文/羅萍（石河子綠洲醫(yī)院）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院全部取消了藥品加成（中藥飲片除外），我國推行了幾十年的藥品加成政策終結(jié)。

2017年11月10日，國家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》，意見提出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成”。藥品零加成對醫(yī)院帶來很大的影響，需要采取措施，全面推進改革工作。

一、藥品零加成的概述

新醫(yī)改的實施，提出“零加成”，全面取消藥品加成。傳統(tǒng)的經(jīng)營模式下，醫(yī)院利潤的來源很多，其中藥品加成為重要來源，逐漸形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，對于患者而言“看病貴”。藥品零加成改革的實施，利于民但短時間內(nèi)給醫(yī)院的發(fā)展帶來很大挑戰(zhàn)。過去的很長一段時間內(nèi)，藥房都是醫(yī)院的重點盈利部門。

當(dāng)“零加成”提出后，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的局面，藥房不再是主要利潤來源渠道，相反成為“負(fù)擔(dān)”，承擔(dān)著很高的人員成本和設(shè)備成本，如何破解此難題面臨挑戰(zhàn)。

二、藥品零加成對醫(yī)院的影響分析

（一）收支結(jié)構(gòu)走向變好

藥品零加成改革實施過程中，公立醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，輔助財政補償金，達到彌補政策性虧損的目的。醫(yī)院取消藥品加成（除中藥飲片）并且同步實施新醫(yī)療服務(wù)價格，著力破除以藥補醫(yī)機制，構(gòu)建科學(xué)補償機制。推進公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，實現(xiàn)全面覆蓋。從改革的推進角度分析，省級醫(yī)院綜合改革將掛號費并入診查費。對第一類基本醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)增，包括診療、護理和手術(shù)等；實施的調(diào)降措施包括檢查和檢驗；對康復(fù)類、神經(jīng)類以及血液透析等部分項目未進行調(diào)整。改革后，降低了大型儀器檢查費和檢驗費用，護理費用和手術(shù)費用實現(xiàn)增長(除麻醉、輔助操作部分)，治療費用也實現(xiàn)增長。改革后病人住院費用會有所降低，不會增加患者負(fù)擔(dān)。經(jīng)過調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項目，按照規(guī)定納入醫(yī)保支付報銷范圍，保證總體上群眾費用負(fù)擔(dān)不增加。取消藥品加成后，醫(yī)院的收支結(jié)余結(jié)構(gòu)走向變好，能夠有效控制收支缺口，并且可以保證藥品零加成改革的目標(biāo)實現(xiàn)。

（二）經(jīng)費缺口壓力大

藥品零加成改革實施后，很多醫(yī)院管理者“苦不堪言”，如何補充經(jīng)費缺口成為研究重點。以某醫(yī)院為例，通過對藥房進行標(biāo)化測算分析得知，按照單人計算每人1年的成本是15萬元，當(dāng)前職工數(shù)量為80人，以此計算運行成本每年為1200萬元。實施“零加成”后，醫(yī)院在經(jīng)營方面會損失很大一部分的“利潤”，大約計算約5000萬元的收入，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，外加政府財政投入以及各類來源補償經(jīng)費，依舊有2000萬元的窟窿需要填補。推進藥品零加成，不得不正視醫(yī)院經(jīng)費缺口大的問題。一般來說，年銷售額1億元的醫(yī)院藥房，每年的運行費用達到300萬元。藥品零加成后，藥品銷售不會再直接產(chǎn)生利潤，對于醫(yī)院而言不會帶來賬面收益。通過理論分析，藥品銷售額越大，則存儲和人力等成本就越高，藥品零加成后的虧損就越大。改革實施后的補償重構(gòu)環(huán)節(jié)，藥房運行成本未能得到任何體現(xiàn)，醫(yī)院方面免費進行藥品調(diào)配，沒有獲得有效的補償，進而難以維持藥房的運轉(zhuǎn)支出。

（三）未能解決看病貴問題

藥品零加成改革的實施，主要目標(biāo)是解決患者看病貴的問題。取消藥品加成，雖然門診與住院次藥品費增幅下降，患者藥品費用負(fù)擔(dān)減少，但是并未帶來總體醫(yī)藥費用的明顯減少。究其原因，藥品降價減少的花費被提高的醫(yī)療服務(wù)費和衛(wèi)生材料費等抵消，甚至出現(xiàn)了不足的情況，使得醫(yī)院門診與住院次均費用增幅還在增加。藥品零加成后，由于資金補助不及時、不到位，使得醫(yī)院面臨很大的資金壓力。藥品零加成后，醫(yī)院收支缺口的5%依靠政府補償，若資金落實不到位，那么醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和收支平衡會受到影響，將本應(yīng)該政府直接補供方的資金變?yōu)橛尚枨蠓窖a供，客觀上加深了“看病貴”的問題。

