張 裕，劉福全

門靜脈高壓(portal hypertension，PH)是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群，是肝硬化的主要并發(fā)癥，可引起包括腹水、食管胃靜脈曲張、肝性腦病和肝腎綜合征等并發(fā)癥。介入治療是治療門靜脈高壓的重要組成部分，其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是介入治療的核心技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，已使大量的門靜脈高壓患者受益[1-4]。盡管TIPS臨床應(yīng)用已經(jīng)有30年左右的歷史，但TIPS技術(shù)因其操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是在缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，在施行過程中出現(xiàn)問題時(shí)有發(fā)生?？砂l(fā)生患者原有的門靜脈高壓癥狀無改善或加重、原始分流道無功能、功能不全、分流道狹窄，更有甚者，發(fā)生心功能和肝功能衰竭、腹腔內(nèi)出血，術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)死亡等。這些問題的出現(xiàn)與許多因素有關(guān)，包括術(shù)前準(zhǔn)備和評估不足、術(shù)中技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)、術(shù)后隨訪管理不及時(shí)等。本文就TIPS術(shù)中穿刺技術(shù)精準(zhǔn)性和建立合理的分流道的重要性進(jìn)行了闡述。

1 術(shù)中精準(zhǔn)技術(shù)

1.1 肝靜脈或下腔靜脈穿刺點(diǎn)的定位 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的肝靜脈完全被肝實(shí)質(zhì)包裹的位置、下腔靜脈肝段的位置和右心房至肝段下腔靜脈上緣的距離，初步選擇穿刺點(diǎn)。術(shù)中進(jìn)行肝靜脈和下腔靜脈造影，證實(shí)與術(shù)前預(yù)估是否吻合。如果肝靜脈完全被肝組織包饒，一般以肝靜脈入下腔靜脈口作為安全點(diǎn)，體現(xiàn)在相對應(yīng)的骨性標(biāo)記上稍偏下穿刺下腔靜脈。如果選擇肝右靜脈為穿刺點(diǎn)，一般進(jìn)入肝靜脈內(nèi)。根據(jù)建立分流道的合理角度，確定進(jìn)入深度。如果選擇肝中靜脈或肝左靜脈為穿刺點(diǎn)，一般在開口部位[5-7]。

1.2 門靜脈體表正側(cè)位定位 體表正側(cè)位固定定位標(biāo)記門靜脈的常用定位方法包括經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈間接門靜脈正側(cè)位造影。除腎功能異常外，應(yīng)用足夠量的造影劑，一般5 ml/s，總量為25 ml，以在正側(cè)位能看清楚門靜脈的最小造影劑量為原則[7,8]。肝動脈插管定位：將導(dǎo)絲或?qū)Ч芰糁迷诎懈蝺?nèi)門靜脈最近的動脈內(nèi)，作為穿刺門靜脈的標(biāo)記。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，了解肝血管局部解剖，注意血管的走行變異。在穿刺過程中膽道顯影可作為門靜脈體表的標(biāo)記。其他標(biāo)記，如椎體、椎間隙等，也可采用。無論是那種體表定位方法，準(zhǔn)確是核心，而且要排除呼吸移位的影響[9,10]。

