謝桂楠，肖揚(yáng)，嚴(yán)安，生曉迪，孫星怡，王怡，郭利平

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 301617；4.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300120）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠脈動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病[1]。其病理基礎(chǔ)是以動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，在動(dòng)脈內(nèi)膜上脂質(zhì)積聚呈黃色粥樣的斑塊為特點(diǎn)，大致可歸為中醫(yī)“胸痹”“心痛”和“真心痛”等范疇。國(guó)醫(yī)大師阮士怡教授融古貫今，從“積證”角度審視動(dòng)脈粥樣硬化，創(chuàng)造性提出了“脈中積”概念，強(qiáng)調(diào)了“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”治療大法，并依此法創(chuàng)制院內(nèi)多種制劑，如補(bǔ)腎抗衰片，降脂軟脈寧Ⅰ～Ⅳ號(hào)，用之其效甚著，前期大量的研究證實(shí)了“益腎健脾、軟堅(jiān)散結(jié)”法可以通過干預(yù)巨噬細(xì)胞自噬和極化，改善血管周圍炎癥，抗氧化應(yīng)激等多途徑發(fā)揮治療動(dòng)脈粥樣硬化的作用[2-4]。阮教授畢生致力于心血管疾病的防治，引領(lǐng)了中西結(jié)合之路，基于“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”法治療動(dòng)脈粥樣硬化是其一大學(xué)術(shù)亮點(diǎn)，為中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化作出了卓越的貢獻(xiàn)。郭利平教授為阮教授入室弟子，秉其思而傳其精，并結(jié)合其多年臨證經(jīng)驗(yàn)，融承繼拓，化為己用，現(xiàn)系統(tǒng)總結(jié)從“積證”理角度認(rèn)識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化，以傳承發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想，為廣大醫(yī)者提供借鑒。

1 “積證”與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系

《難經(jīng)》對(duì)積聚的特點(diǎn)有詳細(xì)描述?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常理?！薄胺e證”的特點(diǎn)為痛位固定，多為臟病，屬血分?！熬圩C”為痛處游移，多為腑病，屬氣分?！毒霸廊珪しe聚》曰：“由此言之，是堅(jiān)硬不移者，本有形也，故有形者曰積?！蔽麽t(yī)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是以動(dòng)脈內(nèi)膜上脂質(zhì)積聚呈黃色粥樣的斑塊為特點(diǎn)，若血管內(nèi)皮受損，脂質(zhì)入侵，可致血管日益狹窄，引起心肌缺血，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。阮教授認(rèn)為痰瘀熱毒等有形邪積聚腹部可形成有形包塊，若積留脈中，與脈絡(luò)搏結(jié)成塊，則表現(xiàn)為脂質(zhì)條紋和纖維粥樣斑塊，故提出“脈中積”概念。另有學(xué)者指出痰瘀互結(jié)，積久成形，有形有征，形成“脈積”“脈積”發(fā)于不同部位，可有不同的臨床表現(xiàn)，如“心脈積”，可引起胸痹心痛等癥；“腦脈積”可發(fā)為頭暈、頭痛、偏癱、記憶力減退等癥；“腎脈積”可有頭暈頭痛，血尿[5]。無論是“脈中積”還是“脈積”，根據(jù)病理特點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化都屬于“積聚”中“積證”范疇。

2 “脈中積”的病理基礎(chǔ)

《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去積皆成矣?！薄豆沤襻t(yī)鑒·心痛》曰：“心痹痛者……素有頑痰死血?！碧的獪?，久之而日以成積，發(fā)為心痹痛。《景岳全書·積聚》曰：“皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也?！比粞谎?jīng)，經(jīng)血外溢，產(chǎn)生瘀血，損傷脈絡(luò)，心失所養(yǎng)，可導(dǎo)致胸悶、憋氣、胸痛等癥狀。《醫(yī)林改錯(cuò)》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了瘀血在積聚病中的重要作用。目前研究認(rèn)為“瘀血致毒”會(huì)導(dǎo)致血液流變性異常、血栓形成及冠脈狹窄。若津液代謝失常，便可轉(zhuǎn)化為污濁之痰而黏附血管脈絡(luò)，痰飲和瘀血膠著，兩者既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，常相兼為患，形成堅(jiān)固之物附著內(nèi)皮下，逐漸發(fā)展成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。研究顯示痰瘀證與血脂、糖代謝、血流動(dòng)力學(xué)改變及炎癥密切相關(guān)[6]。

