冉鑫,周述芝

(雅安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000)

自1847年實施分娩鎮(zhèn)痛以來，經(jīng)過100多年發(fā)展，目前歐美等發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率已超 85%，而在我國多數(shù)地區(qū)仍不足 10%[1]。2018年11月，由國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》提出要在全國范圍內(nèi)推廣分娩鎮(zhèn)痛。越來越多產(chǎn)婦接受了分娩鎮(zhèn)痛，大大減少了分娩過程中的疼痛，提高了產(chǎn)婦的舒適度，保障了產(chǎn)婦和胎兒的安全,降低了剖宮產(chǎn)率[1-2]。相較于其他鎮(zhèn)痛方式，例如靜脈鎮(zhèn)痛、吸入、導(dǎo)樂以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)小，對產(chǎn)婦和胎兒無明顯不良影響，被認為是分娩鎮(zhèn)痛的金標準[3-4]。目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式多樣，新的鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛模式被不斷應(yīng)用于臨床。但部分新方式的有效性和安全性是否更優(yōu)，在不同研究結(jié)論不同[5-8]。理想的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式應(yīng)具有鎮(zhèn)痛效果良好、下肢運動阻滯更少、不良反應(yīng)少、對母胎無不良影響等優(yōu)點[4,9]。新的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),例如硬脊膜穿刺硬膜外麻醉(dural puncture epidural analgesia,DPEA)、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(continuous spinal anesthesia,CSA)被提出,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不再是單一選擇；同時近年來程控硬膜外間歇注入分娩鎮(zhèn)痛作為一種新的給藥方式也成為研究熱點[10-11]。不同鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛效果以及優(yōu)劣比較是目前相關(guān)研究熱點[12-14]；同時椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的母體發(fā)熱、產(chǎn)后哺乳等問題也逐漸被重視[15]。不同鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛模式各有優(yōu)缺點，目前尚無確定的最佳鎮(zhèn)痛方案?，F(xiàn)對現(xiàn)行不同椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)缺點進行綜述。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可分為藥理性和非藥理性兩大類，但總體來說椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是較為理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)[9]。隨著穿刺技術(shù)和穿刺設(shè)備的發(fā)展，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)也得到了長足的發(fā)展和創(chuàng)新，新的技術(shù)被提出并應(yīng)用。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)根據(jù)穿刺技術(shù)以及給藥部位不同可以分為連續(xù)硬膜外麻醉(continuous epidural analgesia,CEA)、腰-硬聯(lián)合阻滯(combined spinal-epidural analgesia,CSEA)、DPEA、CSA[4]。

1.1CEA CEA是臨床最常見的分娩鎮(zhèn)痛方式。CEA效果確切，但存在一定不良反應(yīng)，可導(dǎo)致產(chǎn)程延長[16-17]，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率升高和催產(chǎn)素使用增加[16]。但在其他一些研究中有相反的結(jié)論，CEA對產(chǎn)程并無明顯影響，并能提高陰道分娩率以及降低剖宮產(chǎn)率[2，18]。雙管硬膜外鎮(zhèn)痛法選擇兩個不同節(jié)段穿刺置管，并分別向頭尾側(cè)置管；產(chǎn)程初始階段由頭側(cè)給藥鎮(zhèn)痛，當(dāng)產(chǎn)程進展到一定時期后則由頭側(cè)給藥轉(zhuǎn)為尾側(cè)給藥，由于產(chǎn)程進展胎頭下降壓迫直腸和會陰部，引起會陰部脹痛明顯，尾側(cè)給藥時，可以更好地阻滯會陰部神經(jīng)，減輕產(chǎn)婦疼痛。李井柱等[19]將216例活躍期充分試產(chǎn)≥2 h胎頭下降延緩或停滯,經(jīng)陰道檢查及超聲檢查診斷為枕后位或枕橫位的孕婦隨機分為兩組，分別行雙管CEA和單管CEA進行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示，雙管CEA可以提高枕后位或枕側(cè)位活動停滯婦女的自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率和經(jīng)陰道助產(chǎn)器械使用率，減少母嬰并發(fā)癥。當(dāng)使用低濃度局部麻醉藥時，CEA的鎮(zhèn)痛效果明確而不產(chǎn)生明顯的運動阻滯，但持續(xù)輸注并不能很好地抑制爆發(fā)痛，并且可能造成局部麻醉藥劑量過大，從而引起不良反應(yīng)。在臨床應(yīng)用過程中留置的硬膜外導(dǎo)管還能為緊急中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)提供便利，減少再次穿刺，縮短麻醉時間。雙導(dǎo)管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛比單導(dǎo)管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛在分娩時可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，且對分娩結(jié)果沒有任何不利影響，但操作煩瑣，需要二次穿刺，目前臨床應(yīng)用及研究較少。