1.3 穿刺的方法和目標(biāo) 傳統(tǒng)的“固定式”穿刺方法：將金屬導(dǎo)向管插入肝右靜脈內(nèi)，達(dá)到一定深度后固定。穿刺預(yù)定的肝內(nèi)門靜脈，稱為“固定式”穿刺法，其優(yōu)點(diǎn)在于無論肝臟硬度如何，都易于穿刺，肝外穿刺機(jī)會少，安全性高，但其不足在于要進(jìn)入肝靜脈一定的深度，主要與門靜脈右支建立分流通道，分流角度大，建立合理的分流通道的機(jī)會下降，分流道狹窄的機(jī)率增加。另外，可以在肝中或肝左靜脈開口部位固定穿刺，其優(yōu)點(diǎn)在于可以在門靜脈不同部位建立分流通道，大部分患者分流角度也比較合理，其不足在于有時(shí)金屬導(dǎo)向管不容易固定，穿刺位置也比較高，注意穿刺到心包和裸露部位，引起心包和腹腔出血[7,10,11]。非“固定式”穿刺方法主要用于直接穿刺下腔靜脈，金屬導(dǎo)向管難于固定在下腔靜脈壁或固定不穩(wěn)定，主要以穿刺針作為支撐，反復(fù)穿刺同一點(diǎn)，力量要適當(dāng)，稱為“啄木鳥式”。另一種穿刺方法稱為“錐刺式”，主要在無法固定金屬導(dǎo)向管時(shí)使用，尤其在下腔靜脈壁厚和肝組織硬化比較嚴(yán)重的患者，以反復(fù)旋轉(zhuǎn)前進(jìn)穿刺針的方法進(jìn)行穿刺，往往能夠成功。非“固定式”穿刺方法的優(yōu)點(diǎn)在于選擇穿刺點(diǎn)的范圍相對較大，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)檢查所見可以選擇門靜脈左支、右支、分叉，甚至門靜脈主干，更容易建立合理的分流通道，其不足在于對于初學(xué)者或不熟練的醫(yī)生，掌握該技術(shù)可能有一定的難度。另外，盡管穿刺點(diǎn)選擇范圍較大，但在一般情況下，選擇高位穿刺，特別注意避免心包和肝外穿刺引起心包和腹腔大出血[7]。

1.4 預(yù)定穿刺目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 為了實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目標(biāo)，有時(shí)需要彎曲金屬導(dǎo)向管和穿刺針，稱之為“雙彎”技術(shù)。無論何種TIPS穿刺套裝都不可能完全適合每個(gè)患者。要實(shí)現(xiàn)預(yù)定的方案，有時(shí)對導(dǎo)向管和穿刺針進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹澢苄?，以適應(yīng)肝臟血管和肝組織的空間結(jié)構(gòu)。注意空心導(dǎo)向管的折損將無法繼續(xù)應(yīng)用，穿刺針反復(fù)彎曲會疲勞，其支撐力會下降。因此，遇到技術(shù)難度較大的患者，要多備幾套穿刺器械。

1.5 單孔穿刺技術(shù) 根據(jù)近遠(yuǎn)預(yù)定的穿刺點(diǎn)，如果原金屬導(dǎo)向管的角度不合適，先適當(dāng)彎曲導(dǎo)向管，使其角度變小或變大，然后進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，穿刺針方向有可能偏離原穿刺靶點(diǎn)。為了安全調(diào)整穿刺針方向，將穿刺套裝外鞘經(jīng)原穿刺通道置入肝實(shí)質(zhì)的近端，固定不動，再彎曲調(diào)整穿刺針方向穿刺預(yù)定的門靜脈，直至穿中目標(biāo)血管。在整個(gè)穿刺過程中始終在原始穿刺孔道內(nèi)進(jìn)行，稱之為“單孔”穿刺。

1.6 聯(lián)合技術(shù) 聯(lián)合技術(shù)的目的是提高TIPS的成功率和療效。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈或穿刺脾靜脈進(jìn)行的TIPS[12,13]。但要特別注意的是盡量少用這種聯(lián)合技術(shù)，多一項(xiàng)技術(shù)就會增加整體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。一般用于單純TIPS有難度的患者和急性門靜脈血栓時(shí)，還需要進(jìn)行碎栓、取栓和溶栓。當(dāng)效果不理想、無效或遇緊急情況時(shí)，如腹腔或消化道出血等，進(jìn)行聯(lián)合TIPS術(shù)，或門靜脈高壓導(dǎo)致的急性消化道出血需要急診止血時(shí)，在栓塞曲張靜脈后，留置導(dǎo)管在門靜脈內(nèi)，然后進(jìn)行TIPS術(shù)。但要特別注意的是，盡量少用聯(lián)合技術(shù)，可能會增加整體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。評估臨床療效和預(yù)后的重要指標(biāo)包括TIPS平行分流道、分流道限流、TIPS術(shù)中各種壓力測定、血栓局部處理、曲張靜脈栓塞和獲取預(yù)分流道肝組織以進(jìn)行病理學(xué)檢查等。

