孔琳

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津市 300100)

近些年，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，“智慧醫(yī)院”概念屢次被提及，涉及到的管理功能和范圍也在被各醫(yī)療行業(yè)廣泛使用。首先，借助于這種先進(jìn)科學(xué)的服務(wù)方式，可以幫助醫(yī)院提升數(shù)字化管理水平；更好地輔助患者安全便捷就醫(yī)，由被動(dòng)式就醫(yī)改為患者自助式就醫(yī)模式，大大減少了在醫(yī)院看病難、時(shí)間長(zhǎng)、體驗(yàn)差的諸多問(wèn)題；更主要的是提升了醫(yī)院傳統(tǒng)信息化點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸，解決長(zhǎng)期以來(lái)系統(tǒng)互聯(lián)互通性差，打破醫(yī)護(hù)人員使用多系統(tǒng)之間不能調(diào)閱查詢模式的壁壘。

筆者重點(diǎn)通過(guò)本醫(yī)院實(shí)施智慧醫(yī)院建設(shè)的過(guò)程為案例，描述了使用中存在的新問(wèn)題，總結(jié)了相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合各相關(guān)智慧醫(yī)院管理規(guī)范要求，逐步豐富其功能，根據(jù)患者和醫(yī)院實(shí)際管理流程進(jìn)行優(yōu)化，并提出了很多后續(xù)可行性建議，為提升醫(yī)患就醫(yī)智慧醫(yī)院水平進(jìn)行不斷努力。

1 智慧醫(yī)院概念的引出

自2019年開(kāi)始，國(guó)家衛(wèi)健委首次提出了智慧醫(yī)院這一概念，并明確提出包含的三個(gè)方面，即：一是智慧醫(yī)療方面，主要面向醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員使用者，以深層次提升醫(yī)院信息化建設(shè)為目標(biāo)，規(guī)范參照電子病歷分級(jí)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；二是智慧服務(wù)方面，主要面向所有的患者群體，以提升患者滿意度和解決患者就醫(yī)難等問(wèn)題為目標(biāo)，建設(shè)規(guī)范參照智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；三是智慧管理方面，主要面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，以提升醫(yī)院整體行政運(yùn)行管理效率為目標(biāo)，建設(shè)規(guī)范參照智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

這樣智慧醫(yī)院建設(shè)分別從醫(yī)護(hù)人員、患者、內(nèi)部管理人員三個(gè)維度覆蓋完善所有院內(nèi)流程和人的管理，精細(xì)化醫(yī)院的每一步。國(guó)家衛(wèi)健委根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求，不斷修正建設(shè)三大體系標(biāo)準(zhǔn)。智慧醫(yī)療方面，真正實(shí)現(xiàn)以電子病歷為抓手，對(duì)所有醫(yī)療角色和環(huán)節(jié)使用、閉環(huán)管理做了明確的分級(jí)描述，旨在真正提升醫(yī)院臨床診療信息化水平。智慧服務(wù)方面，對(duì)于智慧門(mén)診和智慧住院從軟硬件、安全等各個(gè)方面形成多指標(biāo)的考核劃分，形成服務(wù)智能、信息共享的體系建設(shè)。智慧管理方面，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療重業(yè)務(wù)輕管理的方式，專門(mén)針對(duì)財(cái)務(wù)成本、后勤、辦公、科研、物資采購(gòu)等各環(huán)節(jié)進(jìn)行了全方位的評(píng)估指標(biāo)。智慧醫(yī)院貫穿的三大領(lǐng)域使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和方向，規(guī)范的統(tǒng)一必將為后期發(fā)展中的共享互通打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 智慧醫(yī)院建設(shè)的主體思路

建設(shè)智慧醫(yī)院同樣遵循由簡(jiǎn)到難的過(guò)程，從基礎(chǔ)搭建到使用深化和逐步升級(jí)完善的思路。大體分為三個(gè)階段，分別是信息化改造對(duì)接上線階段、線上線下同步推廣階段、大數(shù)據(jù)智能分析深化階段。

