黃 鉦，曹小平，鐘醫(yī)航，胡 青，楊 卓 綜述，王家珍,2 審校

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637300；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621100)

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。肺炎是嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題，是全球人口死亡的主要原因之一[1-3]。肺炎的嚴(yán)重性決定于3個主要因素：肺炎局部嚴(yán)重程度，肺部炎癥的播散程度和全身炎性反應(yīng)程度[4]。2019年，美國感染疾病學(xué)會/美國胸外科學(xué)會發(fā)表的《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》指出，重癥肺炎診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)為：(1)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)為：(1)呼吸頻率大于或等于30次/分；(2)氧合指數(shù)小于或等于250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮大于或等于20 mmg/dL；(6)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×109/L)；(7)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L)；(8)體溫降低(中心體溫小于36 ℃)；(9)低血壓，需要液體復(fù)蘇。如果肺炎患者符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或大于或等于3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為重癥肺炎[5]。嚴(yán)重的肺部感染是重癥肺炎的最常見形式，其發(fā)展迅速、病程長，易引起呼吸衰竭，累及其他多器官，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。重度肺部感染患者肺部會出現(xiàn)高通透性水腫、充血、炎癥性滲出、呼吸道分泌物增多等，對其呼吸功能影響較大，且多伴有深部痰液引流不暢、肺不張、肺實(shí)變等。目前，重癥肺炎的治療主要包括以抗感染、呼吸支持為主的器官支持、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理[6]。重癥肺炎的基礎(chǔ)治療已經(jīng)取得了一定成效。有研究顯示，俯臥位通氣、支氣管肺泡灌洗(BAL)在重癥肺炎的治療中發(fā)揮了重要作用，取得了較好的效果。目前，俯臥位通氣僅推薦用于中、重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，但無確切的指南推薦。俯臥位通氣、支氣管肺泡灌洗在重癥肺炎患者中的應(yīng)用一直是國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)，本文對相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 俯臥位通氣在重癥肺炎中的應(yīng)用

俯臥位通氣是利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位狀態(tài)下進(jìn)行機(jī)械通氣，主要用于改善ARDS患者的氧合狀態(tài)[7]，是一種重要的肺保護(hù)通氣策略。1976年，DOUGLAS等首次報道了俯臥位通氣可改善重癥肺炎合并ARDS患者氧合情況，有利于痰液引流。肺泡大量塌陷是肺炎合并ARDS的病理生理改變的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為肺容積、肺順應(yīng)性降低、通氣血流比例失調(diào)。通過Gattinoni分區(qū)[8]，肺炎合并ARDS患者肺部從上到下分為過渡通氣區(qū)、可復(fù)張區(qū)、實(shí)變區(qū)。對于可復(fù)張性高的患者，積極的肺復(fù)張手法對復(fù)張塌陷肺泡、改善肺內(nèi)分流及低氧血癥具有重要意義，這為俯臥位通氣作用于肺炎合并ARDS患者提供了病理生理支持。俯臥位作用于重癥肺炎患者的機(jī)制主要為：(1)促進(jìn)分泌物排出，減少炎癥因子刺激[9]；(2)改善通氣血流比例[8-10]；(3)減少肺不張[10-11]；(4)減少肺勞損等[10-11]。