1.2CSEA 采用CSEA技術(shù)，首先給予蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛藥物，再進行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，較CEA起效更快，鎮(zhèn)痛效果更佳[20]。一項回顧性研究分析360例采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼分別行CSEA和CEA的孕婦進行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSEA組鎮(zhèn)痛起效時間和分娩時間短，鎮(zhèn)痛作用顯著，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，受試者滿意度更高[21]。CSEA和CEA在分娩結(jié)局和母嬰安全方面比較無明顯差異，但CSEA皮膚瘙癢甚至尿潴留的發(fā)生率更高，并與胎心率減慢有相關(guān)性[22-23]。也有研究表明，CSEA單側(cè)阻滯發(fā)生率、置管失敗率更低[19]。關(guān)于CSEA分娩鎮(zhèn)痛的隨機對照研究仍較少，臨床應(yīng)用也較少，多數(shù)研究報道其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于CEA，但其引起的低血壓、子宮血流灌注減少、胎心率減慢等不良反應(yīng)也需要更多關(guān)注，因此CSEA是否優(yōu)于CEA需要進一步研究驗證。

1.3DPEA DPEA應(yīng)用脊椎麻醉針刺破硬脊膜后，并不在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，在確定脊椎麻醉針內(nèi)腦脊液外流即退出脊椎麻醉針進行硬膜外置管行硬膜外鎮(zhèn)痛。DPEA由于人為刺破硬脊膜，硬膜外腔藥液經(jīng)過破口向蛛網(wǎng)膜下腔擴散，從而縮短鎮(zhèn)痛起效時間、增強鎮(zhèn)痛效果。Wang等[12]比較DPEA與CEA對分娩疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)DPEA起效時間早于CEA，DPEA組的中位鎮(zhèn)痛時間更短(8 min比12 min),單側(cè)阻滯更少。由于不在蛛網(wǎng)膜下腔給藥，因此脊椎麻醉相關(guān)不良反應(yīng)較CSEA更少。硬脊膜刺破后頭痛風(fēng)險是否增加，不同研究結(jié)論不同。Fama′等[24]采用隨機對照試驗，比較3種不同型號脊椎麻醉針的穿刺成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27G組穿刺失敗次數(shù)顯著高于25G組和26G組，提示不同型號的脊椎麻醉針硬脊膜刺破成功率存在差異，可能影響DPEA成功率和鎮(zhèn)痛效果。由于硬脊膜被人為刺破，存在分娩后低顱壓頭痛的發(fā)生風(fēng)險，不同型號穿刺針造成的硬脊膜破口不同，術(shù)后頭痛發(fā)生率可能不同，選擇適當(dāng)?shù)拇┐提樋赡軠p少相應(yīng)并發(fā)癥并提高穿刺成功率，但目前研究并未證實哪種型號穿刺針最佳，硬脊膜刺破后頭痛風(fēng)險是否增加也需要進一步研究證實。

1.4CSA 在蛛網(wǎng)膜下腔放入微導(dǎo)管，通過微導(dǎo)管注入微量的局部麻醉藥物或阿片類藥物直接作用于脊神經(jīng)，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果。與CEA、CSEA、DPEA比較，CSA具有鎮(zhèn)痛完善、效果確切、用藥量小、血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點[25-26]。王一男等[13]將CSA應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后再孕陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示CSA可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后再孕陰道試產(chǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔置管可為緊急剖宮產(chǎn)提供快速有效的麻醉。CSA起效快、效果好，但其實施難度也較大，對于穿刺針和微導(dǎo)管要求高，對于分娩鎮(zhèn)痛實施者操作技能要求更高；微導(dǎo)管管徑細小，可能更易堵塞，從而影響鎮(zhèn)痛效果。CSA是否會增加皮膚瘙癢、尿潴留、低血壓、胎心減慢等不良反應(yīng)發(fā)生率也需要進一步研究驗證，目前相關(guān)研究較少。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛模式

隨著高速率輸注泵的發(fā)展，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛模式也得到創(chuàng)新發(fā)展，程控硬膜外間歇注入技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。爆發(fā)痛是鎮(zhèn)痛效果的評價指標之一，為減少爆發(fā)痛，提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式被推崇。數(shù)字化鎮(zhèn)痛模式也是未來鎮(zhèn)痛模式之一。

