張紫盈，辛敏強(qiáng)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院乳房整形美容中心，北京100144)

假體隆胸術(shù)是整形外科領(lǐng)域最常見的手術(shù)之一，手術(shù)可給患者的外形、心理及生活帶來較大改變。但據(jù)文獻(xiàn)報道，假體隆胸術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)劇烈的疼痛，并可能延續(xù)為中至重度慢性疼痛，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[1]。假體隆胸術(shù)后疼痛可直接導(dǎo)致惡心、嘔吐，從而增加切口不愈合、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時延長術(shù)后恢復(fù)時間[2]。而應(yīng)用于全身的鎮(zhèn)痛方法(如口服止痛藥)易增加成癮、藥物濫用等風(fēng)險以及胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)[3]。假體隆胸術(shù)后疼痛會給患者生理及心理造成極大影響，甚至可能直接影響手術(shù)效果，因此探索一種安全、有效的假體隆胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法迫在眉睫。而神經(jīng)阻滯、假體腔隙灌洗、肉毒素胸大肌注射等局部鎮(zhèn)痛方法可通過將局部麻醉劑滲透到目標(biāo)區(qū)域影響特定神經(jīng)或周圍神經(jīng)，從而為特定皮節(jié)提供麻醉，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)就假體隆胸術(shù)后局部鎮(zhèn)痛方法的研究進(jìn)展予以綜述。

1 假體隆胸術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因

胸壁疼痛涉及胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、肋間神經(jīng)以及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)。其中，肋間神經(jīng)為胸神經(jīng)干發(fā)出的腹支，走行于肋間隙的上緣，與肋間動脈、肋間靜脈伴行，其外側(cè)皮支提供對前外側(cè)胸壁的皮膚和肌肉的神經(jīng)支配，而前皮支穿透胸大肌支配乳房的內(nèi)側(cè)部分，與隆胸手術(shù)相關(guān)的肋間神經(jīng)主要涉及T2～T6肋間神經(jīng)前皮支；胸神經(jīng)主要由運動神經(jīng)纖維構(gòu)成，支配胸大肌及胸小肌，主管上肢的內(nèi)收運動，因此阻滯胸神經(jīng)可減輕術(shù)后肌肉痙攣導(dǎo)致的疼痛；胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及胸外側(cè)神經(jīng)分別起自臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)索及外側(cè)索，其中胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)走行于胸小肌的后面，并發(fā)出分支(1～3支)支配胸小肌，其主干穿過鎖骨筋膜后到達(dá)胸大肌的下1/3，支配胸大肌外側(cè)部的運動和感覺；胸外側(cè)神經(jīng)走行于胸大肌與胸小肌之間的筋膜層，與胸頂動脈的胸支相伴行，支配胸大肌的內(nèi)上部；胸長神經(jīng)發(fā)自臂叢神經(jīng)的鎖骨上部，沿腋窩的內(nèi)側(cè)壁的后部、前鋸肌的外側(cè)面向下走行，支配前鋸肌；胸背神經(jīng)發(fā)自臂叢的后束，含有C6～C8的神經(jīng)纖維，向下外側(cè)與肩胛下動脈伴行，沿著肩胛下肌的腋窩緣下行，達(dá)背闊肌前面(深面)進(jìn)入肌內(nèi)，支配背闊肌[4]。

關(guān)于假體隆胸術(shù)后疼痛的具體原因目前尚不清楚，可能由多種因素導(dǎo)致。首先，手術(shù)切口對皮膚的損傷會引起疼痛；其次，由于隆胸手術(shù)的手術(shù)切口需要破壞多組肌肉及神經(jīng)，且手術(shù)過程中會造成肋間神經(jīng)牽拉或損傷，導(dǎo)致術(shù)后胸壁疼痛感，如腋下切口容易損傷肋間臂，乳暈旁切口容易損傷T3～T4肋間神經(jīng)，而乳房下皺襞切口則易損傷T5～T6肋間神經(jīng)[5]。此外，在將假體放置于胸大肌深面時，由于術(shù)中需要對胸大肌進(jìn)行分離解剖制造假體腔隙，會導(dǎo)致胸大肌損傷而引起疼痛，且術(shù)后肌肉腫脹也會加劇疼痛[6]。但假體隆胸術(shù)后疼痛產(chǎn)生的具體原因目前尚處于假設(shè)階段，還需未來進(jìn)一步研究驗證。

