祝昌昊，王耀光

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

高血壓腎病又稱高血壓腎損害，是指由于長(zhǎng)期高血壓病導(dǎo)致腎臟良性小動(dòng)脈硬化和惡性小動(dòng)脈硬化，且伴有蛋白尿、水腫、夜尿增多等臨床表現(xiàn)的疾病。腎臟是高血壓病最常損害的靶器官之一，有研究表明63%～90%的高血壓病會(huì)累及腎臟，呈現(xiàn)出腎臟不同程度的損傷[1]。當(dāng)前西醫(yī)治療高血壓腎病以降血壓為主，輔助以降血脂、降血糖等治療[2]。中醫(yī)并無(wú)“高血壓腎病”之病名，根據(jù)頭暈、頭痛、水腫、蛋白尿、乏力等臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，可將其歸屬于“眩暈”“頭痛”“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。王教授認(rèn)為機(jī)體臟腑失和、相火守藏失司是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵。通過(guò)中醫(yī)藥治療能夠有效延緩高血壓腎損害進(jìn)展，減少降血壓藥的使用，明顯減輕臨床癥狀。

1 病因病機(jī)

1.1 臟腑失和理論 對(duì)于高血壓腎病的病因病機(jī)，王教授認(rèn)為先天稟賦不足、勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、年老體衰及精血虧耗等是其主要病因，其病位主要在肝脾腎，涉及心。高血壓腎病的發(fā)生為先有高血壓病，病程遷延，久而及腎，其病機(jī)比較復(fù)雜，以虛實(shí)夾雜為主。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，提出了人體衰老以肝氣衰減開(kāi)始，而本病以中老年患者多見(jiàn)。肝腎同源論認(rèn)為肝病及腎會(huì)導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，陰虛血耗，久則下劫腎陰，折損腎陽(yáng)，出現(xiàn)頭暈、遺精、水腫、尿濁等癥，病久失治，最終導(dǎo)致腎陰陽(yáng)俱虛[3]。高血壓腎病早期多因正氣虧虛，高血壓病日久，耗傷腎精，水不涵木而致肝陽(yáng)上亢，發(fā)為頭暈、頭痛，腎虛見(jiàn)腰膝酸軟、尿頻；病情長(zhǎng)期進(jìn)展過(guò)程中，陰陽(yáng)失衡，五臟虛損，腎失封藏，脾失運(yùn)化，清氣不升，精微下注，則見(jiàn)乏力倦怠、眩暈昏仆、尿濁；腎氣虧損，氣化失司以及脾失健運(yùn)，水液輸布失常，溢于皮膚，發(fā)為水腫[4]。心主一身血脈，主神明，腎主蟄，為封藏之本，水火不濟(jì)，心腎不交，氣血逆亂，則發(fā)為心悸、不寐?？梢?jiàn)高血壓腎病與肝脾腎心關(guān)系密切。

1.2 相火妄動(dòng)學(xué)說(shuō) “相火”一詞最早源自《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》：“君火以明，相火以位”?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“相火固無(wú)定體?！薄恫C(jī)撮要辨證》曰：“相火無(wú)定位”，正因?yàn)橄嗷馃o(wú)定體無(wú)定位，寄居臟腑，才能隨臟腑的交互作用而發(fā)揮功用，故云：“相火以位”[5]。朱丹溪在《相火論》中解釋相火為：“火內(nèi)陰而外陽(yáng)，主乎動(dòng)者也……以位而言，生于虛無(wú)，守位稟命，因其動(dòng)而可見(jiàn)，故謂之相?！敝斓はJ(rèn)為相火雖生于虛無(wú)，但在臟腑的生理活動(dòng)和病理變化時(shí)都能看到它的征象，并提出相火寄于肝腎兩部，并分屬膽、膀胱、心包絡(luò)、三焦等腑。王教授認(rèn)為相火寄于肝腎之中，腎為水臟，主津液氣化，肝屬木，木能生火，腎為肝之母，相火生于腎而寄于肝，相火以靜為和，當(dāng)水虧則相火妄動(dòng)，動(dòng)則肝木自焚，水能生木，風(fēng)能乘之，故引起肝失疏泄、腎失氣化、氣血逆亂等各臟腑功能失常的表現(xiàn)。故認(rèn)為相火妄動(dòng)是造成高血壓腎病的原因。