2.1 信息化改造對(duì)接上線階段

這個(gè)階段是智慧醫(yī)院建設(shè)的最基本底層建設(shè)初期，需要再確定初期實(shí)現(xiàn)功能的基礎(chǔ)上形成框架模式，并完成醫(yī)院核心內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷(EMR)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(LIS)等對(duì)接搭建，涉及大量的系統(tǒng)改造和流程重建。按照2020年衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處要求的電子病歷和三級(jí)醫(yī)院信息互聯(lián)互通兩大建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，真正要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院大多數(shù)系統(tǒng)或真正數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化打通。此外，智慧服務(wù)和智慧管理的建設(shè)前提也高度依賴于業(yè)務(wù)主系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)和底層基礎(chǔ)，因此，標(biāo)準(zhǔn)化改造也是智慧醫(yī)院建設(shè)三個(gè)方向的根本環(huán)節(jié)。

2.2 線上線下同步推廣階段

這個(gè)階段主要涵蓋智慧醫(yī)院從線下終端單一業(yè)務(wù)提升擴(kuò)展到醫(yī)院內(nèi)所有線下到線上的過(guò)渡提升。包括醫(yī)院常用的預(yù)約服務(wù)、掛號(hào)繳費(fèi)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果的查詢調(diào)閱，大大提升了智慧服務(wù)的水平。就醫(yī)患者可以借助手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等程序通過(guò)自助管理進(jìn)行診療前的預(yù)約診療服務(wù)；診療中實(shí)現(xiàn)手機(jī)端的掛號(hào)繳費(fèi)、候診叫號(hào)等，縮短了人工排隊(duì)等多流程就醫(yī)時(shí)間；診療后的報(bào)告查詢和歷史記錄調(diào)閱，借助于無(wú)紙化的管理，可以減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，這對(duì)于疫情期間的醫(yī)院管理也是極為關(guān)鍵的。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更加深化了線上患者需求，將部分慢病、常見(jiàn)病的復(fù)診病人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線醫(yī)患溝通，復(fù)診開(kāi)方送藥到家，很好地滿足了大量復(fù)診病人取藥難的問(wèn)題。

2.3 大數(shù)據(jù)智能分析深化

隨著大數(shù)據(jù)分析、人工智能、云計(jì)算等新技術(shù)的日益發(fā)展成熟，為智慧醫(yī)院建設(shè)發(fā)展提出了更高的要求。近期以醫(yī)學(xué)影像AI分析、醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析已成為當(dāng)下熱點(diǎn)技術(shù)之一，對(duì)于現(xiàn)階段發(fā)展的智慧醫(yī)院尚未成熟，數(shù)據(jù)分析預(yù)測(cè)和挖掘也是后期數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成果的最主要目標(biāo)之一，但是實(shí)現(xiàn)的前提必須充分提升我們信息化的底層數(shù)據(jù)質(zhì)量，前期智慧醫(yī)院的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、完整性尤為重要，從數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、修改到質(zhì)控需要嚴(yán)格把關(guān)，這也是后期醫(yī)療影像、臨床決策支持和科研數(shù)據(jù)分析的最主要依據(jù)，也是我們需要不斷提升管理的重中之重。

3 智慧醫(yī)院建設(shè)的歷程和現(xiàn)狀分析

天津市南開(kāi)醫(yī)院是一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，是一所集衛(wèi)生醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院近幾年來(lái)一直秉承著以保障人民健康為中心，推進(jìn)智能醫(yī)學(xué)時(shí)代的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)為目標(biāo)，推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)，并在2017年開(kāi)始探索智慧醫(yī)院建設(shè)。

3.1 智慧門(mén)診建設(shè)

該院2017年底開(kāi)始建設(shè)智慧門(mén)診,2018年正式投入使用。智慧門(mén)診的首要任務(wù)是為了解決患者“看病難”、診治過(guò)程長(zhǎng)的醫(yī)療實(shí)際凸顯問(wèn)題，提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、改善患者便捷高效的就診體驗(yàn)，更重要的是可以完整詳實(shí)地為患者記錄健康檔案信息和后續(xù)管理。以此為切入點(diǎn)，在系統(tǒng)建設(shè)前全面整體布局，以點(diǎn)帶面全流程，實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保等緊密連接，業(yè)務(wù)協(xié)同的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)、機(jī)構(gòu)、個(gè)人的三重效益。利用信息化手段完成微信、APP、支付寶、自助機(jī)服務(wù)和多渠道結(jié)算的混合模式，已建成智慧門(mén)診預(yù)約、掛號(hào)繳費(fèi)、查詢等基本功能前提下，分別形成符合自身特點(diǎn)的業(yè)務(wù)流程和創(chuàng)新模式，例如可支持醫(yī)保脫卡電子憑證支付模式、電子社保卡支付模式、對(duì)于無(wú)卡無(wú)手機(jī)人員的自助現(xiàn)金發(fā)卡機(jī)充值和支付、醫(yī)?？ǔ渲到Y(jié)算、北方區(qū)醫(yī)院首家實(shí)現(xiàn)智慧門(mén)診刷臉支付方式、在線病案復(fù)印預(yù)約快遞到家、院內(nèi)導(dǎo)航等多種便民服務(wù)，成為天津市多家醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)模式的首家。

