張寧寧，吳力群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100078）

“肺常不足”是明代醫(yī)家萬(wàn)全對(duì)小兒肺臟生理病理特點(diǎn)的高度概括[1]，小兒肺臟嬌嫩，藩籬不固，加之冷暖不知自調(diào)，易被風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣侵襲，故而臨證肺系疾病常見(jiàn)，包括中醫(yī)感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等[2]。小兒稚陰稚陽(yáng)，正如南宋末年小兒溫補(bǔ)學(xué)派代表醫(yī)家陳文中在其《小兒病源方論》中言小兒“譬如草木茸芽之狀，未經(jīng)寒暑，嬌嫩軟弱”，且“稚陽(yáng)”易損而難復(fù)。小兒陽(yáng)本不足，而又生長(zhǎng)發(fā)育迅速，更賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦，《素問(wèn)經(jīng)注解·卷一》有言：“生生之氣，陽(yáng)氣也?！庇纱丝梢?jiàn)固護(hù)小兒陽(yáng)氣尤為重要?！瓣?yáng)主陰從”的哲學(xué)觀(guān)對(duì)中醫(yī)學(xué)理論的形成與發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響，陳文中至明清主張“陰以陽(yáng)為主”陰陽(yáng)觀(guān)的溫補(bǔ)學(xué)派對(duì)該思想進(jìn)行了傳承與發(fā)展，至今仍具有重要的指導(dǎo)意義[3]。文章基于此，探討扶陽(yáng)思想在咳嗽變異性哮喘、肺炎喘嗽等小兒肺系疾病臨床診治中的意義。

1 “陽(yáng)主陰從”源流淺析

《易傳》曰：“一陰一陽(yáng)謂之道。”陰陽(yáng)為道，即是天地萬(wàn)物之規(guī)律和方法。”在兩者運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，陽(yáng)為主導(dǎo)，陰為輔佐，陽(yáng)主陰從為其常?！断缔o下傳》亦云：“夫乾，天下之至健也……夫坤，天下之至順也。”陰柔順于陽(yáng)剛是最和順的狀態(tài)，這也是陽(yáng)始陰成、陽(yáng)主陰從的文化基因所在[4]。由此可見(jiàn)儒家思想雖主張“中庸”“中和”，即陰陽(yáng)平衡，卻又明顯“尚陽(yáng)”。《素問(wèn)·生氣通天論》言：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！惫省饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)是以陽(yáng)氣為主導(dǎo)的。張仲景所創(chuàng)的六經(jīng)辨證中始終貫穿“固護(hù)陽(yáng)氣”的思想，在《傷寒雜病論》中用附桂姜之方俯拾皆是，如清代吳鞠通所言“《傷寒》一書(shū)，始終以救陽(yáng)氣為主”[5]。晚宋兒醫(yī)陳文中繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣的思想，提出“元陽(yáng)亟當(dāng)固養(yǎng)”的觀(guān)點(diǎn)[6]，這也是兒科溫補(bǔ)學(xué)派的起點(diǎn)。明代溫補(bǔ)學(xué)派重視脾腎之陽(yáng)和命門(mén)之火，治療時(shí)主張甘溫升發(fā)脾胃之陽(yáng)，對(duì)“陽(yáng)主陰從”的思想又進(jìn)行了傳承與發(fā)展[7]。清代鄭欽安言：“陽(yáng)氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！比黄涑踔苑仟?dú)重陽(yáng)氣而貴陽(yáng)賤陰，陰陽(yáng)平衡仍為其所求之旨[8]。近代兒醫(yī)徐小圃先生對(duì)扶陽(yáng)理論作了進(jìn)一步發(fā)展：“陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身的動(dòng)力，在病理狀態(tài)下又是抗病的主力?！毙骸芭K氣清靈，隨撥隨應(yīng)”，臨證用藥切勿獨(dú)重甘溫、辛溫大熱之品，而當(dāng)勿損其陽(yáng)，中病即止，謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。