2.1持續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI) CEI通過持續(xù)恒定的速度輸注藥物維持穩(wěn)定的血藥濃度，從而持續(xù)平穩(wěn)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，CEI可增加產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的疼痛承受能力，使產(chǎn)程延長，導(dǎo)致難產(chǎn)和器械助產(chǎn)的潛在風(fēng)險增加，其局部麻醉藥用量更大，爆發(fā)痛發(fā)生率更高[27-28]。CEI操作方便易行，但其不能有效抑制爆發(fā)痛，有時需要麻醉醫(yī)師人為干預(yù)追加鎮(zhèn)痛藥物；而其持續(xù)輸注使得局部麻醉藥用量較大。CEI仍是目前分娩鎮(zhèn)痛的主要方式，連續(xù)輸注局部麻醉藥消耗加大，存在潛在局部麻醉藥中毒、運動阻滯等風(fēng)險，選擇低濃度局部麻醉藥連續(xù)輸注更加安全有效，同時聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛可以減少麻醉醫(yī)師干預(yù)，減少爆發(fā)痛。

2.2患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA) PCEA完全由患者自主給藥進行鎮(zhèn)痛。與單純CEI相比，PCEA可減少整體局部麻醉藥劑量，降低運動阻滯的發(fā)生率，減少麻醉醫(yī)師干預(yù)追加藥物控制爆發(fā)痛，提高產(chǎn)婦滿意度[29]。由于沒有持續(xù)的背景輸注，PCEA可顯著減少局部麻醉藥用量，并可有效抑制爆發(fā)痛，但存在鎮(zhèn)痛效果欠佳、患者滿意度低等缺點，建議與CEI聯(lián)合應(yīng)用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，減少或避免爆發(fā)痛。目前臨床單純PCEA應(yīng)用較少，多與其他鎮(zhèn)痛模式聯(lián)合應(yīng)用。

2.3程控硬膜外間歇脈沖注射(programmed intermittent epidural boluses,PIEB) PIEB使用脈沖注射泵設(shè)置脈沖間隔時間和脈沖劑量，一定脈沖間隔時間后自動快速向硬膜外腔注入鎮(zhèn)痛藥物。Cole和Hughey[30]將造影劑通過不同速度注入豬硬膜外腔，發(fā)現(xiàn)高速組造影劑擴散更遠，證實了脈沖泵注時更高的輸注速度使得藥物在硬膜外腔擴散范圍更加廣泛且均勻。Holgado等[31]的隊列研究比較了PIEB組和CEI組分娩情況，結(jié)果提示行PIEB分娩鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)率。因此，PIEB已逐漸取代CEI廣泛應(yīng)用于臨床。近年來PIEB分娩鎮(zhèn)痛已成為研究熱點，目前研究主要集中于PIEB和CEI鎮(zhèn)痛優(yōu)劣性比較以及PIEB最佳參數(shù)探索，不同研究間存在差異。Zhou等[32]進行了0.08%羅哌卡因復(fù)合0.3 μg/ml舒芬太尼在脈沖劑量為10 ml時的脈沖時間探究，發(fā)現(xiàn)在該條件下最佳間隔時間為42 min。Zakus等[14]探究0.062 5%布比卡因復(fù)合2 μg/ml芬太尼在脈沖時間為40 min時最佳脈沖劑量約為11 ml。但PIEB鎮(zhèn)痛效果影響因素較多，如脈沖時間、脈沖容量、脈沖輸注速度等，不同參數(shù)設(shè)置的鎮(zhèn)痛效果不同，也可能造成不同的不良影響。脈沖劑量減小，需要縮短脈沖時間才能獲得同等的鎮(zhèn)痛效果，但脈沖時間縮短，可能造成局部麻醉藥蓄積，從而引起運動阻滯等不良影響。脈沖劑量過大又可能造成局部麻醉藥用量過大的風(fēng)險。因此,目前關(guān)于PIEB的最佳設(shè)置參數(shù)方案仍未確定，有待進一步研究確定。

2.4智能化閉環(huán)反饋給藥系統(tǒng) Sng等[33]發(fā)明的硬膜外集成計算機自控給藥系統(tǒng)能根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛需求智能化的自動調(diào)節(jié)給藥量，在顯著緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的基礎(chǔ)上最大限度地減少局部麻醉藥的用量，提高產(chǎn)婦滿意度。白云波等[34]研發(fā)的智能自控分娩鎮(zhèn)痛泵可以自動調(diào)節(jié)背景劑量，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低爆發(fā)痛發(fā)生率，提高患者滿意度，可能成為未來分娩鎮(zhèn)痛的新方式。新的給藥模式旨在提供更好的鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥物使用量、提高患者滿意度，目前相關(guān)研究較少，其優(yōu)劣性還需未來更多研究證實。