2 假體隆胸術(shù)后局部鎮(zhèn)痛方法

2.1神經(jīng)阻滯

2.1.1肋間神經(jīng)阻滯 常規(guī)的肋間神經(jīng)阻滯方法是在手術(shù)結(jié)束前于患者腋前線的第3～6肋間隙肋骨下緣進(jìn)針，回抽無血后給藥，該方法可同時阻滯T3～T6與假體隆胸手術(shù)疼痛相關(guān)的肋間神經(jīng)[7]。目前用于肋間神經(jīng)阻滯的藥物主要包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等。隨著麻醉藥物及麻醉技術(shù)的發(fā)展，越來越多研究者開始嘗試通過不同的麻醉藥物達(dá)到更理想的阻滯效果。如路喻清等[8]通過比較單純應(yīng)用羅哌卡因、右美托咪定復(fù)合羅哌卡因以及舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和舒芬太尼均可顯著增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且均為小劑量應(yīng)用，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。還有研究比較80例行胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用脂質(zhì)化布比卡因與傳統(tǒng)布比卡因行肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)化布比卡因與傳統(tǒng)布比卡因在減輕患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。另一項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)化布比卡因與普通布比卡因在乳房手術(shù)中及術(shù)后止痛效果方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。綜上，應(yīng)用不同的麻醉藥物或同一藥物的不同制劑可能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間。

在肋間神經(jīng)阻滯的安全性方面，主要涉及的并發(fā)癥為肋間神經(jīng)阻滯相關(guān)的氣胸。文獻(xiàn)報道，肋間神經(jīng)阻滯后氣胸的發(fā)生率為7.3%～19%[7]。而超聲引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯則可有效避免刺破胸膜，降低肋間神經(jīng)阻滯相關(guān)氣胸的發(fā)生率[11]?？傊唛g神經(jīng)阻滯是一種相對安全、有效且患者接受度較高的鎮(zhèn)痛方法。

2.1.2椎旁阻滯 椎旁阻滯是一項將麻醉藥物注射至椎旁間隙阻滯間隙上下方脊神經(jīng)及交感神經(jīng)的技術(shù)。由于肋間神經(jīng)由脊神經(jīng)延續(xù)而來，椎旁阻滯可阻滯肋間神經(jīng)，進(jìn)而麻痹相應(yīng)肋間神經(jīng)支配的皮區(qū)和肌肉，從而減輕乳房手術(shù)后的疼痛[12]。椎旁阻滯應(yīng)用于乳房手術(shù)的優(yōu)勢主要包括：①術(shù)后疼痛減輕，導(dǎo)致阿片類止痛藥物使用減少，進(jìn)而減少惡心、嘔吐等藥物相關(guān)不良反應(yīng)；②提高患者恢復(fù)質(zhì)量及對術(shù)后疼痛管理的滿意度；③縮短住院時間等[13]。有學(xué)者認(rèn)為，椎旁阻滯是胸部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。但目前關(guān)于椎旁阻滯最佳的用藥方案仍存在爭議，如Terkawi等[15]認(rèn)為，在局部麻醉藥物中加入芬太尼可減輕患者術(shù)后24、72 h的靜息痛和運動痛，同時減少術(shù)后靜息和運動狀態(tài)下急性疼痛的發(fā)生；而Hashemi等[16]則認(rèn)為，布比卡因與芬太尼的混合制劑對椎旁阻滯的效果無顯著影響。

椎旁阻滯相關(guān)的并發(fā)癥主要包括局部麻醉藥物中毒、氣胸、胸膜損傷、血管損傷、低血壓、阻滯失敗等。隨著麻醉及超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯的安全性顯著提高。一項回顧性薈萃分析顯示，椎旁阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.7%[17]。椎旁阻滯是一種認(rèn)可度較高的傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法，未來仍需制訂個體化麻醉方案，使目前的技術(shù)效果最優(yōu)化。