《景岳全書·積聚》曰：“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也?！薄懊}中積”的發(fā)展有漸積成病的過程。初期痰濁在脈道積留不去，血液黏稠，應(yīng)于高脂血癥和脂紋期，此時(shí)內(nèi)皮功能紊亂，白細(xì)胞募集，脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)膜被修飾；中期痰濁阻塞氣機(jī)，血流不暢，血運(yùn)下降，瘀血漸聚，痰瘀互結(jié)，形成“脈中積”，應(yīng)于纖維斑塊和粥樣斑塊期，此時(shí)平滑肌細(xì)胞遷移，動(dòng)態(tài)基質(zhì)合成降解。后期“脈中積”日久化熱，火熱妄行致積聚糜爛，應(yīng)于斑塊出血或破裂期，斑塊整體破裂，血栓形成。

3 “脈中積”的病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“積證”的病因病機(jī)有諸多記載，如《靈樞·百病始生》記載：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積。”“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，脹則腸外之汁沬迫聚不得散，日以成積”?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！薄懊}中積”的發(fā)病是內(nèi)外因共同的結(jié)果，在外為感受風(fēng)寒之邪，在內(nèi)為臟腑虛損，致血脈凝塞，積滯不行，留于脈內(nèi)。此外，“脈中積”的發(fā)生還與飲食、勞累、情志等因素相關(guān)。如晉代葛洪在《抱樸子·極言》中指出：“凡過食則結(jié)積聚，飲過則成痰癖?！彪S著時(shí)代生活的改變，人們多食油膩，精神受壓，起居無節(jié)，增加了“三高”疾病和情志疾病的發(fā)生，加速了患病進(jìn)程。

究其根本，阮教授認(rèn)為腎氣盛衰與人體動(dòng)脈內(nèi)皮生長(zhǎng)以及衰老有密切關(guān)系，與“后天之本”的脾相互為用，二者不可分割?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎為先天之本，人體系統(tǒng)的生長(zhǎng)、發(fā)育和老化都與腎精有關(guān)，腎之元?dú)庠珵槭K之化源，心賴之則君火以明，可見腎與心密切關(guān)聯(lián)，若腎氣衰心陽亦弱。脾為水谷之精，生化之源，而脾之運(yùn)化又依賴腎之陽氣，腎氣既虛，累及脾陽，脾不上輸水谷精微，則心無所養(yǎng)。另一方面，脾腎為水液代謝重要臟腑，若脾腎失調(diào)，水液運(yùn)行失常易生痰濕，阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，久則瘀滯，痰瘀互結(jié)，使心之脈絡(luò)不通，而發(fā)為胸痹之癥，因此“脈中積”病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，其本在于腎脾二臟，因其虛所產(chǎn)生之氣滯血瘀痰凝是標(biāo)[7]。

有學(xué)者提出脾腎—脈與血管內(nèi)皮祖細(xì)胞—血管內(nèi)皮細(xì)胞的一體觀，認(rèn)為脾腎共同滋養(yǎng)血管內(nèi)皮，如脾腎兩衰，脈道失養(yǎng)，易使循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞減少、微血管稀疏[8]。阮教授認(rèn)為當(dāng)重視脾腎在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

4 從“脈中證”論治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

4.1 “益腎健脾”治“積之本” 動(dòng)脈血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)關(guān)乎斑塊的形成、發(fā)展和破裂。如動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)功能紊亂變化，通透性增加，迫使脂質(zhì)更易于沉積在內(nèi)皮下，使血管內(nèi)膜變厚并硬化，管腔發(fā)生狹窄。因此血管內(nèi)皮如筑墻之藩籬，通過調(diào)補(bǔ)脾腎，可達(dá)到提高人體正氣，固護(hù)血管血皮，延緩血管老化，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[9-10]。臨證可選用茯苓益氣健脾利濕，《用藥心法》記載茯苓“益脾逐水，生津?qū)狻?；白術(shù)去諸經(jīng)中濕而理脾胃，用茯苓白術(shù)相伍減少“脈中積”生痰之源，取四君之義。藥理研究顯示茯苓酸和白術(shù)均能夠有效改善內(nèi)皮細(xì)胞凋亡水平，減輕內(nèi)皮的氧化應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。痰瘀之積源于脾，而本于腎，臨證可選用杜仲和寄生壯腎中精血充養(yǎng)血脈，載氣通營(yíng)脈中，兩者均可降血脂和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[13-14]。若累及腎陽者加附子、肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽。附子既能補(bǔ)助腎陽，亦能溫?zé)崞⑽?。前期課題組研究表明肉蓯蓉與維生素E功效相似，能顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化家兔血管平滑肌細(xì)胞的增殖，降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)過氧化脂質(zhì)含量發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[15]。