2 稚陽(yáng)易損，慎用苦寒

陳文中在《小兒病源方論》中言：“夫小兒臟腑嬌嫩，皮骨軟弱，血?dú)馕雌剑裎炊?，言語(yǔ)未正，經(jīng)絡(luò)如絲，脈息如毫。”有形之血肉為陰，無(wú)形之氣為陽(yáng)，小兒看似體稟純陽(yáng)，實(shí)則臟腑嬌嫩，生長(zhǎng)發(fā)育未完善，功能未臻成熟，陽(yáng)氣更容易折損，臨證當(dāng)注重固養(yǎng)元陽(yáng)，使其元?dú)鉀_盛，迅速長(zhǎng)養(yǎng)。有研究基于主動(dòng)和被動(dòng)免疫發(fā)現(xiàn)“稚陰稚陽(yáng)”與小兒免疫功能密切相關(guān)，而免疫功能的恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，愈加表明小兒“稚陽(yáng)”易損而難復(fù)[9]?！讹B囟經(jīng)》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ！彼未鷥横t(yī)錢(qián)乙擅用苦寒攻邪，此后小兒體稟純陽(yáng)，感邪后易從陽(yáng)化熱，用藥多取寒涼之說(shuō)盛行，而成膠柱鼓瑟之勢(shì)，過(guò)用苦寒之藥屢見(jiàn)不鮮[10]。當(dāng)代抗生素的過(guò)度使用也是損傷小兒陽(yáng)氣的重要原因[11]。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，煩勞則張。”隨著社會(huì)的發(fā)展及生活節(jié)奏的改變，小兒在不同程度上存在著諸多壓力，身心疲勞也會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣過(guò)度馳張?jiān)谕舛纳?。小兒?yáng)氣如草木之藥芽而稚陽(yáng)稚嫩，為兒醫(yī)者，需走出“炎”“火”必苦寒清之的誤區(qū)，而當(dāng)謹(jǐn)遵張仲景“隨證治之”之旨，準(zhǔn)確辨證，附桂姜類(lèi)亦可消難消之“炎”。

3 肺疾居多，護(hù)陽(yáng)為要

清代醫(yī)家程國(guó)彭于《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》中言：“肺為嬌臟，攻擊之劑，即不任受，而外主皮毛，最易受邪?！盵12]小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，故而肺系疾病最為常見(jiàn)?？人允欠蜗导膊∽畛Ｒ?jiàn)的癥狀之一，也是咳嗽變異性哮喘和肺炎喘嗽病的主要臨床表現(xiàn)?？人宰儺愋韵壳吧袩o(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，因其以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息，常易被家長(zhǎng)忽視，臨床上也容易被誤診。患兒咳嗽反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。久病傷陽(yáng)，此類(lèi)患兒多有陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，扶陽(yáng)之法當(dāng)為治療之本。小兒疾病傳變較快，肺炎喘嗽病雖以熱證居多，但過(guò)用苦寒或失于辨證，極易導(dǎo)致陽(yáng)虛厥逆甚至喘脫的發(fā)生。小兒肺脾腎常不足，心肝常有余。肺氣不足，衛(wèi)外不固，外感之邪侵襲，循經(jīng)而郁于肺，損傷肺陽(yáng)。脾胃為后天之本，固護(hù)脾胃之陽(yáng)正是陽(yáng)氣有源的根本，脾土為肺金之母，脾胃健運(yùn)則水谷精微化生充足，肺陽(yáng)才得以不斷充養(yǎng)。脾胃位居中焦，升降相宜則清陽(yáng)得升，濁陰可降，則百病無(wú)以生，正如如脾胃學(xué)說(shuō)創(chuàng)始人李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生?！盵13]小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，寒涼之品入口，脾胃首當(dāng)其沖，損傷脾胃之陽(yáng)，中焦之陽(yáng)既損，納化失常，母病及子，不僅會(huì)導(dǎo)致肺陽(yáng)虧虛，而且會(huì)內(nèi)生痰濕等陰邪，痰飲久停而亦會(huì)傷及肺陽(yáng)?！胺侮?yáng)下歸于腎，得腎之合納，而陽(yáng)氣乃收藏不越”，腎陽(yáng)為元陽(yáng)之本，腎陽(yáng)不足，肺陽(yáng)無(wú)以溫煦，子病及母而致肺腎陽(yáng)虛[14]。在肺系疾病的治療中要時(shí)刻注意固護(hù)小兒陽(yáng)氣，正如國(guó)醫(yī)大師洪廣祥所言“治肺不遠(yuǎn)溫”。

咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的特殊類(lèi)型的哮喘，清晨或夜間咳嗽明顯，遇冷空氣或運(yùn)動(dòng)后加重，若不及時(shí)診治，易發(fā)展為典型哮喘。就其發(fā)作或加重的時(shí)間而言，入睡前與清晨醒后正是衰減的衛(wèi)氣欲入于陰和漸增的衛(wèi)氣剛出于陽(yáng)的時(shí)候，衛(wèi)陽(yáng)虛于表，而肺合皮毛，這兩個(gè)時(shí)間段肺宣發(fā)治節(jié)能力弱，肺氣上逆而咳嗽。據(jù)其表現(xiàn)而言應(yīng)歸于中醫(yī)“咳嗽”范疇，當(dāng)代醫(yī)家多稱(chēng)其為“哮咳”“頑咳”等，多從風(fēng)、痰、虛、瘀論治本病[15]。本病的病機(jī)關(guān)鍵在于痰飲內(nèi)伏，外邪引觸而發(fā)[16]。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，小兒脾肺常虛是本病反復(fù)發(fā)作，病程遷延的根本。本病病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，患兒常表現(xiàn)為咳嗽，少痰或無(wú)痰，納差，易疲乏，大便溏稀不調(diào)，面色無(wú)華，山根色青。久病入絡(luò)，痼疾必瘀，隋朝醫(yī)家巢元方提出：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也。”治療本病之時(shí)，需兼以活血化瘀通絡(luò)。血得溫則行，且痰瘀等有形之陰邪久停損傷肺陽(yáng)，故而臨證之時(shí)辛溫扶陽(yáng)之品理應(yīng)得到重視。

基于病證發(fā)展規(guī)律，本病在急性發(fā)作期風(fēng)邪引觸之時(shí)，營(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)衛(wèi)之氣根源于中焦，營(yíng)衛(wèi)失和，則中氣必虛。所以在解表祛邪之時(shí)，當(dāng)注意固護(hù)脾胃之陽(yáng)，脾胃健運(yùn)，營(yíng)衛(wèi)之氣方可化生有源，治療可遵張仲景桂枝湯之桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)、助陽(yáng)實(shí)衛(wèi)之法，大棗、生姜等固護(hù)中焦。感受風(fēng)寒之邪，選炙麻黃、防風(fēng)等解表散寒，感受風(fēng)熱之邪者，選金銀花、連翹等疏散風(fēng)熱。在其平穩(wěn)恢復(fù)期，可以化痰散瘀之法為主，溫扶脾陽(yáng)，脾陽(yáng)得健則痰無(wú)以生，可選陳文中之補(bǔ)脾益真湯化裁。方中人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、生姜、大棗、炙甘草六君子湯健脾燥濕，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，肉桂、附子、丁香、厚樸、肉豆蔻、草果、訶子肉以溫中燥澀，全方共奏溫陽(yáng)益氣、滌痰助運(yùn)之效。在兩期診治中，患兒正氣不足，慎用破血化瘀、理氣行滯之品，咳甚者，加白前、浙貝母止咳化痰，肺熱者加黃芩、桑白皮清瀉肺熱；肺氣虛寒者加干姜溫肺化飲；瘀象甚者加桃仁、川芎、桂枝，活血通絡(luò)，溫經(jīng)通脈。把握病機(jī)，分期而治，體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治標(biāo)，緩則治本”、同病異治及治病求本的原則。小兒元陽(yáng)本弱，治療時(shí)切勿一味拘泥于投大劑辛溫、甘溫等扶陽(yáng)、興陽(yáng)之品，而當(dāng)注意在祛邪之時(shí)顧護(hù)而勿損其元陽(yáng)，“陰平陽(yáng)秘”的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)依然是辨治疾病的目標(biāo)。

