朱燕波

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

中醫(yī)體質(zhì)辨識和干預(yù)是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的核心內(nèi)容，如何評價(jià)中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果，對體質(zhì)研究和應(yīng)用的深入探索有著基礎(chǔ)性和前瞻性的意義。本文嘗試從綜合動態(tài)評價(jià)的角度出發(fā)，對中醫(yī)體質(zhì)的評價(jià)方法做出新的闡釋，以期推動學(xué)界關(guān)于體質(zhì)評價(jià)方法的新思考和探究。

1 中醫(yī)體質(zhì)評價(jià)亟需從“單維”“靜態(tài)”走向“綜合”“動態(tài)”

21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)到生理-心理-社會轉(zhuǎn)變，人們關(guān)注的重點(diǎn)從疾病本身逐漸轉(zhuǎn)向個(gè)體的健康狀態(tài)，積極尋求主動健康、提升生命質(zhì)量的理念愈發(fā)深入人心。中醫(yī)體質(zhì)辨識和干預(yù)的思想內(nèi)涵正與這種理念相契合，即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對象，從不同體質(zhì)類型特征及狀態(tài)出發(fā)，把握其健康與疾病的整體要素和個(gè)體差異，貫徹中醫(yī)“治病求本”的原則，繼而選擇相應(yīng)的預(yù)防、治療、調(diào)護(hù)方法，進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)[1]。

隨著2005—2007年中醫(yī)體質(zhì)量表的發(fā)表和完善[2-4]，2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布[5]，推動了中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究的快速發(fā)展。中醫(yī)體質(zhì)辨識作為唯一被納入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009）的中醫(yī)體檢內(nèi)容，已被廣泛應(yīng)用于健康管理、慢性病綜合防控與治未病健康工程中，在推進(jìn)健康中國建設(shè)中發(fā)揮著重要作用。然而，隨著體質(zhì)研究的持續(xù)深入和相關(guān)應(yīng)用的不斷推廣，基于中醫(yī)體質(zhì)量表（60、41、30條目3個(gè)不同版本）[4，6-7]得分判定為 9 種體質(zhì)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）中某一種的體質(zhì)辨識思路，已無法滿足現(xiàn)階段研究的需求。在前期的研究中，忽視了個(gè)體健康狀態(tài)受到9種體質(zhì)間的相互影響與體質(zhì)兼夾復(fù)雜性的特點(diǎn)，以及個(gè)體健康狀態(tài)自然進(jìn)展或干預(yù)后隨時(shí)間變化的動態(tài)性特征，原有評價(jià)模式“單維”“靜態(tài)”的局限性逐漸顯現(xiàn)。

第一，兼夾體質(zhì)在人群中分布廣泛，但如何評價(jià)兼夾體質(zhì)尚未有良好的解決方法。1項(xiàng)在全國9省市21 948例流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示[8]，一般人群中約1/3為平和質(zhì)，約2/3為偏頗體質(zhì)。而在偏頗體質(zhì)人群中2/3的個(gè)體同時(shí)具有2種及以上的偏頗體質(zhì)特征，即兼夾體質(zhì)。兼夾體質(zhì)普遍存在于人群當(dāng)中，但其特征的復(fù)雜性使之辨識難度較大，現(xiàn)階段對于兼夾體質(zhì)的評價(jià)方法[9-10]難以滿足體質(zhì)綜合評價(jià)的需求。

當(dāng)前體質(zhì)干預(yù)的效果評價(jià)主要是基于單一偏頗體質(zhì)的分?jǐn)?shù)變化[11]，即根據(jù)某一種偏頗體質(zhì)干預(yù)前后的得分進(jìn)行差異性檢驗(yàn)（如針對氣虛質(zhì)進(jìn)行干預(yù)，分析氣虛質(zhì)干預(yù)前后得分變化），從而評價(jià)干預(yù)效果。然而中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)整體觀念，身體是一個(gè)有機(jī)的整體，這種評價(jià)方式忽視了干預(yù)措施對同一個(gè)體其他體質(zhì)的影響。當(dāng)針對某一體質(zhì)類型進(jìn)行干預(yù)時(shí)，個(gè)體的其他體質(zhì)類型得分很可能也會產(chǎn)生相應(yīng)變化。甚至在某些情況下，其他體質(zhì)類型得分比干預(yù)所針對的體質(zhì)類型的得分變化程度更大。因此，“單維”評價(jià)理念不能全面概括體質(zhì)干預(yù)的效果。

