dòng)處方前置審核藥師培訓(xùn)規(guī)范化，有助于規(guī)范培訓(xùn)工作推動(dòng)其向更深層次發(fā)展，切實(shí)提高處方前置審核的服務(wù)質(zhì)量。但處方前置審核尚處于初期階段，依賴(lài)的合理用藥軟件還不完善，藥師的專(zhuān)業(yè)水平、審核標(biāo)準(zhǔn)和審核的同質(zhì)化都有待提高［7-10］。