張玲瓏，趙 倩，張昕睿，朱徐彤 綜述，袁錦虹 審校

(南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

自閉癥譜系障礙(ASD)即自閉癥，另稱孤獨(dú)癥，多始于嬰幼兒時(shí)期，屬于神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，常伴隨興趣狹隘、溝通障礙和刻板行為等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)的“語遲”“胎弱”“呆病”等描述與ASD癥狀相似，屬其范疇。

1 ASD流行病學(xué)趨勢

2006年我國殘疾人第二次抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，0～6歲精神殘疾(含多重)兒童約11.1萬人，其中ASD患兒占36.9%,大約有4.1萬人[1]。戴瓊等[2]在2017年對2000-2016年中國兒童ASD發(fā)生率進(jìn)行meta分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，兒童ASD發(fā)生率為2.4‰,且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。由此可見，我國ASD發(fā)生率大幅上升，給患兒及其家庭增添痛苦和負(fù)擔(dān)。

研究發(fā)現(xiàn)，ASD存在性別差異，為男性多發(fā)。2012年美國網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測報(bào)告顯示，ASD患兒中男女比例約為4.5∶1[3]。戴瓊等[2]的meta分析指出，ASD發(fā)生率在性別上存在顯著差異,男女比例約為5∶1。ASD因較高的發(fā)生率及嚴(yán)峻的上升趨勢引起了醫(yī)學(xué)工作者和社會工作者的重視。

2 ASD病因病機(jī)

2.1西醫(yī)病因病機(jī) 目前研究資料顯示,影響ASD發(fā)生的因素如下:(1)遺傳基因與圍產(chǎn)期因素?；蚝屯樊惓Ｊ茿SD重要影響因素[4]。有研究表明，ASD患兒可能與妊娠圍產(chǎn)期生物學(xué)因素及家族性自身免疫性疾病、病毒感染、先兆流產(chǎn)等不良因素相關(guān)[5]。(2)神經(jīng)學(xué)結(jié)構(gòu)功能異常。ASD與腦功能結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂有關(guān),如巨腦癥、血清素水平異常等。另有學(xué)者在患兒神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)炎癥標(biāo)志物[6],大腦炎癥成為ASD發(fā)生過程中重要因素之一,但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。(3)營養(yǎng)學(xué)因素。有研究表明，各年齡段ASD患兒普遍存在葉酸、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素缺乏現(xiàn)象[7]。而單一元素?cái)z量過多會誘發(fā)營養(yǎng)失衡、器官發(fā)育不全和功能失調(diào)，增大ASD發(fā)生率。腸腦學(xué)說認(rèn)為，宿主的主觀情緒、腦功能及行為活動受腸道菌群影響[8],與ASD有著直接或間接的聯(lián)系。

2.2中醫(yī)病因病機(jī) 因ASD存在多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn),中醫(yī)對該病的病因認(rèn)識并不完全統(tǒng)一。郭麒竹等[9]認(rèn)為，ASD病因病機(jī)與心、腎、肝密切相關(guān),又因病位在腦,因此發(fā)病與腦損傷等腦病變相關(guān)。郝宏文等[10]認(rèn)為，ASD患兒自幼存在智力、運(yùn)動發(fā)育障礙,多責(zé)之于先天腎精不足,且怪病多痰,脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，痰蒙清竅，元神不養(yǎng)而發(fā)病。郭佳[11]提出，先天腎精虧虛并非ASD發(fā)生的必然因素,而ASD患兒往往伴隨原發(fā)性肝功能異常,情志病多責(zé)之于肝,治療應(yīng)肝腎同治。因此,ASD屬于神志病范疇，與腦、腎、心、肝、脾等失調(diào)相關(guān)。

3 ASD的治療

3.1西醫(yī)治療 目前，西醫(yī)治療ASD以干預(yù)治療配合藥物治療為主,同時(shí)加以物理治療和食療。

3.1.1干預(yù)療法 干預(yù)療法有：(1)結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)，即在特定環(huán)境下建立ASD患兒獨(dú)立的個(gè)體世界；(2)應(yīng)用行為分析(ABA)，即從個(gè)體需求出發(fā)，采用“前因(需求)-行為-結(jié)果”確立正性行為；(3)人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)，即采用游戲方式增強(qiáng)人際關(guān)系方面的認(rèn)知與能力；(4)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，即指導(dǎo)患兒在感覺刺激時(shí)可有相應(yīng)且適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。此類干預(yù)療法可糾正異常心理行為,提高患兒認(rèn)知和社會適應(yīng)性。

3.1.2藥物輔助治療 斯坦福大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，鼻內(nèi)催產(chǎn)素治療有一定療效，尤其是在患兒社交行為方面[12]。維生素B12和分泌素等均對ASD有利。胡曉等[13]研究顯示，觀察組血清Hcy水平高于對照組,而血清維生素B12水平低于對照組(P<0.05),提示血清Hcy水平升高及維生素B12水平降低可能參與ASD的發(fā)生,同時(shí)二者可能與ASD的發(fā)生及病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

3.1.3物理治療 物理治療包括經(jīng)顱磁刺激、沙盤游戲、水療、動物療法(海豚、毛驢)、體育運(yùn)動、經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激等。其中,經(jīng)顱磁刺激技術(shù)運(yùn)用較為廣泛。仇愛珍等[14]在綜合康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激時(shí)發(fā)現(xiàn)，ASD患兒治療后生活質(zhì)量提高，社交能力、語言溝通等領(lǐng)域均有所改善(P<0.05)。