2 辨證論治

2.1 分期論治重病位 王教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將高血壓腎病分為早中晚3期，并提出臨證中應(yīng)重視分期結(jié)合病位特點(diǎn)精準(zhǔn)施治。王教授認(rèn)為高血壓腎病的發(fā)病核心臟腑在肝，治療目的是減少腎臟損害，治療時(shí)側(cè)重肝脾腎的調(diào)治。而治療時(shí)根據(jù)分期不同，涉及臟腑輕重，治療主次亦有所差異。

2.1.1 高血壓腎病早期 早期病位以脾肝為主，主要表現(xiàn)為慢性腎臟病1期，高血壓病病史一般在5年內(nèi)，可有乏力、納差，伴或不伴微量蛋白尿，主要病機(jī)為肝木克脾土，脾虛運(yùn)化無(wú)力，升清降濁失常，痰濕濁瘀內(nèi)生，治以健脾柔肝，理氣祛痰，代表方劑為參苓白術(shù)散、二陳湯等加減。此時(shí)期患者腎臟損害尚輕，有的并不表現(xiàn)出陽(yáng)性征象?！督饏T要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”臨證時(shí)應(yīng)了解疾病發(fā)展規(guī)律并防患于未然，遵崇未病先防思想，扶正固虛，培土御木，避免病情進(jìn)展。

2.1.2 高血壓腎病中期 中期病位以肝膽為主，主要表現(xiàn)為：慢性腎臟病2～3期，高血壓病病史在5～10年左右，患者表現(xiàn)為高血壓病進(jìn)行性加重，蛋白尿增多，可有頭痛、眩暈、耳鳴、多夢(mèng)等癥狀，此時(shí)期肝陰虛陽(yáng)亢日久，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火郁積痰擾，肝火上犯頭目，治以清熱平肝，熄風(fēng)化痰，代表方劑為天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、黃連溫膽湯、小柴胡湯等加減?！吧訇?yáng)主樞”涉及肝臟、膽腑、三焦及其相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)皮部等，這說(shuō)明肝膽在本時(shí)期具有重要的樞紐作用[6]。

2.1.3 高血壓腎病晚期 晚期病位以肝腎為主，主要表現(xiàn)為：慢性腎臟病4～5期，高血壓病病史一般超過(guò)10年，表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重下降，血壓居高難下，可有腰膝酸軟、健忘失眠、目赤頭脹、甚或顛仆等癥狀，后期出現(xiàn)多種并發(fā)癥。此時(shí)期肝陰虛陽(yáng)亢，久病及腎，腎精虧耗，腎陰陽(yáng)兩虛，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋補(bǔ)肝腎，代表方劑為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、一貫煎等加減。

當(dāng)然，有些患者病情特點(diǎn)復(fù)雜，并非完全界限出其所在分期，會(huì)出現(xiàn)早期合并中期、中期合并晚期等交互情況。這時(shí)應(yīng)以分期論治為綱，辨證分型為要。王教授在治療本病時(shí)，隨證用方。若辨證為脾腎陽(yáng)虛證，選用真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸等加減；辨證為肝腎陰虛證，選用歸芍地黃湯、知柏地黃湯、杞菊地黃湯等加減；辨證為瘀血證，選用大黃蟄蟲丸、桃核承氣湯、抵擋湯等加減；辨證為寒積里實(shí)證，選用大黃附子湯、溫脾湯等加減。遣方用藥，圓機(jī)活法，不拘泥于一方一法。