三、藥品零加成對醫(yī)院的影響應(yīng)對策略

（一）政府方面

首先，完善對醫(yī)院的補償機制。藥品零加成已經(jīng)實施一段時間，從公立醫(yī)院的經(jīng)營情況分析，此政策實施后直接造成醫(yī)院收入大幅度減少，并且正常運營也受到影響。若政府的補償不及時或者資金不足，都會使得醫(yī)院陷入經(jīng)營困境。政府方面應(yīng)該針對藥品零加成實施造成的醫(yī)院收入減少問題，提供一定的補助，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點，在服務(wù)價格和藥事服務(wù)費等方面進行探索，合理運用增減手段，形成完善的補償機制。例如，增加公共服務(wù)經(jīng)費投入，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購置等，以此實現(xiàn)平衡。加強對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)，使其可以主動通過提高效率控制成本，比如增加服務(wù)數(shù)量和提升服務(wù)質(zhì)量，獲得相應(yīng)的報酬，保證藥品零加成實施后醫(yī)院能夠健康穩(wěn)定發(fā)展。

其次，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)。藥品零加成實施后，醫(yī)院如果想要依靠政府補助和基本醫(yī)療服務(wù)收入來實現(xiàn)收支平衡，面臨很大的挑戰(zhàn)。為了保障各項業(yè)務(wù)有效運行，結(jié)合現(xiàn)行的政策，進行優(yōu)化和調(diào)整，保障政策有效落實，同時緩解醫(yī)院的壓力。例如，調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，以此來減輕政策執(zhí)行壓力。一般來說，采用增加手術(shù)費的方法，或者也可以增加住院床位費等。采取此方法，可為醫(yī)院帶來很多的收益，并且達到減少費用支出，以此展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。采取此措施能夠有效避免醫(yī)生為追求利益而誘導(dǎo)患者過度檢查的行為。

再次，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險服務(wù)體系。藥品零加成政策實施以來，醫(yī)院面臨著很大的困難，如何實現(xiàn)收支的有效控制，保障醫(yī)院正常經(jīng)營，成為管理者思考的重點問題。目前政府投入不足，影響著政策的實施效果，需要進行優(yōu)化與完善。在實踐中，對醫(yī)院的逐利行為未能進行有效的監(jiān)督與管束，出現(xiàn)公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療費用的局面。為了保證醫(yī)院在斷掉加成收入后，依舊保持正常運營，完善醫(yī)療保險服務(wù)體系，具有現(xiàn)實意義。政府方面可以通過對基本醫(yī)保的財政補貼，將醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，成為藥品零加成政策實施背景下公立醫(yī)院主要補償者之一，并且積極發(fā)揮其對醫(yī)療行為控制和監(jiān)督管理的作用。結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療保險制度實施情況，積極加以完善。例如，改革完善醫(yī)保支付制度，結(jié)合疾病臨床路徑實施通過此方式引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本增加收入，進而轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療費用的局面，實現(xiàn)降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的目的，從根本上解決看病難和看病貴的問題。

最后，做好藥品的統(tǒng)籌管理，降低藥品流通成本。一般來說，藥品的零售終端價格內(nèi)包括了很多的流通成本，使得藥品的價格虛高，甚至出現(xiàn)了天價藥，使得患者苦不堪言。為了促使藥品零加成的有效實施，需要積極地探索物流降本增效。通過藥品的集中化采購，切斷藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)的層層加價。圍繞源頭進行全面的分析，提出有效的解決醫(yī)療費用偏高和看病貴的問題。以上海的試點為例，在推進改革時，探索建立藥品采購供應(yīng)模式，通過醫(yī)保部牽頭，協(xié)同各方的力量，推進各項工作。從實踐的情況分析，完成兩批9個試點品種的帶量采購，采取此采購模式，藥品價格平均降幅超過60%，通過招采合一、量價掛鉤、優(yōu)質(zhì)低價、擠干“水分”。在探索中針對沒有帶量采購的藥品，還尋求了其他方式，例如GPO制度，也就是藥品集團采購模式，實踐中首批5家三級醫(yī)院和6個區(qū)組成公立醫(yī)療機構(gòu)采購聯(lián)盟，通過組團采購的方式，實現(xiàn)集中化采購，并且采取優(yōu)化供應(yīng)鏈等方式，以此降低藥品價格和采購成本。