3.2 智慧住院建設(shè)

在智慧門(mén)診建設(shè)后，按照衛(wèi)健委大力推進(jìn)智慧住院業(yè)務(wù)，我院又在智慧門(mén)診機(jī)具全覆蓋后，增加了全院住院病區(qū)各樓層、重要門(mén)急診和醫(yī)技檢查科室區(qū)域的住院自助業(yè)務(wù)開(kāi)通，涉及基本住院押金繳納、清單查詢、住院費(fèi)用明細(xì)、滿意度調(diào)查、宣教等內(nèi)容，并在住院區(qū)域的自助機(jī)上覆蓋了門(mén)診基本掛號(hào)繳費(fèi)等基本業(yè)務(wù)內(nèi)容，更好的打造了門(mén)診住院一體化管理，一站式業(yè)務(wù)操作的整合優(yōu)化，即患者在門(mén)診、住院和重要醫(yī)技科室都能滿足所有患者智慧服務(wù)內(nèi)容，除智慧門(mén)診和住院業(yè)務(wù)整合外，增加了自助機(jī)綜合服務(wù)(對(duì)于自助機(jī)卡紙、缺紙、吞卡等狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè))，并通過(guò)智慧平臺(tái)整合了門(mén)診住院中醫(yī)院重要管理的核心指標(biāo)進(jìn)行了可視化的報(bào)表和圖形展示，便于管理者們實(shí)時(shí)查看智慧醫(yī)療服務(wù)和決策。此外，后期陸續(xù)增加患者院前的入院自助機(jī)和手機(jī)端登記、預(yù)約床位一站式辦理、手機(jī)端病案預(yù)約復(fù)印、線上APP的醫(yī)患溝通、滿意度、培訓(xùn)等操作，支持醫(yī)保、自費(fèi)“一站式”結(jié)算和支付。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試運(yùn)行開(kāi)通

為了響應(yīng)疫情期間國(guó)家《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，2020年，該院與京東健康合作，基本建成了打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一期功能，并正式與市衛(wèi)健委監(jiān)管平臺(tái)完成對(duì)接，在2020年2月正式得到批復(fù)開(kāi)始試運(yùn)行。

一期功能主要涵蓋醫(yī)生端、患者端、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)平臺(tái)管理端三個(gè)主要模塊，主要功能包括：(1)患者APP端，復(fù)診病人在線復(fù)診開(kāi)藥和快遞到家服務(wù)、隨訪管理、中醫(yī)體質(zhì)量表、院士工作站、檢查檢驗(yàn)報(bào)告查詢、住院服務(wù)(費(fèi)用清單查詢)、醫(yī)保線上支付、體檢服務(wù)等，整合了線上互聯(lián)網(wǎng)和線下醫(yī)院信息系統(tǒng)的融合打通，使復(fù)診患者線上問(wèn)診，線下享受實(shí)體醫(yī)院的服務(wù)和快遞送藥；(2)醫(yī)生APP端，查看患者病歷、訂單管理、在線復(fù)診、隨訪管理；(3)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理端，權(quán)限管理、醫(yī)院宣傳及醫(yī)護(hù)人員管理、后臺(tái)各類問(wèn)診體檢類訂單管理、對(duì)賬和平臺(tái)管理。