第二，盡管每個(gè)人的體質(zhì)特征表現(xiàn)出一定的穩(wěn)定性，但這個(gè)穩(wěn)定性是相對的[12]。個(gè)體在生命過程中，受到生活行為方式和內(nèi)外環(huán)境的影響會使體質(zhì)發(fā)生變化，所以體質(zhì)具有動態(tài)可變性。而以往的多指標(biāo)綜合評價(jià)方法多是對單個(gè)時(shí)間截面進(jìn)行靜態(tài)評價(jià)，由于是在同1時(shí)點(diǎn)評估影響因素和體質(zhì)狀態(tài)，很多情況下難以判斷前后因果關(guān)系。而在干預(yù)過程中隨著時(shí)間的推移和數(shù)據(jù)的積累，會產(chǎn)生大量按時(shí)間順序排列的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)序列可將其稱為時(shí)序立體數(shù)據(jù)表。數(shù)據(jù)表中評價(jià)對象與個(gè)體、評價(jià)指標(biāo)與中醫(yī)體質(zhì)的9個(gè)類別、評價(jià)時(shí)點(diǎn)與訪視時(shí)點(diǎn)，這3個(gè)方面兩兩呼應(yīng)，個(gè)體體質(zhì)與干預(yù)措施隨著時(shí)間在互動中彼此裹挾變化，構(gòu)成中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)的“立體動態(tài)時(shí)序”數(shù)據(jù)集。而靜態(tài)評價(jià)無法充分利用這些信息反映體質(zhì)干預(yù)過程中的動態(tài)變化特點(diǎn)，所以不能全面評價(jià)體質(zhì)干預(yù)的動態(tài)過程。

第三，不同中醫(yī)體質(zhì)研究的干預(yù)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一。在不同學(xué)者開展的中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)研究中，除了以偏頗體質(zhì)的得分改變?yōu)橹饕u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外，根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)，也有將實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、疾病相關(guān)指標(biāo)或生命質(zhì)量得分等作為干預(yù)效果評價(jià)指標(biāo)來使用。但不同研究之間評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各異，難以進(jìn)行比較。

鑒于中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價(jià)的復(fù)雜性、變化性，如果能通過新的方法將中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價(jià)綜合化、動態(tài)化呈現(xiàn)，彌補(bǔ)當(dāng)前體質(zhì)辨識與干預(yù)效果評價(jià)中的“單維性”“靜態(tài)性”缺陷，即可突破現(xiàn)階段中醫(yī)體質(zhì)研究的瓶頸，從而更深入的探究機(jī)體多樣化狀態(tài)與健康間的復(fù)雜關(guān)系。同時(shí)，中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合評價(jià)結(jié)果，也可作為不同類型體質(zhì)研究中的共性指標(biāo)，用于比較干預(yù)措施的優(yōu)劣。

2 綜合動態(tài)評價(jià)中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果的方法技術(shù)成熟

綜合評價(jià)是指人們確定評價(jià)目的后，選擇恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)方法，提取共同的影響因素或指標(biāo)信息，用以綜合反映評價(jià)對象總體特征的過程。真實(shí)世界中的個(gè)體，體質(zhì)特征常處于多種共存的狀態(tài)，呈現(xiàn)出多種不同體質(zhì)間兼夾的情況。目前大多數(shù)研究僅著眼于某一種體質(zhì)與影響因素之間的關(guān)聯(lián)，該類方法并不能完全解釋個(gè)體與健康間的復(fù)雜關(guān)系，也不能完全反映真實(shí)世界中人們實(shí)際的健康狀態(tài)。

近年來，隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)的快速發(fā)展，將其應(yīng)用于健康評價(jià)、復(fù)雜干預(yù)、動態(tài)分析等方法學(xué)的相關(guān)研究日益受到重視。其中，潛在類別分析、逼近理想解排序（TOPSIS）法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、用戶畫像作為幾種比較成熟的方法，已在國內(nèi)外包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的眾多領(lǐng)域開展了一些實(shí)踐。

2.1 潛在類別分析 潛在類別分析（LCA）是結(jié)構(gòu)方程模型的一部分，用于在多元分類數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)案例的組合或子類型[13]。該方法運(yùn)用概率運(yùn)算原理，可以通過前期獲得的生活行為方式數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)不同的分類，并識別分類特征及動態(tài)增長趨勢，同時(shí)檢驗(yàn)潛變量的相關(guān)預(yù)測變量。該方法也考慮了變量之間的復(fù)雜交互作用，可捕捉以變量為中心的研究中無法觀察到的群體不均等性。潛在類別分析可以同時(shí)觀察多種生活行為方式，根據(jù)后驗(yàn)概率聚類到不同的行為方式潛在類別，從而實(shí)現(xiàn)綜合評價(jià)的目的。運(yùn)用于中醫(yī)體質(zhì)綜合評價(jià)中，潛在類別分析可以獲得真實(shí)世界中個(gè)體的健康狀態(tài)的模型，彌補(bǔ)了“單維”視角下體質(zhì)辨識與干預(yù)評價(jià)的局限，能夠更準(zhǔn)確的解釋個(gè)體體質(zhì)的多樣化狀態(tài)及交互作用。該方法已廣泛應(yīng)用于社會學(xué)研究領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用潛在類別分析的相關(guān)研究也逐漸增多[14-16]。

