崔容海，劉洢凡，陳 越，蘇 蘭，陳澤蓮

（四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 640041）

差錯知識流是指差錯知識在組織不同差錯知識節(jié)點間的流動過程，即從差錯知識的產(chǎn)生及其在組織不同層面間傳遞和共享的知識流動角度對差錯學(xué)習進行研究［1］。差錯學(xué)習既是知識獲得，也是閱歷和經(jīng)驗整合的過程，即經(jīng)驗獲取→回顧反思→總結(jié)歸納→實踐經(jīng)驗的循環(huán)模式［2］。國內(nèi)差錯知識流已應(yīng)用于航空領(lǐng)域，用以完善飛行流程，防范飛行差錯，確保飛行安全［3］。藥品調(diào)配是臨床醫(yī)療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，僅2019 年北京醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心藥品調(diào)配差錯率就達11.03%［4］。找準調(diào)配錯誤產(chǎn)生的原因，規(guī)范藥品調(diào)配管控，防范調(diào)配差錯，是有效確保醫(yī)療措施、降低潛在風險的關(guān)鍵［5］。本研究中將差錯信息上升為差錯知識，并納入藥房管理的學(xué)習資源中，取得了一定成效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

我院為大型三級甲等綜合性醫(yī)院，住院藥房參與病區(qū)醫(yī)囑調(diào)配的人員93人，其中主管藥師7人，藥師54人，藥士8 人，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員24 人。藥房分為普通藥品調(diào)劑區(qū)域（片劑調(diào)配區(qū)域、針劑調(diào)配區(qū)域）和特殊及麻醉、精神藥品調(diào)配區(qū)域。調(diào)配藥師分類調(diào)配，且采取帶組藥師崗位責任制。醫(yī)院為藥房提供醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、全自動分包機、條形碼等設(shè)施與技術(shù)。差錯管理模式應(yīng)用前后病區(qū)醫(yī)囑調(diào)配人員及藥房區(qū)域、使用技術(shù)無變動。通過HIS收集2017年至2019年的住院醫(yī)囑，分別為3 473 307，3 525 562，3 961 607 條，其中差錯數(shù)分別為53，23，8條。

1.2 方法

2017 年，我院采用PDCA 循環(huán)管理模式，通過藥品調(diào)配差錯記錄，從藥品、設(shè)備、人員、環(huán)境、管理制度等因素中不斷發(fā)現(xiàn)和優(yōu)化藥品調(diào)配流程中存在的問題。2018年1月始，建立差錯知識庫構(gòu)建藥品調(diào)配差錯管理新模式，包括建立差錯知識庫、傳遞差錯知識、管理效果及流程優(yōu)化。

建立差錯知識庫：1）獲取差錯知識源。系統(tǒng)回顧我院歷年的調(diào)配差錯案例、差錯調(diào)查表，并檢索PubMed，Embase，Medline 及萬方、中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，識別、理解、篩選、歸納調(diào)配差錯知識，形成差錯知識源。2）建立差錯知識庫。按管理因素、藥品因素、環(huán)境因素、設(shè)備因素、人員因素五大模塊對差錯知識源進行分類，分別存入各模塊，形成差錯知識庫。3）差錯信息的收集和錄入嚴格執(zhí)行調(diào)配差錯登記制度，收集差錯信息后錄入差錯知識庫，包括錯誤內(nèi)容（5 類）、錯誤是否發(fā)予患者（3 類）、錯誤分級（4 類）、藥房損失情況（4 類）、引發(fā)錯誤原因（5 類）、發(fā)生錯誤相關(guān)人員（6 類）［6］。差錯信息魚骨圖見圖1。

圖1 差錯信息魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of error information

傳遞差錯知識：1）書面或信息平臺傳達。定期公布信息，包括新進藥品信息、易混淆藥品信息、流程中易出現(xiàn)的調(diào)配差錯環(huán)節(jié)。2）定期培訓(xùn)。整理得到的調(diào)配差錯信息，形成差錯知識流，通過研討法定期組織員工進行多節(jié)點分層培訓(xùn)。由管理層統(tǒng)籌安排、總結(jié)案例，差錯管理人員分析原因、匯報案例，使差錯知識形成閉環(huán)循環(huán)流動，知識傳播覆蓋率達100.00%。3）差錯知識循環(huán)管理。實時更新差錯知識，不間斷分享，實行差錯知識流循環(huán)管理，以降低差錯率。差錯知識循環(huán)管理體系見圖2。