除此之外，在日常監(jiān)督管理方面，對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的制度建設(shè)和管理、藥品采購管理、儲備管理、使用管理、價格管理等方面進行檢查。在監(jiān)督檢查方面，重點查看醫(yī)療機構(gòu)是否制定了基本藥物優(yōu)先使用制度，同時檢查基本藥物占比是否達標(biāo)，檢查藥品耗材是否執(zhí)行零加銷售等。積極組織開展專項檢查，做好藥品零加成實施情況的監(jiān)督檢查，及時做好監(jiān)督和引導(dǎo)，提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者的切身利益[1]。

（二）醫(yī)院方面

1．改革收入分配制度，優(yōu)化人事管理制度

為了保證藥品零加成政策的有效實施，醫(yī)院方面需要積極地應(yīng)對改革后的系列影響和挑戰(zhàn)。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，改革當(dāng)前的收入分配制度，優(yōu)化醫(yī)院人事管理制度。對于醫(yī)院而言，政策實施之后，無法單靠增設(shè)藥事服務(wù)費和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式補償藥品零加成后的成本缺口[2]。醫(yī)院影響力的增強，很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過不斷地提高服務(wù)水平來增加品牌效益。醫(yī)院需要根據(jù)政策實施后的沖擊和表現(xiàn)，從管理方面加以優(yōu)化，積極完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度，構(gòu)建合理的績效考評指標(biāo)體系以及考評方法，將醫(yī)務(wù)人員的薪酬、工作強度以及服務(wù)患者數(shù)量等有效掛鉤。激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，實現(xiàn)醫(yī)院資源的最大化利用，并且展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。醫(yī)院人力資源力量的有效凝聚，能夠為藥品零加成政策實施后的改革提供更多的保障。將患者滿意度作為工作績效評估的重要指標(biāo)，做好全面嚴(yán)格控制，增強醫(yī)務(wù)人員的使命感和責(zé)任感，凝聚更多的力量，獲得改革的支持[3]。

2．提高財務(wù)管理水平，構(gòu)建完善的成本核算體系

改革后，醫(yī)院無法通過藥品加成獲得收入，需要加強財務(wù)管理來面對改革后的各項沖擊，尤其是經(jīng)費缺口大的問題。通過提高財務(wù)管理水平，實現(xiàn)低成本、高效率運營。實踐中，構(gòu)建完善的成本核算體系和預(yù)算管理體系。日常的運營管理工作中，對成本實施準(zhǔn)確核算，強化對預(yù)算的有效控制，形成完善的內(nèi)部管理機制，增強整體的效益水平[4]。除此之外，需要做好財務(wù)風(fēng)險管理工作，根據(jù)業(yè)務(wù)的特點做好風(fēng)險的預(yù)測與分析，制定完善的風(fēng)險防范機制和管理辦法，通過合理管理醫(yī)?；颊叩馁M用，最大程度上縮短醫(yī)保資金的回收周期，減少資金周轉(zhuǎn)困難的情況發(fā)生，實現(xiàn)風(fēng)險的防范[5]。

3．做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

藥品零加成政策實施后，藥品收入不再是醫(yī)院的利潤支柱。未來政府的投入也會不斷減少，對于醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)收費將會成為收入的重要來源。提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，能夠促進醫(yī)院收入的增加。實踐中需要加大對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的建設(shè)，增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和使命意識[6]。除此之外，還需要注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，做好全面化改革和優(yōu)化。在改革中需要組建高素質(zhì)的隊伍，圍繞業(yè)務(wù)能力和道德素養(yǎng)進行提升，為醫(yī)療服務(wù)提供更強大的力量支持，給患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，幫助醫(yī)院樹立良好的形象。與患者之間構(gòu)成良好的信任關(guān)系，增加患者的滿意度，促進醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增加，進而獲得更多的社會效益和經(jīng)濟效益[7]。

四、結(jié)語

綜上所述，藥品零加成實施后對醫(yī)院的影響很大，體現(xiàn)在運營管理方面，例如經(jīng)費缺口大等，探索有效的管理措施，具有重要的意義。實踐中要合理調(diào)節(jié)收支結(jié)構(gòu)，增強成本控制意識，強化藥房成本控制，全面提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平，積極應(yīng)對藥品零加成帶來的挑戰(zhàn)。藥品零加成改革的實施，面臨很多挑戰(zhàn)和難題，需要醫(yī)院立足于自身的實際情況，加大管理創(chuàng)新力度，全面提高管理水平，適應(yīng)新形勢變化。