2.2 病證結(jié)合用專藥 中醫(yī)認(rèn)為，病注重從貫穿疾病始終的根本矛盾上認(rèn)識(shí)病情，證主要是從機(jī)體當(dāng)前狀況上認(rèn)識(shí)病情。辨病有利于認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，重視疾病的基本矛盾；辨證則重在判斷病變的位置與性質(zhì)，抓住當(dāng)前的主要矛盾[7]。因此王教授主張治療本病應(yīng)當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，在診療過(guò)程中加入專藥，專藥分為以下3類。

我對(duì)此深有體會(huì)。不知天性如此還是后天養(yǎng)成的懦弱，每逢遭遇挑戰(zhàn)面對(duì)抉擇時(shí)，我便徘徊不定、猶豫不決。多少次，因?yàn)槲业莫q豫，導(dǎo)致上臺(tái)發(fā)言的機(jī)會(huì)被白送給不如我的競(jìng)爭(zhēng)者使我不服又無(wú)奈；導(dǎo)致錯(cuò)失進(jìn)球時(shí)機(jī)而使比賽失敗的我蒙受上強(qiáng)烈自責(zé)；導(dǎo)致考試不敢下筆卻在考后發(fā)現(xiàn)我的思路完全正確……兀自嘆息卻不知如何改變，通往成功的航道，差點(diǎn)就要因我的優(yōu)柔寡斷而偏離。

2.2.1 平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火藥 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，高血壓腎病核心在肝，養(yǎng)肝陰、潛肝陽(yáng)、清肝火為其根本。代表藥物有菊花、夏枯草、木賊、青葙子、槐花、決明子、龍骨、牡蠣、代赭石等。

2.2.2 行氣活血、化瘀通絡(luò)藥 《臨證指南醫(yī)案》曰：

“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。王教授認(rèn)為血瘀貫穿整個(gè)疾病過(guò)程，治療本病善于使用活血藥。代表藥物有生黃芪、鬼箭羽、川芎、川牛膝、丹參、桃仁、紅花等。王教授臨證中經(jīng)常重用生黃芪用于益氣活血，健脾補(bǔ)腎[8]。王教授認(rèn)為生黃芪非大量不足以療疾，可從低劑量起逐漸加量，臨床可用30～120 g，無(wú)須有黃芪升壓之虞。

2.2.3 蟲類藥 黃文政教授將治療慢性腎臟病常用蟲類藥分為兩大類：一類效專活血通絡(luò)，如地龍、土鱉蟲、水蛭等；一類效專熄風(fēng)鎮(zhèn)痙通絡(luò)，如蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等[9-11]。而這兩類蟲藥恰恰切中高血壓腎病血瘀、風(fēng)動(dòng)之病機(jī)要害，特別是對(duì)于高血壓腎病晚期的治療起到了關(guān)鍵作用，臨證運(yùn)用可謂事半功倍。

2.3 積極治療并發(fā)癥 高血壓腎病進(jìn)展迅速，極易引起許多嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。若出現(xiàn)高血壓危象，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、頭暈，眼底呈火焰狀出血伴視物模糊，此時(shí)應(yīng)積極應(yīng)用降壓藥。王教授主張應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合入重鎮(zhèn)降逆之平肝藥，再加入搜剔熄風(fēng)活血之蟲類藥定能力挽狂瀾，拯救病人于危亡。若出現(xiàn)尿毒癥，采用升清祛濕降濁法、化瘀通絡(luò)降濁法、補(bǔ)脾益腎降濁法治療，方用蘇葉黃連湯等加減[14]。若痰濁蒙蔽清竅出現(xiàn)神志異常，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針?lè)?，并輔以中藥星蔞承氣湯加減，以清痰火，通腑實(shí)，醒神開(kāi)竅。另外，高血壓腎病還常有貧血、腦出血、心力衰竭等并發(fā)癥，在診治過(guò)程中均應(yīng)顧及，整體審察。

