趙藝蘋

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。是使用導(dǎo)尿管患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥類型，其臨床發(fā)生率較高，可占醫(yī)院感染的40%～50%[1]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生不僅會(huì)加重患者身心痛苦，增加患者治療經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)加重患者病情，威脅患者生命安全[2]?？垢腥局委熓桥R床治療導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要方式，但導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌類型較多，不同感染類型患者治療方式存在差異[3]。及早明確患者感染病原菌類型是對(duì)患者實(shí)施有效治療的基礎(chǔ)。本文對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的571例患者實(shí)施了尿液病原菌培養(yǎng)及耐藥性檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的571例導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者，患者年齡20～83歲，平均年齡（52.46±7.28）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施臨床綜合檢查確診為尿路感染患者；存在導(dǎo)尿管導(dǎo)尿史者，患者在尿管拔除后48 h內(nèi)呈現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀；高倍顯微鏡尿檢顯示白細(xì)胞數(shù)為女性患者≥10個(gè)，男性患者≥5個(gè)；并且尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，或革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)性全身感染性疾病、尿路感染性疾病者。

1.2 檢測(cè)方法 患者尿液標(biāo)本采集和檢驗(yàn)方法按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的臨床微生物檢驗(yàn)規(guī)范進(jìn)行。無(wú)菌操作下采集患者中段尿，置于無(wú)菌容器內(nèi)，30 min內(nèi)送檢，采集的尿液標(biāo)本接種于鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)的哥倫比亞血瓊脂平板，在35 ℃下培養(yǎng)24～48 h，分離出陽(yáng)性標(biāo)本，隨后采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 XL全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀、配套試劑、微生物分析系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏分析，嚴(yán)格參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定藥敏結(jié)果[4]，標(biāo)準(zhǔn)菌株由國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①總結(jié)患者尿液中病原菌分布狀況。②總結(jié)主要病原菌耐藥性狀況。

2 結(jié)果

2.1 患者尿液中病原菌分布狀況 571例患者中革蘭陽(yáng)性菌檢出率為22.60%，革蘭陰性菌檢出率為51.31%，真菌檢出率為26.09%。見(jiàn)表1。

表1 患者尿液中病原菌分布狀況

2.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性情況 屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/達(dá)福普汀、替加環(huán)素耐藥性較低，糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加環(huán)素、氨芐西林、青霉素耐藥性較低，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素、左氧氟沙星、替加環(huán)素、紅霉素耐藥性較低，表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、四環(huán)素、替加環(huán)素、紅霉素耐藥性較低。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析

2.3 革蘭陰性菌耐藥性情況 大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、呋喃妥因、哌拉西林、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛、頭孢替坦、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、美羅培南、阿米卡星耐藥性較低，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、美羅培南、阿米卡星耐藥性較低，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、粘菌素、阿米卡星耐藥性較低，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素、粘菌素、阿米卡星耐藥性較低。見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討論

近年來(lái)，CAUTI治療難度越來(lái)越大，究其原因，與導(dǎo)尿管外層形成生物膜、臨床抗生素濫用等息息相關(guān)[6]。該病增加了患者住院時(shí)間，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者痛苦，這不得不引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視[7]。若非必要情況，盡可能減少導(dǎo)尿管的留置或盡可能留置較短時(shí)間[8]。出于上述原因，選取敏感抗生素控制CAUTI顯得尤為重要。本研究回顧分析了2018年1月至2020年12月收治的571例導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者的尿病原菌藥敏情況，以期對(duì)CAUTI治療提供借鑒。

本研究中對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的病原菌特點(diǎn)進(jìn)行分析，通過(guò)表1結(jié)果可知，引起CAUTI的主要致病菌為革蘭陰性菌，占統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的51.31%，其中尤以大腸埃希菌為主（占17.86%）；緊隨其后的是革蘭陽(yáng)性菌（占22.60%），該菌群以腸球菌屬為主。這一結(jié)果考慮與以下因素有關(guān)：不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不同、應(yīng)用的抗生素存在差異、醫(yī)師治療方法不一致，由此可見(jiàn)，CAUTI的治療不能籠統(tǒng)地參照別的地域情況進(jìn)行，需要結(jié)合CAUTI病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行針對(duì)性治療[9]。通過(guò)數(shù)據(jù)分析得出，CAUTI病原菌有其特有的特點(diǎn)：革蘭陰性菌占主導(dǎo)，真菌發(fā)病率較低，考慮與CAUTI長(zhǎng)期留置、尿管堵塞、微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)，故在臨床診治中、藥敏結(jié)果回報(bào)前，需加強(qiáng)對(duì)革蘭陰性菌的治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿培養(yǎng)，防止出現(xiàn)真菌感染[10]。通過(guò)表1結(jié)果可知，真菌檢出率達(dá)26.09%，以白假絲酵母菌為主（11.91%），這與文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異，考慮與抗菌藥物濫用導(dǎo)致正常菌群失調(diào)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并糖尿病、先天性泌尿系統(tǒng)畸形、尿潴留、膀胱功能障礙等有關(guān)，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。出現(xiàn)CAUTI真菌感染時(shí)，重要的是明確誘發(fā)因素，從根源上治療，以期達(dá)到最好療效，常用藥物有氟康唑、伏立康唑、兩性霉素等[11]。