2.1.3胸神經(jīng)阻滯

2.1.3.1PecsⅠ(pectoral nerve block Ⅰ) 由于肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯等鎮(zhèn)痛方法的技術(shù)要求均較高，尋找一種操作簡便、并發(fā)癥發(fā)生率較低的鎮(zhèn)痛技術(shù)迫在眉睫。2011年，Blanco[18]首次于胸部手術(shù)中應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯技術(shù)，并將其命名為PecsⅠ；PecsⅠ通過將超聲探頭放置于鎖骨下中外1/3區(qū)域，識別胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈胸壁分支，并以胸肩峰動脈的胸壁分支為標(biāo)志由外向內(nèi)進(jìn)針，在胸大肌與胸小肌之間注射局部麻醉藥物，并于手術(shù)結(jié)束前在胸大肌與胸小肌之間留置導(dǎo)管，通過導(dǎo)管持續(xù)灌洗達(dá)到對胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)長期阻滯的目的；術(shù)中研究者將0.25%左旋布比卡因0.4 ml/kg注射入患者胸大肌與胸小肌之間，置管后再以5 ml/h的速度持續(xù)輸注0.25%左旋布比卡因，時間最長至術(shù)后 7 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量顯著降低。Pérez等[19]也提出了類似的方法，不同之處在于其將超聲探頭垂直于身體長軸，辨別胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈與頭靜脈后，由內(nèi)向外進(jìn)針將局部麻醉藥物注射入胸大肌與胸小肌之間，該方法的優(yōu)勢在于可遠(yuǎn)離胸膜、血管以及可能阻礙進(jìn)針的骨性結(jié)構(gòu)(如喙突)。

盡管有證據(jù)表明PecsⅠ可有效降低胸大肌下假體植入患者術(shù)后的疼痛感[18-21]，但也存在爭議。如Desroches等[22]選取6例健康志愿者行Pecs Ⅰ 試驗，于同一志愿者的隨機(jī)一側(cè)注射0.4 ml/kg 1∶400 000 腎上腺素稀釋的布比卡因，于另一側(cè)注射等量0.9%氯化鈉注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施PecsⅠ后，同一志愿者注射布比卡因一側(cè)的上肢內(nèi)收肌力顯著降低，表明PecsⅠ可阻滯胸神經(jīng)，但志愿者的雙側(cè)皮膚感覺差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另有研究選取14例胸大肌下假體植入隆胸手術(shù)患者行隨機(jī)對照試驗，于患者一側(cè)以布比卡因行PecsⅠ，另一側(cè)則注射等量0.9%氯化鈉注射液作為對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)受試者雙側(cè)的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6],與Desroches等[22]的試驗結(jié)論一致。胸神經(jīng)阻滯是一種應(yīng)用前景廣闊的神經(jīng)阻滯技術(shù)，但其有效性還需要進(jìn)一步研究驗證。

2.1.3.2PecsⅡ(pectoral nerve block Ⅱ) 雖然胸大肌下假體/組織擴(kuò)張器置入主要影響胸大肌，但仍有部分患者在術(shù)后感到前鋸肌區(qū)域的疼痛，而傳統(tǒng)的胸神經(jīng)阻滯無法可靠地阻滯這一區(qū)域。為了達(dá)到更全面的鎮(zhèn)痛效果，Blanco等[23]提出了一種改良的胸神經(jīng)阻滯方法，即PecsⅡ，PecsⅡ?qū)⒊曁筋^置于鎖骨中外1/3，在識別腋動、靜脈后，逐漸向腋窩方向移動探頭直至胸小肌邊緣，在第3、4肋水平將20 ml 0.25%的左旋布比卡因注射至胸小肌的深面(即胸小肌與前鋸肌間隙)，以阻滯支配前鋸肌區(qū)域的神經(jīng)以及肋間神經(jīng)的外側(cè)支。PecsⅠ聯(lián)合PecsⅡ可有效阻滯胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)以及肋間神經(jīng)的外側(cè)支。Karaca等[24]通過前瞻性研究驗證了PecsⅠ聯(lián)合PecsⅡ在胸大肌下平面假體隆胸手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。另有研究證實，PecsⅡ可減輕患者術(shù)后疼痛，并縮短患者住院時間，且未發(fā)生與阻滯相關(guān)的并發(fā)癥[20]。但從理論上講，PecsⅡ技術(shù)仍存在將麻醉劑注入胸肩峰動脈分支以及導(dǎo)致腋筋膜破裂的風(fēng)險[23]。