3 典型病案

患者男性，75歲，2020年9月16日初診。主訴：間斷頭暈1年余，加重5 d?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈間作，休息后緩解，未予診治。5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈加重，持續(xù)不解，遂于本院就診。既往高血壓病病史5年余，長(zhǎng)期服用降壓藥纈沙坦80 mg每日1次，拜新同30 mg每日1次，血壓控制不佳。慢性腎功能不全病史5年余?？贪Y：頭暈，口干口苦，尿中有泡沫，大便質(zhì)干，2～3 d一行，納可，寐欠佳，多夢(mèng)。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦滑數(shù)。血壓197/104 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），血肌酐 141．3 μmol/L，尿蛋白（2+）。西醫(yī)診斷：高血壓?。桓哐獕耗I??；慢性腎臟病3期。中醫(yī)診斷：眩暈；腎衰病，辨證為陰虛陽(yáng)亢，腎絡(luò)瘀阻證。治以平肝潛陽(yáng)，活血化瘀，予天麻鉤藤飲加減，具體用藥：天麻 10 g，鉤藤 20 g，石決明 20 g，代赭石 10 g，生黃芪60 g，麩炒白術(shù) 10 g，鬼箭羽 10 g，川芎 20 g，丹參20 g，木賊 10 g，夏枯草 10 g，菊花 20 g，土茯苓 30 g，煅牡蠣20 g，大黃炭20 g，槐花30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥予析清膠囊8粒，每日2次，并囑監(jiān)測(cè)血壓，變化隨診。

2020年9月30日2診，患者頭暈大減，尿中泡沫減少，口干口苦減輕，大便質(zhì)不干，2 d一行，多夢(mèng)同前，訴新添視物模糊，夜間尤甚。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。血壓160/85 mm Hg，在前方基礎(chǔ)上加入青葙子10 g、地骨皮10 g。予中藥14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年10月14日3診，患者頭暈消失，已無(wú)視物模糊，口干口苦較前減輕，大便正常，每日1行，納寐可。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。血壓150/80 mm Hg。前方繼服14劑。

2020年12月9日4診，患者自訴已無(wú)明顯不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。血壓150/85 mm Hg。復(fù)查血肌酐 105 μmol/L，尿蛋白（±）。前方去青葙子、地骨皮，加入茵陳10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，予中藥14劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：本案患者為老年男性，高血壓病久，肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，故發(fā)眩暈；肝火擾心，故多夢(mèng)；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，清濁逆行，精微外泄，故見(jiàn)口干、大便干、蛋白尿。整體分析當(dāng)屬高血壓腎病中期，方選用天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，石決明、代赭石、煅牡蠣性寒質(zhì)重，功能平肝潛陽(yáng)，并能除熱清頭。黃芪配伍白術(shù)健脾益氣、培土御木，且黃芪與鬼箭羽、川芎、丹參等專藥共奏活血化瘀之功。木賊、夏枯草、菊花、槐花等專藥共增清肝瀉火之力。土茯苓清腎絡(luò)之濕熱瘀毒，大黃炭瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)。全方重用潛鎮(zhèn)諸藥，配伍活血清肝之品，共成標(biāo)本兼治之良方。2診增添新癥，用青葙子清肝明目，地骨皮清熱育陰，兩藥滋養(yǎng)肝陰，肝陰血足則目復(fù)清明。3診前癥繼減，效不更方。4診患者訴無(wú)所苦，故去青葙子、地骨皮，加入驗(yàn)方茵陳失笑散。張大寧教授之經(jīng)驗(yàn)方茵陳失笑散[15]，能夠有效改善腎小球?yàn)V過(guò)率，降低腎臟血管阻力，保護(hù)和改善腎功能?；颊咧T癥減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)服藥?kù)柟?，以穩(wěn)定腎功能，延緩疾病進(jìn)展。