2.2 動態(tài)TOPSIS法 TOPSIS是一種基于歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣，需要先找出體質(zhì)干預(yù)過程理想情況下的最優(yōu)方案和最劣方案，然后通過計(jì)算被評價(jià)方法與最優(yōu)方案和最劣方案的距離，獲得其與最優(yōu)方案的接近程度，距離越接近則該方法越好。TOPSIS法在醫(yī)學(xué)研究中已有較多應(yīng)用[17-18]，也較多應(yīng)用于多目標(biāo)決策分析中[19-20]。

個(gè)體的體質(zhì)健康狀態(tài)在干預(yù)過程中是持續(xù)變化的，除了評價(jià)對象和評價(jià)指標(biāo)，還有“時(shí)間維度”。所以評價(jià)過程中需要加上時(shí)間帶來的增量信息，即形成動態(tài)TOPSIS法。動態(tài)TOPSIS法可使在有限樣本內(nèi)，個(gè)體體質(zhì)權(quán)重相對固定的情況下，對體質(zhì)健康狀態(tài)進(jìn)行評分并排序。該方法可以中醫(yī)體質(zhì)量表[4，6-7]為測量工具，得到9種體質(zhì)的得分，并以這9個(gè)得分作為參數(shù)構(gòu)建體質(zhì)健康狀態(tài)綜合評價(jià)模型。每個(gè)樣本通過模型可得到一個(gè)體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合得分，并根據(jù)得分情況將所有樣本進(jìn)行排序，從而分辨出個(gè)體的健康狀態(tài)在群體中的位置。

2.3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN），簡單來說就是一種模仿人腦結(jié)構(gòu)及功能的信息處理系統(tǒng)，它通過對連續(xù)或斷續(xù)輸入的信息響應(yīng)而進(jìn)行分析處理[21]，目前已在模型構(gòu)建和疾病預(yù)測方面顯示出了極大的應(yīng)用潛力[22-24]。

該方法應(yīng)用于中醫(yī)體質(zhì)研究中，可以把個(gè)體的不同體質(zhì)、人口學(xué)信息、行為生活方式等因素作為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中的不同神經(jīng)節(jié)點(diǎn)，把兩兩因素間的強(qiáng)弱變化作為可變權(quán)值，再運(yùn)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法，經(jīng)過大量自學(xué)習(xí)、自組織、自適應(yīng)的數(shù)據(jù)訓(xùn)練，則可構(gòu)建個(gè)體體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合評價(jià)模型。由于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的容錯(cuò)性、自組織性和自學(xué)習(xí)等能力較強(qiáng)，可以克服傳統(tǒng)辨識方法采用線性判據(jù)和簡單閾值依據(jù)所帶來的不利因素，使體質(zhì)辨識的準(zhǔn)確率提高。在進(jìn)行健康干預(yù)效果動態(tài)評價(jià)的同時(shí)，也可為解決兼夾體質(zhì)的辨識問題提供方法學(xué)支撐。

2.4 用戶畫像 為使不同體質(zhì)人群的特征更具象化，可以進(jìn)一步采用用戶畫像方法建構(gòu)不同體質(zhì)類型人群的模型。用戶畫像是通過對數(shù)據(jù)的分析，概括一系列用戶屬性，給用戶一個(gè)簡短有價(jià)值的描述定義[25]。

用戶畫像的建構(gòu)過程可表現(xiàn)為“數(shù)據(jù)化→標(biāo)簽化→關(guān)聯(lián)化→可視化”。以TOPSIS綜合評價(jià)、ANN模型、LCA方法構(gòu)建的“中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合動態(tài)評價(jià)體系”，提取不同體質(zhì)類型的用戶標(biāo)簽化信息，分析不同體質(zhì)類型人群的體質(zhì)信息與行為生活方式的關(guān)聯(lián)化信息，對比不同體質(zhì)類型之間的關(guān)聯(lián)化信息。綜合分析其結(jié)果，輸出群體和個(gè)體的可視化體質(zhì)信息，以體現(xiàn)體質(zhì)的動態(tài)性、綜合性和個(gè)體間的差異性。構(gòu)建不同體質(zhì)類型人群的用戶畫像，有利于將個(gè)體和群體的體質(zhì)關(guān)鍵信息轉(zhuǎn)化為可視化信息，使不同體質(zhì)類型的用戶形象更具象。