2 術(shù)中安全性

2.1 穿刺下腔靜脈或肝靜脈前的安全準(zhǔn)備 在局部麻醉和頸內(nèi)靜脈穿刺過程中可以引起突然的血壓下降和意識障礙，可能與對麻醉藥過敏、局部壓迫過緊，引起頸動脈竇反應(yīng)或穿刺過程中刺激頸動脈竇、過度緊張等因素有關(guān)。盡管是一過性的，但處理不當(dāng)，可能會引起嚴(yán)重的后果。在經(jīng)頸靜脈插入器械過程中，一定在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下完成。導(dǎo)絲、導(dǎo)管或穿刺器械經(jīng)過右心房時(shí)，操作不當(dāng)可能刺激心臟引起心率失常[14]。金屬導(dǎo)向管進(jìn)行近穿刺點(diǎn)定位過程中也可能在距離右心房很近的下腔靜脈內(nèi)反復(fù)滑動，穿破心包。因此，無特殊情況不要把金屬導(dǎo)向管突出外鞘。

2.2 近遠(yuǎn)穿刺點(diǎn)穿刺過程的安全問題 近穿刺點(diǎn)必須是肝組織包繞下腔靜脈或肝靜脈的部位。遠(yuǎn)穿刺點(diǎn)是在預(yù)定門靜脈的后壁(不穿透門靜脈)。在進(jìn)針過程中，進(jìn)行漸進(jìn)性穿刺，接近預(yù)定的門靜脈后壁時(shí)，注射少量造影劑證實(shí)是否穿中門靜脈或其他部位。根據(jù)造影劑的形狀和流動情況，判斷穿刺的部位。如造影劑在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)是分散狀，不流動，緩慢吸收；在Glisson系統(tǒng)內(nèi)，造影劑呈長條狀、邊緣整齊、均勻、不流動，甚至有Glisson系統(tǒng)形狀出現(xiàn)；穿至肝被膜下則表現(xiàn)為造影劑在肝臟邊緣分布廣泛，在固定的范圍內(nèi)，隨呼吸移動；穿至腹腔或肝裂內(nèi)表現(xiàn)為造影劑在腹腔內(nèi)分散，沒有固定的形狀，短暫停留或分散消失。其他還有膽道、肝動脈、肝外門靜脈等，這些結(jié)構(gòu)都有特殊的表現(xiàn)，都應(yīng)該充分認(rèn)清。除穿中肝實(shí)質(zhì)和Glisson系統(tǒng)內(nèi)，都應(yīng)立即進(jìn)行處理，對穿刺通道嚴(yán)格栓塞，如使用明膠海綿和/或彈簧圈或其他栓塞物質(zhì)。在穿刺過程中，盡量保持 “單孔”穿刺。

2.3 門靜脈穿刺成功后的安全性問題 在穿刺門靜脈成功后，將金屬導(dǎo)向管和外鞘置入門靜脈內(nèi)是整體手術(shù)操作的重要一環(huán)。外鞘在門靜脈內(nèi)便于交換器械。如果不能直接置入，先用球囊(一般直徑5 mm)擴(kuò)張近端穿刺點(diǎn)和肝實(shí)質(zhì)，再將套裝置入門靜脈。按程序進(jìn)行造影、測壓、栓塞等，再將外鞘回撤至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，手推加壓注射造影證實(shí)無造影劑外溢。必要時(shí)，進(jìn)行肝組織活檢。然后，繼續(xù)回撤外鞘至近端穿刺點(diǎn)邊緣，注射造影劑。如果無造影劑外溢，直接應(yīng)用適當(dāng)?shù)那蚰胰虜U(kuò)張預(yù)分流通道，將外鞘順著球囊置入門靜脈內(nèi)，常規(guī)植入支架。如果有造影劑外溢，應(yīng)立即植入已經(jīng)準(zhǔn)備好的覆膜支架，然后用適當(dāng)?shù)那蚰液髷U(kuò)張支架，再完成后續(xù)程序。在有些患者，盡管很少，由于穿刺角度的問題，不要將外鞘強(qiáng)行進(jìn)入門靜脈，以避免門靜脈被撕裂，發(fā)生腹腔大出血。

2.4 術(shù)中抗凝問題 抗凝是術(shù)中安全的重要組成部分?？鼓穷A(yù)防在術(shù)中操作過程中血管或器械血栓形成，但也要預(yù)防出血并發(fā)癥的加重。當(dāng)無出血時(shí)，常規(guī)抗凝或減量(凝血功能差)，有出血時(shí)，則不抗凝。一般術(shù)后24小時(shí)無出血，則繼續(xù)常規(guī)抗凝[15]。