2020年，在新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)危重癥患者的診治中，俯臥位通氣被寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[12]。俯臥位通氣在較輕ARDS及肺炎等疾病中發(fā)揮著重要作用。BIANCHI等[13]通過構(gòu)建輕度急性肺損傷(ALI)模型發(fā)現(xiàn)，與仰臥位通氣比較，短時間俯臥位通氣(1 h)能降低老鼠肺部炎癥，減少肺部損傷等。國外有研究表明，肺炎是ARDS的主要危險因素之一[14]，對于重癥肺炎合并ARDS患者可采用俯臥位通氣。關(guān)于俯臥位通氣的時長一直是國內(nèi)外學(xué)者爭議的熱點(diǎn)，目前爭論較多的是長時間俯臥位通氣(至少12 h)，包括新冠肺炎患者，在無禁忌證的情況下，推薦清醒俯臥位通氣(大于12 h)[12]。2017年，MUNSHI等[15]分析近12年來的8項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)時發(fā)現(xiàn)，長時間(至少12 h)使用俯臥位通氣可降低中度至重度ARDS患者病死率，且安全可行。但有學(xué)者指出，早期應(yīng)用長時間俯臥位通氣治療(通氣時間大于16 h)才有意義[16-17]。有學(xué)者認(rèn)為，俯臥位連續(xù)通氣(至少72 h)也可改善嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎和ARDS患者氧合[18]，且安全可行。然而，有研究指出，短時間俯臥位通氣(通氣時長每次大于或等于1 h，每天3～5次，)也能有效改善新冠肺炎引起的ARDS患者氧合狀況，促進(jìn)患者康復(fù)，同時不影響患者血流動力學(xué)變化[19]。國內(nèi)有大量文獻(xiàn)報道了不同時長的俯臥位通氣能不同程度地改善重癥肺炎患者氧合及預(yù)后等，這可能跟每位研究人員的研究方案、納入研究對象數(shù)量及控制偏倚能力有關(guān)。國內(nèi)最近一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析顯示，俯臥位通氣能有效改善重癥肺炎患者氧合指數(shù)、氧分壓和血液氧飽和度，并可降低二氧化碳分壓[20]。2017年，有學(xué)者首次采用體外膜肺氧合與高頻振蕩通氣結(jié)合并俯臥位通氣治療嚴(yán)重耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌性肺炎并發(fā)氣胸患者，結(jié)果顯示，該組合療法可提供安全的呼吸支持，使氣壓傷風(fēng)險降到最低，并可使壞死性肺炎患者分泌物更好地排出[21]。同時，國外研究表明，俯臥位期間行心臟超聲也是可行的，且肋下視圖是俯臥位患者血流動力學(xué)評估中的重要補(bǔ)充，這為動態(tài)觀察患者病情變化提供了可能[22]?？傊?，俯臥位通氣通過改善通氣血流比例、減少肺不張、促進(jìn)分泌物清除、減少肺勞損等，從不同程度改善患者預(yù)后。同時，俯臥位通氣具有操作簡單、成本低且無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。

俯臥位通氣相關(guān)并發(fā)癥較少見，主要是氣管導(dǎo)管阻塞或脫落、壓瘡不良事件[15]、血流動力學(xué)改變等，但通過規(guī)范的護(hù)理操作、早期發(fā)現(xiàn)可以很大限度地避免上述情況發(fā)生。 俯臥位通氣作為一種重要的肺保護(hù)通氣策略在改善患者氧合、預(yù)后中發(fā)揮著重要作用。目前，俯臥位通氣開始時機(jī)、持續(xù)時間、有效判斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥的預(yù)防仍為研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，俯臥位通氣可以改善ARDS患者預(yù)后，對于重癥肺炎合并ARDS患者，俯臥位通氣同樣適用。如無特殊禁忌證，建議早期行俯臥位通氣，同時應(yīng)關(guān)注俯臥位通氣引起的并發(fā)癥，降低不良事件發(fā)生率。

2 BAL在重癥肺炎中的應(yīng)用

BAL于1974年開始推廣使用[23]，其是在纖維支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)。BAL利用支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并隨即吸出，收集肺泡表面有效液體，檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法，包含全身麻醉下經(jīng)卡倫雙腔管行一側(cè)全肺灌洗、經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗兩種方法。

臨床上使用BAL的常見情況包括：對免疫功能低下患者進(jìn)行機(jī)會性和非典型性呼吸道感染檢查；無法解釋的影像學(xué)肺浸潤或低氧血癥；懷疑與肺炎有關(guān)的ARDS，并且從氣管吸出物或痰中未鑒定出明確的微生物樣品等。BAL不僅可以為感染性疾病的診斷提供線索，如結(jié)核、真菌、病毒、細(xì)菌等[24-25]，還可以提供一些線索來支持某些非感染性疾病的診斷，如彌漫性肺泡出血、肺泡肺蛋白沉著癥、嗜酸性肺炎、超敏性肺炎、間質(zhì)性肺病、慢性鈹中毒、存在惡性細(xì)胞和石棉暴露等[26-28]。此外，BAL具有診斷原發(fā)性和繼發(fā)性惡性肺部病變的潛力[27]。BAL作用于重癥肺炎患者主要機(jī)制為：(1)第一時間獲取病原學(xué)標(biāo)本，為后期精準(zhǔn)抗病原學(xué)治療提供依據(jù)；(2)灌洗液的回收減少了病原微生物在肺內(nèi)的濃度；(3)促進(jìn)深部痰液引流；(4)減少肺不張。