4.2 “滌痰化瘀”散“積之標(biāo)”《靈樞·經(jīng)絡(luò)》篇指出：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”?！懊}中積”發(fā)病部位在于脈道，是以痰瘀互結(jié)壅塞脈道導(dǎo)致的冠脈狹窄，引起心肌缺血缺氧，通過化瘀祛痰可暢通脈絡(luò)，有效改善患者癥狀?！懊}中積”初期以痰濁留脈，瘀血漸積，脂質(zhì)條紋逐漸形成，此時(shí)病情尚輕，可用瓜蔞薤白半夏湯或二陳湯為底方，酌情加入石菖蒲、膽南星、萊菔子或蘇子化痰散結(jié)；用失效散、血府逐瘀湯或桂枝茯苓丸活血化瘀祛瘀通絡(luò)。中期痰瘀互結(jié)，積塊已堅(jiān)，塊益增大，斑塊始成，用預(yù)知子、石見穿、三棱或莪術(shù)破血滌痰散結(jié)；后期日久化熱，火熱妄行致積聚糜爛，斑塊破裂，在軟堅(jiān)散結(jié)基礎(chǔ)上加用牡丹皮、夏枯草、連翹、郁金、白蘞、虎杖或青礞石清熱散結(jié)。如痰瘀互結(jié)，已有化熱之象，可提前使用清熱散結(jié)之藥，視病隨證治之，不必拘泥。

4.3 “軟堅(jiān)散結(jié)”祛“積之固”“脈中積”之標(biāo)為“痰瘀”，而痰瘀形成的堅(jiān)固之物附著脈道，具有堅(jiān)結(jié)難移之征，不散其外在堅(jiān)結(jié)，其內(nèi)痰瘀之結(jié)勢(shì)必難消。根據(jù)《素問·至真要大論》提出的“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”治則，采用“軟堅(jiān)散結(jié)”法以祛“積之固”?！败泩?jiān)散結(jié)法”是“癭瘤”“積聚”“癥瘕”等病的重要治法之一，適宜疾病譜包括內(nèi)、外、婦等90余種疾病[16]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明軟堅(jiān)散結(jié)法的臨床研究呈快速增長(zhǎng)，該法已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注，如今逐漸應(yīng)用到動(dòng)脈粥樣硬化的治療中[17]。李東垣云：“癭堅(jiān)如石者，非昆布不除，正咸能軟堅(jiān)之功也。詳其氣味性能治療，與海藻大略相同?！眲?dòng)脈內(nèi)膜的斑塊堅(jiān)硬難移，臨證可用昆布、海藻或炙鱉甲破積軟堅(jiān)。鱉甲咸，微寒，入肝腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主心腹癥瘕堅(jiān)積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕，痔（核）、惡肉?！崩ゲ己秃Ｔ寰卸嗵浅煞?，能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗血栓、抑制細(xì)胞炎癥、阻止巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞的轉(zhuǎn)變來預(yù)防抑制斑塊的生長(zhǎng)[18-19]。

5 典型病案

患者男性，66歲，于2020年8月12日初診。主訴：間斷胸痛伴左肩胛疼痛1年?；颊咭蜷L(zhǎng)期勞累后突發(fā)胸悶憋氣，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：竇性心律，V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2 mv，T波倒置，心肌酶（-）。冠脈造影示：冠狀動(dòng)脈左主干（LM）未見明顯狹窄，左前降支（LAD）中段狹窄55%，右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段狹窄65%。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，服用阿司匹林、阿托伐他汀及硝酸酯類藥物，疼痛仍反復(fù)發(fā)作。既往高血壓病史10余年，現(xiàn)口服苯磺酸左旋氨氯地平5 mg，每日1次，血壓控制在 140/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）左右，吸煙史30余年?，F(xiàn)癥見：間斷心前區(qū)疼痛，持續(xù)30 s～10 min，發(fā)作時(shí)伴左肩胛疼痛，嚴(yán)重時(shí)冷汗出，心慌，氣短，納食減少，夜寐可，小便調(diào)，大便黏，唇周黯，舌暗紅苔黃膩，邊有齒痕，脈沉弦。血壓：142/90 mm Hg，心率：75 次/min。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，脾腎兩虛證。治法：益腎健脾，祛瘀化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥如下：桑寄生 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，預(yù)知子 15 g，丹參 15 g，郁金 15 g，紅藤 12 g，海風(fēng)藤 12 g，昆布10 g，海藻 10 g，夏枯草 10 g，白蘞 10 g，紅景天10 g，虎杖 10 g，桂枝 10 g，威靈仙 10 g，石見穿10 g。7劑，水煎400 mL，早晚分服。