3 術(shù)中緊急情況的發(fā)生與處理

在TIPS術(shù)中，緊急情況主要是出血。文獻(xiàn)報(bào)道初學(xué)術(shù)者腹腔內(nèi)出血發(fā)生率為20%～30%, 熟練者為1%～2%。致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～4.3%[5,16]。盡管大部分出血經(jīng)過保守治療能夠止血，但是一部分患者需要介入手段或外科手術(shù)止血。出血的緊急情況主要包括心包、腹腔、胸腔、動脈、膽道、消化道大出血等，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大出血并不困難，關(guān)鍵要準(zhǔn)確判斷出血的部位、出血量、采取的搶救速度和措施。對于少量心包出血(透視下心臟邊緣局限性陰影)、生命體征平穩(wěn)，停止手術(shù)后或TIPS已經(jīng)完成，則停止抗凝，密切觀察；對于出血量增加，生命體征不穩(wěn)定的患者，立即進(jìn)行搶救，心肺復(fù)蘇、維持生命體征和進(jìn)行心包穿刺引流等，根據(jù)患者情況，決定是否對分流道進(jìn)行處理；對于肝外門靜脈主干、門靜脈分支、肝靜脈和下腔靜脈大出血，應(yīng)立即植入覆膜支架(最好是全覆膜支架)或先用球囊封堵出血部位，再迅速植入支架[14]；對于胸腔大出血,立即進(jìn)行胸腔引流，根據(jù)出血原因，進(jìn)行穿刺道的封堵或消融或行血管栓塞術(shù)；對于肝動脈出血和膽道出血，行血管栓塞術(shù)；對于經(jīng)皮脾靜脈穿刺脾破裂大出血，行穿刺通道封堵或消融術(shù)，根據(jù)情況聯(lián)合脾動脈血管栓塞術(shù)；對于海綿樣變性血管破裂出血，栓塞出血血管；對于消化道大出血，在搶救的同時(shí)，盡快行分流術(shù)或鏡下止血。

4 建立合理的分流通道

建立通暢的分流道和降低門靜脈壓力是TIPS術(shù)成功的標(biāo)志，但分流道是否合理，直接影響患者的臨床短期和長期療效，也影響患者的生活質(zhì)量[9]。分流道的質(zhì)量涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等諸多因素，術(shù)中是重要的一環(huán)。