圖2 差錯知識循環(huán)管理體系Fig.2 Circulation management system of error knowledge

管理效果及流程優(yōu)化：分析影響調(diào)配差錯的因素，統(tǒng)計常見差錯，找出差錯根源，改進和優(yōu)化差錯管理模式，具體因素如下。1）藥品因素。藥品擺放不規(guī)范是導(dǎo)致調(diào)配差錯的常見原因［6］。針對此類差錯，按藥理學(xué)作用調(diào)換藥房在庫藥品位置，并根據(jù)藥品間的聯(lián)用情況，將聯(lián)用頻次高的藥品調(diào)整至相鄰位置擺放，既能規(guī)避調(diào)配差錯，又能提高工作效率。藥品名稱、藥品外包裝引發(fā)的差錯占所有用藥差錯的57%［7］。針對高頻出錯的易混淆藥品，建立調(diào)配審核核心內(nèi)容，并建議調(diào)配人員勾畫易混淆點，既能使調(diào)配人員規(guī)避此類差錯，又能提醒復(fù)核人員注意。藥房特定藥物種類繁多，如胰島素的標識密集，儲存空間有限，且各胰島素外包裝相似度高，存在嚴重的差錯隱患。通過制作胰島素目錄，張貼于冷藏柜，實時警告、提示，增強視覺感官，以達到警示作用，避免發(fā)生調(diào)配差錯［8］。2）人員因素。反饋個人錯誤，定位錯誤根源，可形成經(jīng)驗和知識，并用于日后的工作與決策［9］。對于差錯較多的人員，要求開展藥品信息專項考試和易混淆藥品考試；對于有典型差錯案例的人員，要求制作PPT，對調(diào)配差錯進行總結(jié)、交流、分享，同時警示其他人員避免此類人為差錯；另外，組織新進人員學(xué)習差錯知識，營造良好的差錯學(xué)習氛圍，增強組織差錯應(yīng)對和差錯學(xué)習能力。3）病區(qū)醫(yī)囑單。在病區(qū)醫(yī)囑單上增加藥品貨架號，優(yōu)化發(fā)藥路徑。調(diào)配藥師通過貨位顯示能迅速定位調(diào)配藥品，并提高調(diào)劑準確度，減輕復(fù)核藥師的工作強度［10］。藥品貨架定位及路徑設(shè)置不僅能降低調(diào)配差錯風險，還可緩解調(diào)配集中時段通道擁堵，提高調(diào)配效率，保證臨床用藥及時性。藥品貨架定位還可避免藥師調(diào)配過程中出現(xiàn)易混淆藥品等調(diào)配差錯風險［11］。針對單位換算錯誤，如將規(guī)格為4支/盒的參麥注射液當成5支/盒調(diào)配，首先進行調(diào)研，其后在病區(qū)醫(yī)囑匯總單上增加藥品整包裝換算單位數(shù)，方便藥師按包裝數(shù)發(fā)藥，有效減少數(shù)量差錯［12-13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

藥品調(diào)配差錯管理新模式的建立與實施，使藥品調(diào)配差錯數(shù)由2017 年的53 條降至2018 年的23 條和2019年的8條，差錯率由2017年的0.015 3‰降至2018年的0.006 5‰和2019年的0.002 0‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 2017年至2019年藥品調(diào)配差錯統(tǒng)計結(jié)果Tab.1 Statistical results of drug dispensing errors from 2017 to 2019

3 討論

藥品調(diào)配差錯直接影響患者的用藥安全與治療效果。目前，我國大部分醫(yī)院藥房雖然采取了防范藥品調(diào)配差錯的多項措施，但在高強度、快節(jié)奏的工作模式中，高差錯率的問題仍然未能解決［14］。減少藥品調(diào)配差錯、持續(xù)優(yōu)化差錯管理、提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施［15］。

我院住院藥房基于差錯知識流原理構(gòu)建了新的藥品調(diào)配差錯管理模式，將差錯信息上升為差錯知識。通過相關(guān)培訓(xùn)和管理，使差錯知識被接受及同化，并根據(jù)差錯發(fā)生的頻率，從制度與流程、藥品管理等方面進行優(yōu)化與完善，將對差錯事件的關(guān)注，從過去簡單的厘清職責、問責懲罰、消除后果，轉(zhuǎn)變?yōu)楫斍暗奶崆邦A(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、快速處理，進而上升至共享信息、提煉知識、群體學(xué)習、共同提高層面，最終實現(xiàn)藥學(xué)人員乃至整個藥房糾差防錯能力、調(diào)配準確度的提高，為患者和臨床提供高質(zhì)量精細化服務(wù)。2017年至2019年，我院住院藥房調(diào)配差錯率逐步降低。提示通過構(gòu)建差錯知識庫，并督促個人、團體、組織強化學(xué)習，可提升調(diào)配人員的學(xué)習能力，增強調(diào)配人員的危險意識，大幅降低藥品調(diào)配差錯率，保障患者用藥安全。

綜上所述，通過采集差錯信息，從中抽取差錯信息，轉(zhuǎn)換為差錯知識，建立科學(xué)、合理的差錯防范方案，增強醫(yī)務(wù)人員的差錯學(xué)習能力，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。但本研究仍具有局限性，數(shù)據(jù)僅限于我院，來源單一，需進一步擴大樣本量開展后續(xù)研究。