2診（2020年8月26日）：患者自覺心前區(qū)痛感略有減輕，精神好轉(zhuǎn)，晨起口干，納食增多，小便正常，大便干燥，舌暗紅，苔黃，邊有齒痕，脈沉弦，血壓135/82 mm Hg。原方去白術(shù)，加瓜蔞10 g，枳椇子10 g。14劑，水煎400 mL，早晚分服。

3診（2020年9月19日）：患者自覺胸悶胸痛較前明顯緩解，肩胛疼痛減輕，無明顯心慌，仍有倦怠乏力，納寐可，二便正常，舌暗，苔薄，邊有齒痕，脈弦，血壓128/80 mm Hg。上方去瓜蔞，加黃芪30 g，玫瑰花10 g。7劑，水煎400 mL，早晚分服。

4診（2020月9月25日）：患者日?；顒?dòng)無明顯心前區(qū)疼痛癥狀，活動(dòng)量增加后可有短暫胸悶，氣短之癥，休息可緩解，納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔薄，邊有齒痕，脈弦，血壓125/79 mm Hg。守方繼服14劑以鞏固療效，囑其休養(yǎng)。2021年3月隨訪，患者病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量較前明顯改善。2021年6月再次隨訪，患者規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制穩(wěn)定，復(fù)查心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖，余未訴明顯不適。囑其節(jié)飲食，暢情志，不適隨診。

按語：患者年過八八，《素問·上古天真論》云：“八八，天癸竭，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！蹦I氣既虛，脾陽失溫煦，脾不上輸水谷精微，則心無所養(yǎng)；脾腎失調(diào)，水液代謝障礙，痰濁內(nèi)生，痹阻血脈，血行不暢，久病成瘀，痰瘀膠著，故令胸痛，上肢麻木疼痛，心慌，氣短，納少；舌暗紅為“瘀”，苔黃膩為久病痰瘀化熱之象；脾腎兩虛，氣血不充，故令“脈沉”“弦”主痰主痛，四診合參，辨為脾腎兩虛證。治以益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)。方中以桑寄生益腎；茯苓、白術(shù)和紅景天健脾絕生痰之源治療“積”之本；紅藤、海風(fēng)藤和威靈仙通絡(luò)止心痹痛；用丹參、郁金、虎杖、預(yù)知子和石見穿活血滌痰痰散結(jié)，昆布、海藻、白蘞和夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，俾痰瘀結(jié)聚之固。2診患者心前區(qū)疼痛感緩解，口干，大便干燥，加瓜蔞蕩痰濁之膠膩，潤(rùn)腸通便；枳椇子生津止咳，利大便。3診患者諸癥已明顯好轉(zhuǎn)，故去薤白，半夏，加黃芪補(bǔ)肺脾氣，加玫瑰花疏肝行氣，使補(bǔ)而不滯。4診患者諸癥悉除，守方繼服以鞏固療效。

6 小結(jié)與展望

從“脈中積”角度認(rèn)識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化拓寬了中醫(yī)治療冠狀動(dòng)脈粥樣的思路。筆者認(rèn)為“脈中積”病理表現(xiàn)以痰濁結(jié)聚為主，與脾腎兩臟密切相關(guān)，治療要本于先天與后天，通過益腎健脾法保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜不受損傷，增強(qiáng)內(nèi)皮的抵抗力，預(yù)防脂質(zhì)的入侵，這也是防治動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的新途徑。值得注意的是，痰瘀之結(jié)堅(jiān)固，非“軟堅(jiān)散結(jié)”不消?！败泩?jiān)散結(jié)”法旨在抑制、消減斑塊，立足于患者功能結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)期效果。前期課題組已經(jīng)證實(shí)了“益腎健脾，軟堅(jiān)散結(jié)”法能從保護(hù)血管內(nèi)皮，減少脂質(zhì)沉積，逆轉(zhuǎn)斑塊等多方面發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，臨床上值得推廣，但仍需要更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)其有效性和安全性，為中醫(yī)藥治療動(dòng)脈粥樣硬化提供更多科學(xué)依據(jù)。