2.1.3.3前鋸肌平面阻滯 為了提高外側(cè)胸壁的鎮(zhèn)痛效果，Blanco等[25]在PecsⅠ、PecsⅡ的基礎(chǔ)上提出前鋸肌平面阻滯的概念，前鋸肌平面阻滯操作時將超聲探頭以矢狀位置放于鎖骨中線水平，逐漸向下、外側(cè)移動至第5肋腋中線水平，并于識別背闊肌、大圓肌以及前鋸肌后，在前鋸肌的淺層注射局麻藥，該方法能有效阻滯T2～T7肋間神經(jīng)的外側(cè)支及胸背神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果理想；此外，與PecsⅠ和PecsⅡ相比，前鋸肌平面阻滯損傷血管的風(fēng)險相對較低，安全性更好。Khemka等[26]提出了改良的前鋸肌平面阻滯，該阻滯方法將超聲探頭傾斜地放置于患者第2肋間，并逐步滑動至第6肋腋后線水平，識別背闊肌及前鋸肌后，從前內(nèi)向后外將局部麻醉藥物注射至前鋸肌與背闊肌之間，該方法對胸背神經(jīng)有更好的阻滯效果。

2.1.3.4胸橫肌平面阻滯 為了更好地減輕乳房內(nèi)側(cè)區(qū)域的疼痛感，Ueshima和Kitamura[27]提出一種新的胸神經(jīng)阻滯方法，即胸橫肌平面阻滯，研究者將15 ml 0.15%的左布比卡因經(jīng)第3肋間注射至胸橫肌與肋間內(nèi)肌的間隙，從而阻滯T2～T6肋間神經(jīng)的前支。有學(xué)者認(rèn)為，胸橫肌平面阻滯可作為胸神經(jīng)阻滯的輔助技術(shù)，實現(xiàn)對胸壁神經(jīng)完全鎮(zhèn)痛[28]。另有研究證實，胸橫肌平面阻滯在包括胸骨牽開術(shù)在內(nèi)的心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛中有效[29]，但目前尚缺乏大樣本量的研究證明胸橫肌平面阻滯技術(shù)在假體隆胸手術(shù)方面的有效性及安全性。

2.2假體腔隙灌洗 假體腔隙灌洗是指術(shù)中在制造好假體腔隙并妥善止血后向假體腔隙中灌注藥物的技術(shù)。為了達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的目的，可以向假體腔隙中灌洗局部麻醉藥物，但具體方法目前尚未完全統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在放置假體前行麻醉藥物灌注[30]，但有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)于放置好假體后行麻醉藥物灌注[31-32]，其共同之處均是在全層縫合前將藥物灌注入假體腔隙內(nèi)。

2004年，Parker和Charbonneau[33]首次報道了在假體隆胸術(shù)中使用局部麻醉藥物沖洗假體腔隙的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。另有研究驗證假體腔隙局部應(yīng)用酮咯酸和布比卡因聯(lián)合腎上腺素減輕患者假體隆胸術(shù)后疼痛的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用酮鉻酸、布比卡因及腎上腺素行假體腔隙灌洗的患者在恢復(fù)室停留的時間更短，術(shù)后需要服用的止痛藥物也更少；進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，假體腔隙灌洗可減輕患者術(shù)后短時間內(nèi)的疼痛，且效果可持續(xù)至術(shù)后5 d[30]。此外，未發(fā)現(xiàn)與假體腔隙灌洗相關(guān)的需要手術(shù)處理的并發(fā)癥[34]。雖然布比卡因與酮鉻酸混合溶液沖洗假體腔隙在減輕患者術(shù)后急性疼痛方面的效果肯定，但卻無法減少患者止痛藥物的用量，反而導(dǎo)致術(shù)后 1～3 d患者服用止痛藥物的劑量增加[31]。羅哌卡因由于具有良好的麻醉效果、較短的半衰期以及較低的心臟毒性而成為灌洗藥物的首選，但目前對于單獨應(yīng)用羅哌卡因行假體腔隙灌洗鎮(zhèn)痛的有效性仍存在爭議[35-36]。