1999年，歐洲呼吸學(xué)會提出BAL標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范[29]。近年來，BAL的作用及其良好的安全性廣泛引起了人們的注意[30]。2017年，我國發(fā)表了《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識》(以下簡稱共識)，規(guī)范了BAL操作[31]。同時，該共識指出，對灌洗部位的選擇應(yīng)遵循近期影像學(xué)資料：(1)病變局限者采取病變部位肺泡灌洗；(2)雙肺彌漫性病變采取左上葉舌段或右肺中葉段肺泡灌洗[31]。但國內(nèi)外仍缺乏有關(guān)BAL對多種肺部疾病診斷實(shí)用性的文獻(xiàn)報道。國內(nèi)外學(xué)者通過前瞻性單中心研究發(fā)現(xiàn)，BAL可縮短新生兒/成人重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣時間，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用等，對患者有顯著療效，且無明顯不良反應(yīng)，而且肺部超聲檢查是及時檢測BAL效應(yīng)的有效工具。與單獨(dú)使用纖維支氣管鏡進(jìn)行BAL相比，重癥肺炎行機(jī)械通氣的BAL結(jié)合振動痰引流的治療更有效，可改善患者呼吸功能，減少感染概率，縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，并可提高患者康復(fù)能力。BAL病原體陽性患者病死率高于病原體陰性患者。對于重癥肺炎患者，在嚴(yán)格遵循適應(yīng)證及禁忌證的情況下，BAL規(guī)范操作是一種安全有效的方法。

BAL相關(guān)并發(fā)癥較少見，其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥主要包括：影響心律和傳導(dǎo)，但多數(shù)具有病理學(xué)意義的影響是短暫的，且與患者基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)[32]；短暫性低氧血癥，BAL后一過性體溫升高(在多達(dá)30%的患者中可見)，可能與炎性反應(yīng)有關(guān)；支氣管痙攣和極少的氣胸等[26]。目前，BAL是否會引起感染擴(kuò)散及BAL對重癥病毒性肺炎是否有效，一直是存在爭議的問題。2017年專家共識指出，對于肺部感染性疾病患者，在BAL過程中防止感染擴(kuò)散，采用60～120 mL灌洗劑量分次灌洗是不錯的選擇，這可在很大限度上避免了上述情況的發(fā)生[31]。即使病毒性肺炎患者痰液量少,BAL也可在很大限度上減少病原微生物的濃度。

BAL對于重癥肺炎患者既是一種檢測手段，更是一種治療手段。BAL在病原學(xué)的獲取、深部痰液的引流、痰栓的去除等方面發(fā)揮了重要作用。BAL可改善重癥肺炎患者預(yù)后?；诂F(xiàn)有證據(jù)，BAL良好的安全性為以后更多的臨床試驗(yàn)提供了可能。

3 小結(jié)與展望

肺炎是嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題，增加了社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一旦發(fā)生重癥肺炎，患者預(yù)后多較差。目前研究表明，俯臥位通氣、BAL在重癥肺炎的診療中發(fā)揮了重要作用，但其是否明確有效，可能需要大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。常規(guī)吸痰管難以清除支氣管深部黏稠痰液及痰栓，血塊和分泌物阻塞支氣管可導(dǎo)致肺不張，大量痰液積聚氣道可加重肺部感染等。俯臥位通氣、BAL可通過促進(jìn)痰液引流，降低肺不張發(fā)生率，改善患者預(yù)后。二者聯(lián)合效果是否更佳，需要進(jìn)一步驗(yàn)證，這也是我們下一步的研究方向。