3.1.4食療 ASD患兒均存在維生素、礦物質(zhì)缺乏現(xiàn)象，因此及時(shí)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分至關(guān)重要。另有“SCD療法”,即采用特殊碳水化合物飲食，可緩解吸收障礙并抑制有害腸道微生物的增長以保護(hù)大腦。

3.2中醫(yī)治療

3.2.1口服中藥治療 嚴(yán)愉芬等[15]采用加味溫膽湯治療脾虛型ASD患兒,結(jié)果顯示,治療組總有效率為84.0%,高于對照組的41.7%(P<0.05)。周志杰[16]依據(jù)腸腦軸理論采用運(yùn)脾法進(jìn)行干預(yù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒感覺、運(yùn)動、交往及自我照顧等能力均有改善。江曉宇等[17]采用引火湯治療腎精虧虛型ASD患兒,治療組總有效率為86.7%,高于對照組的63.3%(P<0.05)。張寧勃等[18]采用啟閉安神湯治療心神失養(yǎng)型ASD患兒,結(jié)果顯示，治療組總有效率為94.3%,高于對照組的91.4%(P<0.05)。李永[19]以柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯為主方治療肝陽上亢型ASD患兒,患兒遺尿頻次減少,睡眠時(shí)長增加,睡眠質(zhì)量提升。

3.2.2外治法治療

3.2.2.1針灸 ASD的針灸療法有頭針、電針、舌針等眾多療法。2008年，國家推出“靳三針自閉八項(xiàng)”。高穎萍運(yùn)用“靳三針”干預(yù)ASD患兒，結(jié)果顯示，患兒臨床癥狀有所改善，口語表達(dá)能力均有提升[20]。袁青在“靳三針”基礎(chǔ)上創(chuàng)制出“調(diào)神針法”，運(yùn)用四神針-腦三針-定神針-智三針的聯(lián)合模式干預(yù)患兒，可有效通調(diào)經(jīng)氣，提高療效[21]。另外，采用林氏頭皮針干預(yù)ASD患兒，患兒社會適應(yīng)能力、情感認(rèn)知能力及語言能力均有改善提高[22]。

WONG等[23]研究指出，電針可有效治療ASD,但電針療法刺激大,不適宜心律失常及癲癇患兒。舌針干預(yù)可有效改善患兒手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解表達(dá)、發(fā)展等方面。孫介光等[24]研制并運(yùn)用舌穴腦病治療儀治療ASD患兒,結(jié)果顯示，舌針組、對照組總有效率分別為90.5%、66.7%(P<0.01)。

3.2.2.2推拿 ASD常用的推拿方式有小兒推拿、點(diǎn)按拿揉頭部或肢體穴位、捏脊等。魏槃等[25]在“五臟藏神”理論基礎(chǔ)上，以振法為主,摩、揉、推、拿等手法為輔，有效改善了患兒語言、睡眠及脾胃運(yùn)化功能等。有學(xué)者運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析明清時(shí)期小兒推拿治療ASD的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)果顯示，選穴應(yīng)以脾、肺、腎、心經(jīng)中手部穴位為主,即手部的刺激對ASD具有重要的意義[26]。

3.2.2.3耳穴貼敷 唐必鳳等[27]對聯(lián)合組予以耳穴貼壓及綜合療法,對照組予以綜合療法，結(jié)果顯示，聯(lián)合組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2.3其他 張文柳[28]采用健身氣功五禽戲?qū)SD患兒進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，治療組改善情況優(yōu)于對照組。音樂可以提高ASD患兒注意力,調(diào)節(jié)患兒不穩(wěn)定情緒，改善患兒身體協(xié)調(diào)平衡能力及表達(dá)能力等。有研究表明，中醫(yī)五行音樂聯(lián)合針灸推拿有利于改善ASD患兒癥狀,提高其語言、社交能力[29]。但單一五行音樂療法的具體有效性的臨床研究報(bào)道較少見。有研究將美術(shù)教育與中藥相結(jié)合,患兒在內(nèi)服中藥同時(shí)結(jié)合中國畫習(xí)作,經(jīng)1年觀察,患兒語言能力、社會適應(yīng)能力和行為障礙得到顯著改善[30]。該療法是否具有普遍適用意義,值得研究者進(jìn)一步探索。

4 小 結(jié)

目前，國內(nèi)外兒童ASD發(fā)生率均呈上升趨勢。兒童ASD病因多元，涉及西醫(yī)多學(xué)科(細(xì)胞生物學(xué)、婦產(chǎn)科、營養(yǎng)學(xué)等)知識體系、中醫(yī)多臟腑間聯(lián)系。中醫(yī)或西醫(yī)對兒童ASD癥狀改善有一定的效果，但不同的干預(yù)手段均表現(xiàn)出一定的局限性，如西醫(yī)藥物存在一定的不良反應(yīng)、患兒對中藥針灸依從性低等。因此，對于兒童ASD這一多系統(tǒng)(精神心理、神經(jīng)、運(yùn)動、消化等)癥狀表現(xiàn)的疾病，中西醫(yī)結(jié)合、多方面聯(lián)合干預(yù)是值得探討的方向，而各種手段的聯(lián)合、針對性優(yōu)勢、介入時(shí)機(jī)等問題尚需更深入研究，形成規(guī)范方案。