抗生素是微生物、高等動(dòng)植物在生活過(guò)程產(chǎn)生的具有抗病原體活性的代謝產(chǎn)物，是臨床治療感染性疾病的主要藥物。不同抗生素的作用機(jī)制存在差異，抗生素的作用機(jī)制主要分為以下幾種：①抑制細(xì)胞壁合成，促進(jìn)致病菌在低滲環(huán)境膨脹破裂。②抑制蛋白質(zhì)合成。③提升細(xì)胞膜通透性，致病菌內(nèi)平衡失調(diào)死亡。因此，使用抗生素時(shí)需根據(jù)實(shí)際致病菌類型選用合適類型抗生素，抗生素的濫用不僅難以達(dá)到治療效果，影響患者病情控制效果，還會(huì)引起病原菌耐藥性增強(qiáng)，進(jìn)一步影響藥效。藥敏試驗(yàn)是了解病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥性狀況的重要方式[12]。由表3結(jié)果可知，阿米卡星對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌治療有效，提示碳青霉烯類抗菌藥物仍是腸桿菌科病原菌最有效的抗生素；其次，與肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌不同的是，大腸埃希菌對(duì)含酶抑制劑的抗菌藥物比較敏感，該類藥物包括頭孢類酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、青霉素類酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）。表2研究顯示大腸埃希菌對(duì)阿米卡星有較好敏感性，僅次于亞胺培南、呋喃妥因、哌拉西林、復(fù)方新諾明、頭孢替坦、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、美羅培南，考慮與阿米卡星耳腎毒性較高致使應(yīng)用人群受限、臨床應(yīng)用較少有關(guān)。此外，需要引起重視的是，大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林的耐藥率極高，因此該類藥不宜作為CAUTI治療一線用藥。肺炎克雷伯菌在本研究中檢出菌株數(shù)排名第二，其耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，該菌容易在抗生素使用后產(chǎn)生獲得性耐藥，考慮與肺炎克雷伯菌外膜對(duì)藥物的低通透性以及藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)、抗菌藥物靶位改變有關(guān)[13]。由表2結(jié)果可知，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦等多種藥物高度耐藥，但對(duì)替加環(huán)素等敏感性仍較高，這與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究2020—2021革蘭陰性菌監(jiān)測(cè)報(bào)告相符[14]。相較于革蘭陰性菌，革蘭陽(yáng)性菌耐藥機(jī)制更為復(fù)雜。其中，腸球菌屬對(duì)多種抗菌藥物具有天然抗藥性，再加上臨床抗生素濫用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使腸球菌內(nèi)源性感染逐年升高，成為醫(yī)院感染的重要致病菌。由表2結(jié)果可知，未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌，因此，對(duì)于上述4種病原菌的治療，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素均有效，但替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素腎毒性較大，尤其泌尿外科患者多合并腎功能不全，因此使用萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素需監(jiān)測(cè)腎功能、保護(hù)腎臟。相較于萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素，氨芐西林對(duì)于糞腸球菌的治療也較為有效，臨床可以選用。屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率都超過(guò)了50.00%，需要引起臨床醫(yī)師的重視，在經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療效果不滿意時(shí)，需要警惕屎腸球菌感染。通過(guò)數(shù)據(jù)比較可見(jiàn)，屎腸球菌耐藥率要高于糞腸球菌，這與郭利民等監(jiān)測(cè)結(jié)果一致，因此在行尿培養(yǎng)檢測(cè)時(shí)，建議培養(yǎng)到具體的菌種，如球菌類需區(qū)分糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等，菌種的進(jìn)一步細(xì)分對(duì)臨床治療具有重要意義，可以指導(dǎo)臨床更好地治療[15]。屎腸球菌在革蘭陽(yáng)性菌中占有較高比重，需臨床重視。從表1、2結(jié)果可知，屎腸球菌是CAUTI患者主要致病菌，可能與該菌耐高溫、耐高鹽、不易殺滅有關(guān)。該菌對(duì)多數(shù)藥物耐藥性極高，但對(duì)利奈唑胺（惡唑烷酮類抗生素）、萬(wàn)古霉素（糖肽類抗生素）及替加環(huán)素（糖肽類抗生素）高度敏感，這一結(jié)果提示臨床在針對(duì)CAUTI屎腸球菌感染的患者治療時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素。

綜上所述，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染后，需盡可能實(shí)施病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，及早根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇敏感性抗生素治療，保證患者用藥效果，并盡可能減少?gòu)V譜抗生素的應(yīng)用，減少耐藥菌株出現(xiàn)。