4.1 基本概念 廣義的分流道是支架近段血管、支架和支架遠(yuǎn)段血管組成的血流通道。狹義的分流道是支架血流通道。

4.2 合理分流道的基本標(biāo)準(zhǔn) 目前，對于合理分流道還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。就目的而言，在安全情況下，考量的核心要素就是分流道的長期通暢和適當(dāng)降低門靜脈壓力。在我們進(jìn)行的大量TIPS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們總結(jié)了以下10條合理分流道應(yīng)具備的條件：1)能夠測量的最小支架分流的直徑，如一枚支架的直徑或兩枚重疊支架外大和內(nèi)小的直徑；2)選擇肝段下腔靜脈穿刺點(diǎn)者，既要安全，又要比較寬的部位，支架突入下腔靜脈10 mm左右，呈游離狀態(tài)，應(yīng)該長期不影響下腔靜脈的血流；選擇肝靜脈穿刺點(diǎn)者，應(yīng)該預(yù)估能夠建立角度最合適的分流部位。支架一般伸入下腔靜脈內(nèi)，呈游離狀態(tài)。如果支架放在肝靜脈內(nèi)，要預(yù)估支架自然完全塑型后，支架的長軸與肝靜脈長軸(支架所在的部位)平行，而且肝靜脈直徑大于支架直徑，這樣不易產(chǎn)生狹窄或閉塞；3)結(jié)合近端穿刺點(diǎn)，選擇合適的遠(yuǎn)端門靜脈穿刺點(diǎn)。支架伸入門靜脈內(nèi)，一般覆膜部分為5～10 mm左右，裸支架部分為15～20 mm左右。植入的支架長期不嚴(yán)重影響非植入支架或裸支架的血管血流，最理想的狀態(tài)是在門靜脈內(nèi)的支架長軸與所在的門靜脈呈平行狀態(tài)或游離在血管內(nèi)，至少是覆膜部分呈這種狀態(tài)。當(dāng)然，必須與當(dāng)時(shí)的門靜脈情況緊密結(jié)合。如果無法實(shí)現(xiàn)這種狀態(tài)時(shí)，要適當(dāng)調(diào)整伸入門靜脈端的支架的長短，避免支架在自身的塑形過程中與血管成角過大或血管壁堵住支架端口，成為所謂的“蓋帽”，增加狹窄的機(jī)會或給分流道再次處理時(shí)帶來困難；4)在肝臟淤血增大或年齡輕的患者，分流后肝臟體積會有明顯的變化。支架會有塑形的變化，這種變化必須要預(yù)估在建立的支架的分流通道內(nèi)，合理的狀態(tài)是根據(jù)肝臟變小、變大的變化，支架都會適應(yīng)這種變化，盡量不影響血液回流；5)覆膜支架覆蓋下腔靜脈、肝靜脈、肝實(shí)質(zhì)和門靜脈穿刺口[10]；6)廣義分流道血流通暢、整體角度合理；7)分流前后即時(shí)門靜脈直接壓力下降20%以上，24小時(shí)后下降30%以上。一般PPG降至12 mmHg以下或分流前后PPG下降>25%。必須與臨床癥狀和體征緊密結(jié)合判斷[6]；8)個(gè)體化選擇支架分流直徑，如10 mm、8 mm、7 mm。特殊情況需要一個(gè)以上的分流道[17]；9)分流后靜脈曲張基本消失、肝臟門靜脈灌注減少；10)圍手術(shù)期內(nèi)和TIPS術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生與分流道直接相關(guān)的需要特殊處理的嚴(yán)重問題。

5 分流道異常與處理

在初學(xué)者或不熟練的術(shù)者，這種情況并不少見。主要表現(xiàn)為近遠(yuǎn)端支架突出過長或過短、直徑選擇不合理、支架移位、角度不合理、支架近遠(yuǎn)端端側(cè)緊貼血管壁、分流道過長、分流道無功能或分流道分流不通暢、支架與血栓之間的關(guān)系處理不當(dāng)、TIPS支架與其他支架的關(guān)系處理不合理等。帶來的后果就是無效、短期有效、長期效果不理想或引起嚴(yán)重的不良后果，如肝功能衰竭、心功能衰竭等[18]。由于植入支架時(shí)嚴(yán)重異常，支架全部在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)、支架的近端或遠(yuǎn)端在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒有血流通過或僅有少量血流通過，門靜脈壓力基本沒有變化，這樣的TIPS手術(shù)不但沒有意義，而且可能給后續(xù)的治療或建立分流通道帶來一定的難度。處理的方法就是在原支架內(nèi)再植入支架建立分流通道，一般預(yù)估植入后的最小分流直徑應(yīng)該>6 mm。如果不能實(shí)現(xiàn)，則重新建立有意義的分流通道。對門靜脈血栓的患者，在植入支架后，分流道完全沒有血流，對這類患者必須進(jìn)行局部處理，包括碎栓、取栓、拉栓、溶栓等，直至達(dá)到合理的分流道標(biāo)準(zhǔn)[18]。對于各種原因?qū)е碌闹Ъ苤踩氘惓?，如支架近端卡在肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈壁上或支架兩端發(fā)生“蓋帽”現(xiàn)象，只有部分血流通過。處理的方法是，對有問題的支架端，再植入支架。在植入支架后，影響分流道的原因處理不徹底，結(jié)果導(dǎo)致分流道僅能發(fā)揮部分功能，如影響血流的血栓，應(yīng)該進(jìn)行局部處理，直至達(dá)到合理的分流道標(biāo)準(zhǔn)。對臨床分析不透徹和不準(zhǔn)確，產(chǎn)生分流不足的患者，如動脈門靜脈瘺、門靜脈壓力非常高等，有時(shí)需要建立兩個(gè)分流通道。對于分流量過大的患者，如存在肝功能很差、心功能異常等，有時(shí)需要術(shù)中直接限流，以避免引起肝功能和心功能衰竭[4]。