此外，Pacik等[37]對644例通過乳房下皺襞切口行假體隆胸患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，將假體腔隙中留置導(dǎo)管行局部麻醉藥物沖洗作為術(shù)后止痛方法安全、有效，且相關(guān)的并發(fā)癥主要為感染、血腫以及短暫的手指麻木等。另有研究發(fā)現(xiàn)，在納入的813例假體隆胸患者中，只有2例出現(xiàn)相關(guān)的感染[38]?？傊褂镁植柯樽硭幬餂_洗假體腔隙，無論是術(shù)中灌洗還是留置導(dǎo)管灌洗均可降低假體隆胸術(shù)后的疼痛感，但確切效果還有待進(jìn)一步研究驗證。

2.3肉毒素A胸大肌注射 A型肉毒桿菌毒素是革蘭陽性厭氧肉毒梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素之一，可通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)遞質(zhì)釋放起到止痛和麻痹的作用。既往，肉毒素被廣泛用于面部年輕化[39]以及腦卒中、多發(fā)性硬化癥、帕金森病和腦癱等疾病相關(guān)痙攣的治療[40]。由于假體隆胸術(shù)后胸大肌的痙攣可能是導(dǎo)致疼痛的機(jī)制之一，推測在胸大肌上注射肉毒素可有效控制胸大肌痙攣，從而改善患者假體隆胸術(shù)后疼痛。2009年，Zhibo和Miaobo[41]首次嘗試在20例胸大肌下假體隆胸患者的右側(cè)胸大肌以15個注射點行肉毒素A注射，左側(cè)胸大肌則注射等量的0.9%氯化鈉注射液，并于術(shù)后2周對患者進(jìn)行疼痛評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，向胸大肌注射肉毒素A可有效緩解患者胸大肌下假體隆胸術(shù)后疼痛，且未見相關(guān)不良反應(yīng)。王躍星等[42]選取83例胸大肌下假體隆胸患者行前瞻性、隨機(jī)對照試驗，同樣得出肉毒素A胸大肌注射可有效緩解假體隆乳術(shù)后疼痛的結(jié)論。Winocour等[43]薈萃分析顯示，肉毒素A可顯著改善胸大肌下植入假體或組織擴(kuò)張患者的術(shù)后疼痛，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。但目前的研究證據(jù)級別普遍較低，因此肉毒素A在假體隆胸及組織擴(kuò)張器乳房重建中的應(yīng)用價值及安全性仍有待進(jìn)一步研究驗證。

3 小 結(jié)

假體隆胸術(shù)后疼痛管理是需要整形醫(yī)師持續(xù)關(guān)注的課題。雖然近年來多種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相繼被提出，但最優(yōu)方案目前仍未達(dá)成共識。假體隆胸術(shù)后疼痛的產(chǎn)生是多因素共同作用的結(jié)果，因此多模式鎮(zhèn)痛對于假體隆胸是更科學(xué)的方案，這也是近年來國際上推崇的疼痛管理模式[44-45]。隨著乳房手術(shù)術(shù)后疼痛管理越來越受到關(guān)注以及各種止痛方法在臨床的應(yīng)用普及，各種方法的優(yōu)劣將逐漸清晰，有助于鎮(zhèn)痛方案的合理選擇。未來，通過聯(lián)合多種局部鎮(zhèn)痛方法可形成鎮(zhèn)痛效果確切、時效性長、安全性高的理想假體隆胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。