2.5椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛藥物多選擇單一局部麻醉藥或局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物。常用局部麻醉藥包括布比卡因和羅哌卡因。Chethanananda等[35]比較了0.062 5%布比卡因與0.1%羅哌卡因分別復(fù)合2 μg/ml芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明兩種藥物配方在視覺模擬疼痛評分、最高感覺阻滯平面、產(chǎn)婦滿意度、分娩方式、局部麻醉藥總劑量以及運動阻滯方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究表明，羅哌卡因較布比卡因起效更快，對產(chǎn)婦生命體征影響更小，運動阻滯發(fā)生率更低[36]。目前常用的阿片類藥物包括芬太尼或舒芬太尼。局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物可以增強鎮(zhèn)痛效果，并且減少局部麻醉藥劑量，減少運動阻滯程度。但有研究表明，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物可導(dǎo)致與劑量相關(guān)的皮膚瘙癢[37]。除局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物外，有研究提出局部麻醉藥聯(lián)合右美托咪定、新斯的明和可樂定可以減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，增強鎮(zhèn)痛效果[38]。因此，在保證有效鎮(zhèn)痛的前提下盡量降低局部麻醉藥濃度和用量，才能有效減少甚至避免運動阻滯、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)，保證母嬰安全。阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)也需要更加關(guān)注。目前分娩鎮(zhèn)痛指南推薦藥物為布比卡因、羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物，臨床應(yīng)用廣泛，效果確切。硬膜外添加其他佐劑行分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)研究較少，其作用和并發(fā)癥需要進一步研究驗證。

3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響

在追求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛效果時，其相關(guān)安全性以及對母嬰的影響也被關(guān)注。分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱、產(chǎn)后哺乳、產(chǎn)后抑郁、剖宮產(chǎn)后陰道分娩等問題成為未來研究熱點。

3.1母體發(fā)熱 目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱機制不明，多為非感染性發(fā)熱。目前多認為局部麻醉藥可能通過促進內(nèi)源性致熱原釋放引起母體發(fā)熱。也有研究回歸分析結(jié)果提示，胎膜早破、陰道檢查次數(shù)、產(chǎn)程長、胎膜早破是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛孕婦產(chǎn)時發(fā)熱的危險因素[15]。椎管內(nèi)注入地塞米松可以減少炎癥介質(zhì)的釋放，預(yù)防母體發(fā)熱[39]。分娩過程嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦體溫，積極處理，可減少發(fā)熱對母嬰的不良影響。分娩鎮(zhèn)痛母體發(fā)熱多為自限性，其產(chǎn)生原因以及母體發(fā)熱對母嬰影響是未來研究熱點。

3.2產(chǎn)后抑郁 產(chǎn)后抑郁原因眾多，目前認為產(chǎn)時疼痛可能是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要原因，一項Meta分析結(jié)果顯示分娩鎮(zhèn)痛并沒有降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[40]。但有研究表明，有效的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)后2年產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[41]。不同研究中關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)后抑郁是否具有相關(guān)性，分娩鎮(zhèn)痛是否能減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生存在爭議。因此，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的影響還需進一步研究證實。

3.3剖宮產(chǎn)后陰道分娩 既往認為瘢痕子宮分娩只能選擇剖宮產(chǎn)，但近年來剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)相關(guān)研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(CSA、CEA)可為瘢痕子宮產(chǎn)婦提供有效鎮(zhèn)痛，有效提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩率，且可以在緊急剖宮產(chǎn)時提供良好麻醉[13，42]。因此，有效鎮(zhèn)痛可以提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。但應(yīng)嚴密監(jiān)護產(chǎn)程并謹慎評估胎兒情況，并應(yīng)隨時做好緊急剖宮產(chǎn)以及產(chǎn)后出血的救治準備。

4 小 結(jié)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛的金標準，可以明顯緩解產(chǎn)婦疼痛，提高母體和新生兒的安全性。不同椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)和模式的鎮(zhèn)痛效果及對母嬰影響各不相同。CSEA和DPEA起效快、鎮(zhèn)痛效果更佳，對母嬰無明顯不良影響，鎮(zhèn)痛效果較單純DPEA更佳。PIEB技術(shù)因其高速的注射速度而產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，同時也減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量。使用CSEA或DPEA技術(shù)，采用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合，應(yīng)用PIEB聯(lián)合PCEA給藥方式可以提供良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。但目前CSEA和DPEA技術(shù)以及PIEB最佳參數(shù)相關(guān)研究仍較少，需要進一步的研究探索，以為分娩鎮(zhèn)痛提供安全、有效、并發(fā)癥少的最佳方案。同時分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)熱點問題(如母體發(fā)熱、產(chǎn)后抑郁、剖宮產(chǎn)后陰道分娩等)也需要進一步研究探索。