3.4 智慧醫(yī)院上線后的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題

3.4.1 終端使用方面。自2017年至今，智慧醫(yī)院的終端服務(wù)載體是各種自助機(jī)和手機(jī)應(yīng)用端程序。實(shí)際使用時(shí)，大多數(shù)醫(yī)院均會(huì)在自助機(jī)旁設(shè)置相應(yīng)指導(dǎo)服務(wù)人員，幫助老年人及操作困難人群進(jìn)行自助機(jī)業(yè)務(wù)指引。移動(dòng)應(yīng)用程序則更受年輕群體歡迎,更快捷便于醫(yī)院與患者溝通互動(dòng)。

由于自助機(jī)型較多，功能各異，需要大量的引導(dǎo)和服務(wù)人員進(jìn)行功能介紹和推廣，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院人力資源的持續(xù)緊張，在加之醫(yī)療服務(wù)整體水平參差不齊，不能完全緩解智慧服務(wù)的痛點(diǎn)。此外，由于前期上線各家醫(yī)院缺乏整體的統(tǒng)一規(guī)劃，導(dǎo)致醫(yī)院間自助機(jī)和功能業(yè)務(wù)差異較大，各使用醫(yī)療單位開(kāi)發(fā)的APP功能側(cè)重點(diǎn)各不相同，呈現(xiàn)良莠不齊等現(xiàn)象。預(yù)約使用方面，患者在不同醫(yī)院間轉(zhuǎn)診看病，需要下載很多使用程序，不能集中統(tǒng)一管理。天津市衛(wèi)健委自2020年正在進(jìn)行醫(yī)院統(tǒng)一整合工作，集成了預(yù)約功能和重要核酸檢測(cè)等功能，后續(xù)真正實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)統(tǒng)一使用還尚需時(shí)間磨合。

3.4.2 頂層規(guī)劃方面。智慧住院的三個(gè)階段中，二三階段要求的數(shù)據(jù)高度整合和兼容，是各醫(yī)院在前期建立過(guò)程中缺失和模糊的問(wèn)題，這就導(dǎo)致頂層設(shè)計(jì)缺失，沒(méi)有真正形成完整的智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

各家醫(yī)院在積極建設(shè)智慧醫(yī)院的同時(shí)，由于醫(yī)院管理者關(guān)注點(diǎn)存在差異，大多只從局部規(guī)劃，未能完全按照智慧住院和智慧門(mén)診的真正需求標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。建設(shè)的同時(shí)，在按標(biāo)準(zhǔn)改造，涉及某些業(yè)務(wù)的改造困難。再加之各醫(yī)院信息系統(tǒng)大都源于不同廠商，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和格式、數(shù)據(jù)描述和后臺(tái)架構(gòu)等均不一致，一旦在一個(gè)區(qū)域內(nèi)放置機(jī)具來(lái)源于不同機(jī)構(gòu)廠商，功能描述有差異，后臺(tái)信息整合較困難[2]，某種程度上給智慧醫(yī)院的管理和升級(jí)帶來(lái)了阻礙。

3.4.3 智慧醫(yī)院的信息安全風(fēng)險(xiǎn)。智慧醫(yī)院的引入后，給原本醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)的信息數(shù)據(jù)安全帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，數(shù)據(jù)聯(lián)通的同時(shí)，要求醫(yī)院信息科對(duì)所有接入網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的硬件設(shè)施、軟件程序均增加安全保護(hù)、準(zhǔn)入判斷保護(hù)和殺毒等一系列安全技術(shù)保障。

智慧醫(yī)療服務(wù)中更多存儲(chǔ)的是患者和診療保密數(shù)據(jù)，一旦出現(xiàn)存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)的泄露竊取，醫(yī)院將會(huì)面臨巨大的損失。網(wǎng)絡(luò)病毒的攻擊、軟件及系統(tǒng)漏洞更新不及時(shí)、黑客和木馬的潛入、信息維護(hù)和管理人員操作和防護(hù)意識(shí)的薄弱，這些均會(huì)使智慧醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)業(yè)務(wù)中斷和數(shù)據(jù)丟失等。

3.4.4 智慧管理建設(shè)的缺失。醫(yī)院信息化運(yùn)行不斷優(yōu)化需要持續(xù)性的人力、財(cái)力、物力等方面的不斷投入，而且短時(shí)間內(nèi)很難收到明細(xì)的經(jīng)濟(jì)收益[3]。醫(yī)院在實(shí)際使用中，往往更多地重視基礎(chǔ)業(yè)務(wù)投入，忽視醫(yī)院信息化管理的支撐，很多職能科室依舊停留在手工或半手工模式管理模式，HRP的核心軟件存在很大缺失和不足，院內(nèi)使用系統(tǒng)分散、功能弱、部門(mén)級(jí)應(yīng)用。