采用LCA方法、TOPSIS法以及ANN模型，可以將中醫(yī)體質(zhì)評價(jià)由“單維”“靜態(tài)”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬C合”“動態(tài)”的模式，構(gòu)建更為完善的中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)與干預(yù)效果評價(jià)方法體系。這一方法體系不僅關(guān)注研究對象既往和現(xiàn)階段的健康狀況，也可以關(guān)注其未來發(fā)展趨勢；不僅可以綜合評價(jià)個(gè)體體質(zhì)健康狀況，也可以綜合概括人群的體質(zhì)整體特征信息，實(shí)現(xiàn)對傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療/健康服務(wù)模式的改造升級。

3 綜合動態(tài)評價(jià)是中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價(jià)的新方向

中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果的綜合動態(tài)評價(jià)體系，是中醫(yī)體質(zhì)理論研究和應(yīng)用繼續(xù)深入的過程中，不能繞開的重要環(huán)節(jié)。它對于解決基于量表得分的辨識方法及干預(yù)效果評價(jià)模式的瓶頸問題有著重要意義。

3.1 評價(jià)的時(shí)間動態(tài)性問題 綜合動態(tài)的體質(zhì)健康狀態(tài)評價(jià)引入了縱向的時(shí)間概念，使用TOPSIS法融合時(shí)間向量進(jìn)行評價(jià)，輔以ANN模型通過不同時(shí)間點(diǎn)的體質(zhì)健康狀態(tài)構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價(jià)中時(shí)間動態(tài)性的問題得到有效解決。

3.2 評價(jià)的權(quán)重問題 在構(gòu)建體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合評價(jià)方法體系中，中醫(yī)體質(zhì)量表9個(gè)維度所代表的體質(zhì)共存于同一個(gè)體，存在一定的權(quán)重關(guān)系。對于有限樣本來說固定的權(quán)重關(guān)系反映了群體特征，對于大樣本來說權(quán)重的具體變化又反映了個(gè)體的變化。運(yùn)用TOPSIS法可以有效解決固定權(quán)重下的個(gè)體體質(zhì)健康狀態(tài)評價(jià)問題，而通過ANN模型可以有效解決動態(tài)權(quán)值的問題，從而使綜合動態(tài)評價(jià)方法在個(gè)體和群體的體質(zhì)評價(jià)結(jié)果更加準(zhǔn)確。

3.3 評價(jià)的綜合性問題 中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)綜合評價(jià)的結(jié)果可以有兩種表現(xiàn)方式，一種是具體分值，一種是不同體質(zhì)類別。將分值轉(zhuǎn)化為分類時(shí)，不同體質(zhì)類別間臨界點(diǎn)的確定顯得尤為重要。潛在類別分析可以將健康狀態(tài)進(jìn)行分類，這為ANN模型提供了輸出層的參數(shù)，同時(shí)也為動態(tài)TOPSIS綜合評價(jià)體質(zhì)健康狀態(tài)的屬類提供了參考。在此基礎(chǔ)上建構(gòu)的中醫(yī)體質(zhì)用戶畫像可以綜合辨別某類體質(zhì)的人群特征，使中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)的評價(jià)更加立體化，具象化。

中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果的綜合動態(tài)評價(jià)具有良好的應(yīng)用前景。其可以基于中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類，從“多維度”的視角，探討兼夾體質(zhì)的綜合評價(jià)方法，為個(gè)體體質(zhì)健康狀態(tài)評價(jià)提供新的方法，也可以適用于健康人群、亞健康人群、慢病人群在內(nèi)的群體應(yīng)用；可以構(gòu)建起中醫(yī)體質(zhì)用戶畫像，進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域，提升中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的應(yīng)用價(jià)值，更好地發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的優(yōu)勢。在方法學(xué)示范上，中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)與干預(yù)效果綜合動態(tài)評價(jià)可以提供相應(yīng)的實(shí)證案例，為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中需要進(jìn)行綜合評價(jià)、時(shí)間動態(tài)評價(jià)的相關(guān)研究提供參考和借鑒。

4 結(jié)語

2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出，要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹！督】抵袊袆樱?019—2030 年）》[26]指出，“為積極應(yīng)對當(dāng)前突出健康問題，必須關(guān)口前移，采取有效干預(yù)措施，努力使群眾不生病、少生病，提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。中醫(yī)體質(zhì)辨識在此進(jìn)程中扮演著不可或缺的角色。如何讓體質(zhì)辨識的結(jié)果更加準(zhǔn)確更經(jīng)得起檢驗(yàn)，是研究者們值得思考且亟待解決的問題。深化體質(zhì)研究需要立足于多學(xué)科交叉，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行探索。上述方法為實(shí)現(xiàn)綜合動態(tài)評價(jià)中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果提供了新的思路，照此方向進(jìn)行深入研究，更有可能取得突破性的進(jìn)展。