肺合皮毛，開(kāi)竅于鼻，小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲，首犯肺衛(wèi)，肺氣郁閉，宣肅失常，津液失于輸布，發(fā)為熱、咳、痰、喘、煽。其基本病機(jī)為肺氣郁閉，宣肺開(kāi)閉是基本的治療原則。痰濕是其基本的病理產(chǎn)物，脾土為肺金之母，脾主運(yùn)化水濕，小兒脾陽(yáng)本虛，所以在清肺化痰之時(shí)，當(dāng)注意健脾祛濕，固護(hù)脾陽(yáng)。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，痰邪壅肺之時(shí)可選擇甘溫或辛溫之品，以溫化痰飲之邪，如陳皮、半夏、紫蘇子、白芥子等。加之小兒飲食常不知自節(jié)，常易致飲食停滯中焦，導(dǎo)致中焦氣機(jī)失調(diào)，故可加少許甘平消積之品，如炒谷麥芽、炒萊菔子、雞內(nèi)金等健脾消食和胃，使得食積去，中焦氣機(jī)得復(fù)，以助脾陽(yáng)復(fù)健，促進(jìn)疾病向愈。在本病的恢復(fù)期，熱邪耗氣傷陰，多有肺脾氣虛或氣陰兩虛之象，在清解肺中余熱之時(shí)，當(dāng)重在健脾補(bǔ)肺，益氣養(yǎng)陰，以復(fù)肺脾之功能?！瓣幍藐?yáng)升而泉源不竭”，在滋陰的同時(shí)，可佐以姜附等助陽(yáng)之品以助陰復(fù)，正所謂“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”。溫肺陽(yáng)可促進(jìn)肺輸布津液功能的恢復(fù)。肺與大腸相表里，肺炎喘嗽患兒常伴腸中津虧，大便燥結(jié)，排便不暢，治療時(shí)可選陳文中之長(zhǎng)生丸化裁，方中檳榔、枳實(shí)、木香、丁香以理氣消滯，砂仁、肉豆蔻芳香悅脾，半夏燥濕化痰，全方共奏健脾化痰，理氣行滯之功。肺為吐故納新之臟，主一身之氣，主治節(jié)而朝百脈，肺氣和則血脈利，肺氣病則血脈瘀，血脈瘀則肺病益甚，故肺病多夾瘀?；純夯疾『笸刑叼鲎璺沃螅瑲鈾C(jī)不暢，肺宣降功能尚未恢復(fù)，宗氣生成不足，肺臟不能輔心行血，勢(shì)必影響心陽(yáng)。若正不勝邪，則病邪傳變?nèi)肜铮岸緹胧?，耗傷心之氣陰，重者陰損及陽(yáng)而致心陽(yáng)虛脫，則會(huì)出現(xiàn)口唇發(fā)紺、煩躁不安、四肢欠溫之象，此時(shí)當(dāng)以救陽(yáng)為急，非四逆、回陽(yáng)救急類(lèi)不能救也。臨證時(shí)當(dāng)須先證而治，這也是中醫(yī)學(xué)中“既病防變”思想的體現(xiàn)，固護(hù)且扶助患兒真氣，防其發(fā)展傳變?yōu)樾年?yáng)虛衰之象對(duì)于患兒的預(yù)后具有重要意義。正如陳文中言“藥性既溫則固養(yǎng)元陽(yáng)，冷則敗傷真氣”，及早投入護(hù)陽(yáng)養(yǎng)正之品，不僅助于驅(qū)邪外出，亦防邪氣入里而加重病情。

4 小結(jié)

《易傳》尚陽(yáng)氣的哲學(xué)觀(guān)點(diǎn)是“陽(yáng)主陰從”的文化基礎(chǔ)，《素問(wèn)·生氣通天論》中對(duì)于以陽(yáng)氣為主的陰陽(yáng)觀(guān)的反復(fù)論證，奠定了中醫(yī)“陽(yáng)主陰從”的理論基礎(chǔ)，后世以陳文中為代表的兒科溫補(bǔ)學(xué)派的興起對(duì)此陰陽(yáng)觀(guān)是一脈相承的。“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，小兒健康成長(zhǎng)，全賴(lài)機(jī)體陽(yáng)氣的溫煦作用。肺為嬌臟，性喜溫潤(rùn)，無(wú)論內(nèi)外、虛實(shí)之寒最易傷及于肺，在小兒表現(xiàn)更為突出，溫則氣和，呼吸通暢，肺的宣發(fā)肅降功能正常，才能宣發(fā)衛(wèi)氣而固表，衛(wèi)外功能方可正常發(fā)揮，五臟陽(yáng)氣協(xié)調(diào)有時(shí)則功能正常，這也是中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀(guān)”的體現(xiàn)。文章短引前人理論，以粗淺文字淺析兒科常見(jiàn)兩種肺系疾病，望扶陽(yáng)之法在當(dāng)下中醫(yī)兒科辨證論治、見(jiàn)“炎”則清的流水線(xiàn)模式中可有一枝之棲。