4 智慧醫(yī)院后期探索與對(duì)策

4.1 加強(qiáng)智慧醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃

加強(qiáng)智慧醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)，以國(guó)家智慧醫(yī)院三大建設(shè)規(guī)范分別進(jìn)行對(duì)應(yīng)，對(duì)于已經(jīng)建立部分功能的系統(tǒng)需要統(tǒng)籌規(guī)劃，從設(shè)計(jì)前到設(shè)計(jì)中規(guī)范建設(shè)框架，采取循序漸進(jìn)的方法，把握整體，關(guān)注局部[4]。由于醫(yī)院之間對(duì)需求認(rèn)知和維度存在差異，需要我們?cè)诮ㄔO(shè)過(guò)程中在遵循整體大數(shù)據(jù)框架基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)制定個(gè)性化功能。

4.2 重視提升網(wǎng)絡(luò)信息安全的保障

為了使我們的智慧醫(yī)療安全運(yùn)行，信息安全必須提升管理，做好保障。在實(shí)際工作中，需要加強(qiáng)以下幾方面內(nèi)容：(1)充分檢查梳理醫(yī)院所有安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，查找潛在漏洞；(2)做好安全設(shè)施硬件的保障工作，運(yùn)用技術(shù)手段做好網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的安全攔截，合理配置好使用防火墻、安全準(zhǔn)入管理、數(shù)據(jù)庫(kù)日志類審計(jì)、堡壘機(jī)等重要設(shè)施進(jìn)行阻斷和監(jiān)管；(3)強(qiáng)化所有醫(yī)務(wù)人員安全使用意識(shí)，增加運(yùn)維等管理方法，加強(qiáng)安全類知識(shí)的宣傳培訓(xùn)，定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提升突發(fā)事件的處置能力；(4)建設(shè)醫(yī)院內(nèi)部防病毒體系，對(duì)于漏洞攔截、病毒查殺更新等；(5)對(duì)使用人員加強(qiáng)軟件管控，在軟件程序中增加弱口令等策略驗(yàn)證。

4.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院終端設(shè)備的管理

對(duì)醫(yī)院自助機(jī)等終端設(shè)備加強(qiáng)專管，日常維護(hù)和管理保障同步需提升。對(duì)于常年使用的設(shè)備定期進(jìn)行巡查維護(hù)和更換，加大對(duì)線下老年人宣傳和培訓(xùn)使用，減少醫(yī)院大量人力支出成本。同時(shí)，積極推廣手機(jī)線上業(yè)務(wù)的操作，增加患者使用線上智慧醫(yī)療方式，加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能和范圍，使醫(yī)患溝通更便捷高效。

4.4 整合醫(yī)院資源，進(jìn)行合理優(yōu)化配置

智慧醫(yī)院絕不僅僅是技術(shù)部門(mén)的建設(shè)，這當(dāng)中涵蓋了所有醫(yī)院醫(yī)療管理環(huán)節(jié)，必須從醫(yī)院管理層開(kāi)始重視，合理配置醫(yī)院人財(cái)物等資源，才能使醫(yī)院管理提高臺(tái)階。推廣醫(yī)院數(shù)字化的同時(shí)，使業(yè)務(wù)集成平臺(tái)與管理運(yùn)營(yíng)平臺(tái)建設(shè)做好集成和對(duì)接，形成醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、人財(cái)物標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，才會(huì)使醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率提升，促進(jìn)平穩(wěn)快速發(fā)展。

醫(yī)院將繼續(xù)打造智慧醫(yī)院整體平臺(tái)建設(shè)，引入新技術(shù)，擴(kuò)展新服務(wù)渠道，提升相關(guān)功能。隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)，不斷優(yōu)化面向老年人的服務(wù)；深入推動(dòng)智慧醫(yī)院帶給醫(yī)院的無(wú)紙化進(jìn)程，擴(kuò)展患者的服務(wù)領(lǐng)域，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，找到適合醫(yī)院發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)與模式，從而形成服務(wù)管理為一體的智慧醫(yī)院新模式。